急性缺血性脑卒中的诊治.ppt.ppt

急性缺血性脑卒中的诊治急性缺血性脑卒中的诊治急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%80%其急性期的时间划分尚不统一临床一般指发病后2 周内为急性期，2-6月为恢复期，6月后为后遗症期病理分期超早期（缺血1-6小时）：病变不明显急性期（缺血624小时）：苍白，轻度肿胀，各细胞呈明显缺血改变坏死期（缺血12日）：细胞脱失，坏变，明显水肿软化期（3日-3周）：液化恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成主要影响因素：缺血速度、耐受性I 院前处理院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体无力麻木；一侧面部麻木口角歪斜；语言障碍；眼视物改变、凝视；眩晕伴呕吐；头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。应避免：非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（就近有条件的医院（级推荐）。级推荐）。一、诊断1病史采集和体格检查：2诊断和评估步骤：二、处理急诊室诊断及处理诊断和评估步骤诊断和评估步骤是否适合是否适合溶栓治疗？溶栓治疗？是缺血性还是是缺血性还是出血性脑卒中？出血性脑卒中？是否为是否为脑卒中？脑卒中？排除非脑血管病排除非脑血管病如脑外伤、中毒、如脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑卒中、高血压脑病、血糖异常、病、血糖异常、脑炎及脏器功能脑炎及脏器功能严重障碍等引起严重障碍等引起的脑部病变。的脑部病变。排除出血性排除出血性脑卒中脑卒中发病时间是发病时间是否在否在4.5或或6h内，有无内，有无溶栓适应证溶栓适应证二、处理需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。推荐意见：快速诊断，尽可能在到达急诊室后推荐意见：快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑内完成脑CT等评估并做出治疗决定（等评估并做出治疗决定（级推荐）。级推荐）。卒中单元或神经内科病房卒中单元或神经内科病房推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（入卒中单元（级推荐，级推荐，A 级证据）或神经内科病房级证据）或神经内科病房（级推荐）接受治疗。级推荐）接受治疗。急性期诊断与治疗一、评估和诊断二、一般处理三、特异性治疗四、急性期并发症的处理一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。（一）病史和体征1病史采集：询问症状出现的时间最为重要。2评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检3可用脑卒中量表评估病情严重程度。NIHSS（NIH Stroke Scale）美国国立卫生院脑卒中量表0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以上为重度中风，分数越高表示病况越严重。比Glasgw Coma Scale 简洁、可信度高、准确性高，且具有共通性及低敏感度。1脑病变检查：CT,MRI(DWI)2血管病变检查：颈动脉超声，TCD,CTA,MRA,DSACT:疑似脑卒中患者首选，急性脑出血首选MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选DWI:在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查DSA:当前血管病变检查的金标准CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的信息TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变（狭窄，斑块）所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时APTT）；氧饱和度；胸部X 线检查局灶性局灶性神经功神经功能缺损，能缺损，少数全少数全面面排除出排除出血血有责任有责任病灶病灶症状和症状和体征持体征持续数小续数小时以上时以上急性缺血急性缺血性脑卒中性脑卒中急性起急性起病病诊断诊断对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型常用分型常用分型TOAST分型法分型法大动脉粥样硬化型(LAA)（最新：动脉粥样硬化性血栓形成）心源性栓塞型(CE)小动脉闭塞型(SAA)其他明确病因型(SOE)不明原因型(SUE)OCSP英国牛津郡社区脑卒中规划英国牛津郡社区脑卒中规划(oxfordshire community stroke project，OCSP 完全前循环梗死（TACI）部分前循环梗死（PACI）后循环梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）分水岭梗死大脑中动脉梗死丘脑出血在在临临床床上上最最实实用用的的是是急急性性期期确确定定梗梗塞塞部部位位及及大大小小的的分分型型，然然而而在在早早期期，尤尤其其是是在在36小小时时的的复复流流时时间间窗窗内内，常常规规CT和和MRI不不易易显显示示梗梗塞塞灶灶及及确定范围。确定范围。按按解解剖剖部部位位分分为为大大脑脑梗梗塞塞、小小脑脑梗梗塞塞及及脑脑干干梗梗塞塞，其其中中大大脑脑梗塞有可分为：梗塞有可分为：1.大梗塞：超过一个脑叶，大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞：小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞：腔隙梗塞：2cm以下。以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。隙梗塞。各型脑梗死的治疗1.大大梗梗塞塞（OSCP的的TACI）：抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，在在时时间间窗窗（36小小时时）内内符符合合条条件件者者可可紧紧急急溶溶栓栓（本型易出血）。（本型易出血）。2.中中梗梗塞塞（PACI、较较重重的的POCI）：时时间间窗窗内内的的溶溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小小梗梗塞塞（较较局局限限的的PACI、较较轻轻的的POCI）：缓缓和和的改善脑血循环。的改善脑血循环。4.腔腔隙隙性性梗梗塞塞：改改善善脑脑血血循循环环，控控制制危危险险因因素素（尤其是高血压）。（尤其是高血压）。5.多多发发性性梗梗塞塞：按按轻轻重重情情况况，分分别别采采用用小小或或中中梗梗塞的治疗方案。塞的治疗方案。分水岭梗死：病因治疗,1.全身性疾病：如休克、血液病等导致脑低灌注；2.局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂。心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。诊断步骤诊断步骤病因分型？病因分型？是否为是否为脑卒中？脑卒中？是否为缺血是否为缺血性脑卒中性脑卒中？脑卒中脑卒中严重程度严重程度能否进行能否进行溶栓治疗溶栓治疗推荐意见：推荐意见：1、完成上述必须检查（、完成上述必须检查（级推荐）。级推荐）。2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查（级推荐）。级推荐）。3、用神经功能缺损量表评估病情程度（、用神经功能缺损量表评估病情程度（级推级推荐）。荐）。4、应进行血管病变检查（、应进行血管病变检查（级推荐），级推荐），6h内可内可不查不查5、根据上述规范的诊断流程进行诊断（、根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推级推荐）。荐）。二二、一般处理吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持一般处理一般处理合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障碍者（3或4度呼困）应给予气道支持及辅助呼吸。避免或慎用增加心脏负担的药物。38退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素血糖超过11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗；血糖低于2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养 推荐意见：（推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张、舒张压压1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，妊娠。I不合作。静脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h 内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。动脉溶栓发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B 级证据）。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C 级证据）。抗血小板聚集48小时内启用；溶栓治疗者24h后开始使用单独用药，当合并不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格雷。首选阿司匹林：急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg（150300 mg/d），疗程一般要2周，2周后按照二级预防（50150 mg/d，常用100 mg/d）进行抗栓治疗。危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大：预防剂量75 mg/d抗凝推荐意见：大多数急性缺血性脑卒中患者不需早期抗凝少数需要者需慎重选择抗凝治疗特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B 级证据）。低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识中建议 1.临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。2.低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。3.所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。4.对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。5.如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。常用药有肝素，低分子肝素，口服药有华法林抗凝治疗最好监测INR值，应控制在2.03.0之间(正常0.9-1.1）。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法林，只能选用阿司匹林（200mg）等治疗。低分子肝素钙虽然使用后出血副作用几率低，但仍应该定期复查凝血功能及血小板情况降纤：降纤：大量的研究都证实纤维蛋白原是卒中和心肌梗死的危险因素 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗降纤酶（巴曲酶、纤溶酶等）用药前血纤维蛋白原浓度不得低于1g/L。增加颅内外出血事件的风险，出血事件的发生与FIB水平相关。扩容推荐意见：（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据）（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（级推荐，C级证据）。推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（级推荐，B 级证据）（二）神经保护神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，B级证据）。常用药：依达拉奉，胞二磷胆碱（三）其他疗法丁苯酞 尤瑞克林等近年应用的药物中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。四、急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高推荐意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素（级推荐）（2）可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（级推荐，B级证据）（3）对于发病48h内，60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，A级证据）（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（级推荐，C级证据）甘露醇在脑梗死急性期治疗有效甘露醇常规20%溶液125/250ml静滴，6-8小时一次大面积脑梗，水肿明显，有占位效应的应用心、肾功能不全者慎用（可与甘油果糖，呋塞米联合使用），注意电解质紊乱脑梗塞2-5天为水肿高峰期（二）出血转化推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。（2）可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。在病情趋于平稳的情况下又突然加重，应及时行头颅CT检查确诊 脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。（三）癫痫 给药推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。（2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。（3）脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（级推荐）（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（级推荐）。常用药丙戊酸钠大发作和局限性发作卡马西平单纯性及复杂性局限发作乙琥胺防止小发作（失神发作）地西泮（安定）癫痫持续状态首选（四）吞咽困难（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（级推荐，B级证据）。（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（级推荐，C级证据）。（五）肺炎推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（级推荐，C 级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐，B 级证据）。感染应早期预防，但不预防性给抗生素适当体位，经常翻身扣背，防止误吸以预防肺炎尽量避免留置尿管，必要时可间歇性导尿（六）排尿障碍与尿路感染推荐意见：（1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（级推荐，B 级证据）。（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4 小时1次（级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（级推荐，D 级证据）。（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐）。（七）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（PE）推荐意见：（1）鼓励患者患肢尽早活动、抬高下肢；尽量避免T肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（级推荐）。（2）对高风险者可预防用药肝素或阿司匹林（级推荐，A级证据）。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，（级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（级推荐，D 级证据）。高龄，严重瘫痪，房颤为危险因素预防DVT、PE首选低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日下肢突然肿胀者怀疑DVT体征：患肢肿胀压痛Homans征浅静脉曲张彩色多普勒超声检查为诊断DVT的首选方法 DVT脱落致肺栓塞死亡的可能性大对于急性下肢DVT为防止血栓脱落引起肺梗塞，卧床时间为12周 早期诊断早期治疗早期康复早期预防再发