高血压急症治疗进展.pptx

2024/4/19 周五谢良地1 高血压急症高血压急症 Hypertensive emergencyHypertensive emergency高高 血血 压压 病病 例例 血血 压压 严严 重重 升升 高高，DBPDBP120-130mmHg,120-130mmHg,伴伴有有急急性性进进行行性性靶靶器器官官病病变变 常常危危及及生生命命,需需迅迅速速降降低低其其血血压压。病病人人需需在在ICUICU病病房监护房监护2024/4/19 周五谢良地2 高血压紧迫状态高血压紧迫状态/次急症次急症 （Hypertensive urgency）指血压指血压230/130mmHg，尚尚无急性靶器官损伤无急性靶器官损伤。应在。应在24小时内降低其血压，可在小时内降低其血压，可在门诊进行。门诊进行。2024/4/19 周五谢良地3高血压急症高血压急症 神经系统病变神经系统病变 高血压脑病高血压脑病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 高血压颅内出血高血压颅内出血 心血管病变心血管病变 急性左心衰竭急性左心衰竭/肺水肿肺水肿 急性主动脉夹层动脉瘤急性主动脉夹层动脉瘤 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗死伴有严重高血压急性心肌梗死伴有严重高血压 其他病变其他病变 子痫子痫 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭伴有严重高血压急性肾衰竭伴有严重高血压 2024/4/19 周五谢良地4临床评估临床评估首首先先询询问问病病史史、体体检检，着着重重眼眼底底、中中枢枢神经和心血管系统的靶器官损伤神经和心血管系统的靶器官损伤。然后然后查心电图，查心电图，化化验验：血血细细胞胞计计数数，血血电电解解质质、尿尿素素和和肌酐，尿和线胸片肌酐，尿和线胸片/Pro-BNP,TNI。疑疑及及高高血血压压神神经经急急症症或或主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤，须须做做头头部部CT 扫扫描描或或按按做做经经胸胸/经经食食管超声心动图管超声心动图。2024/4/19 周五谢良地5高血压急症和高血压紧迫状态高血压急症和高血压紧迫状态(次急症次急症)常用药物常用药物(静脉滴注)1.1.硝普钠硝普钠 0.3-10 ug/kg/分（iv gtt），常用剂量3 ug/kg/分2.2.硝酸甘油硝酸甘油 5-100 ug/分（静脉滴注）禁用利血平禁用利血平2024/4/19 周五谢良地6最最 接接 近近 理理 想想 的的 抗抗 高高 血血 压压 急急 症症 的的 药药 物物 首首推推静静脉脉硝硝普普钠钠。不不单单是是因因为为它它降降低低血血压压十十分分有有效效，同同时时还还由由于于它它立立即即生生效效，作作用用又又很快消失。很快消失。0.3-10 ug/kg/分来也匆匆，去也匆匆。来也匆匆，去也匆匆。它最大的缺点是病人需它最大的缺点是病人需CCUCCU监护。监护。一一等等血血压压稳稳定定，在在应应逐逐渐渐减减少少剂剂量量、停停止止静静脉脉治治疗疗之之前前应应开开始始口口服服抗抗高高血血压压药药。对对高血压急症病例，应给予静脉治疗高血压急症病例，应给予静脉治疗；若无条件，应代以口服药。若无条件，应代以口服药。2024/4/19 周五谢良地7高血压急症和高血压紧迫状态高血压急症和高血压紧迫状态常用药物常用药物 3.3.合贝爽注射剂合贝爽注射剂 10-50 10-50 mg+GS 250-500 ml 1-2 Hr 滴完，45 mg/Hr 或5-15 ug/kg/min 4.压宁定压宁定 a阻断剂+5-HT兴奋 25-50 mg 静脉 5.5.酚妥拉明酚妥拉明 2-5mg静脉冲击注射,每5分钟一次至血压控制 禁用利血平禁用利血平2024/4/19 周五谢良地8 6.6.肼苯哒嗪肼苯哒嗪 0.1-0.5mg/分（静滴）或10-20mg静脉冲击注射 7.7.美多心安美多心安 5 mg iv5 mg iv 8.尼莫地平尼莫地平 50mg +500ml 静脉滴注静脉滴注 每小时每小时5 mg禁用利血平禁用利血平2024/4/19 周五谢良地9 高血压急症高血压急症 药物治疗的药物治疗的目标目标是开始时快速降压是开始时快速降压 继而逐渐降低。继而逐渐降低。高血压脑病高血压脑病 及及 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤是两种需要最紧急降压的指征。是两种需要最紧急降压的指征。2024/4/19 周五谢良地10降压至目标水平的时间降压至目标水平的时间取决于临床诊断，取决于临床诊断，数分钟至数小时不等数分钟至数小时不等。高血压的高血压的神经系统急症神经系统急症的的降压目标水平降压目标水平收缩压为收缩压为160-180mmHg160-180mmHg,舒张压为舒张压为100-110mmHg100-110mmHg。MAP MAP 降低不超过降低不超过2525。应在应在数小时内数小时内逐渐达到此水平。逐渐达到此水平。2024/4/19 周五谢良地11 高血压脑病高血压脑病最最常常见见的的症症状状是是严严重重头头痛痛、呕呕吐吐、视视力力障障碍碍，神神志志改改变变，血血压压严严重重增增高高，达达250/150mmHg250/150mmHg。眼底眼底常有出血、渗出和视乳头水肿常有出血、渗出和视乳头水肿颗粒状外观萎缩的皮质输尿管常见于常见于为急进型和恶性高血压病人。为急进型和恶性高血压病人。高血压脑病高血压脑病2024/4/19 周五谢良地13首选药物首选药物为为硝普钠硝普钠静脉滴注静脉滴注 须在须在1-31-3小时内将血压降至目标水平小时内将血压降至目标水平迅速降血压迅速降血压收缩压为收缩压为160-180mmHg160-180mmHg舒张压为舒张压为100-110mmHg100-110mmHg禁用利血平禁用利血平血压降至血压降至140-160/80-100140-160/80-100后后可选用可选用 ACEIACEI、阻滞剂、钙离子拮抗剂阻滞剂、钙离子拮抗剂脱水降颅压脱水降颅压制止抽搐制止抽搐病人须住入加强护理病房病人须住入加强护理病房 2024/4/19 周五谢良地15 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 病病人人须须住住入入ICU,首首选选药药物为静脉滴注物为静脉滴注尼莫地平尼莫地平要要求求在在6-12小小时时内内将将血血压压降降至至目目标标水水平平。尼尼莫莫通通50mg +500 ml静静脉脉滴滴注注，每小时每小时5 mg2024/4/19 周五谢良地16 高血压脑出血高血压脑出血 病病人人一一般般经经头头部部CTCT扫扫描描确确诊诊，无无论论何何种种治治疗，预后均险恶。疗，预后均险恶。2024/4/19 周五谢良地17 高血压脑出血高血压脑出血对何种治疗最佳至今仍在在争议中。对何种治疗最佳至今仍在在争议中。通通常常在在普普通通病病房房给给病病人人口口服服或或舌舌下下含服含服硝苯地平（硝苯地平（10mg10mg），有有些些权权威威学学者者建建议议静静脉脉滴滴注注硝硝普普钠钠，尤其是血压极高的病例。尤其是血压极高的病例。2024/4/19 周五谢良地18舌下含硝苯地平舌下含硝苯地平难以控制降压的速度难以控制降压的速度与幅度与幅度有报道一些严重的副有报道一些严重的副作用作用不主张采用舌下含服不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压硝苯地平治疗高血压急症急症 2024/4/19 周五谢良地19硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症的疗效观察的疗效观察王义春王义春 东北大学医院心内科东北大学医院心内科高血压杂志高血压杂志 2001；9（4）：）：300-30184例分例分3组组 NFP CTP NFP+CTP用量用量 20mg 25 mg 10+12.5mg有效率有效率 41.3%50.2 73.12024/4/19 周五谢良地20关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中编辑部评述编辑部评述63个临床报告：共个临床报告：共1252名病人名病人短效硝苯地平一次降压短效硝苯地平一次降压 14%HR 14%NE 28.6%高血压杂志高血压杂志 1999；7（3）：）：193-1942024/4/19 周五谢良地21高血压急症舌下含服硝苯地平高血压急症舌下含服硝苯地平致严重并发症致严重并发症7例例4年间舌下含服硝苯地平年间舌下含服硝苯地平115例例血压均在血压均在200 mmHg 7例急速降压例急速降压 平均血压平均血压85 mmHg1小时内出现心脑血管并发症死亡小时内出现心脑血管并发症死亡范子航范子航 高血压杂志高血压杂志 1999；7（3）2042024/4/19 周五谢良地22CBF为血压依赖性为血压依赖性正常脑血流自动调节曲线的正常脑血流自动调节曲线的下限血压为：下限血压为：60 mmHg上限血压为：上限血压为：180 mmHg血压不宜降得太低血压不宜降得太低140-160/90-100 mmHg为宜为宜2024/4/19 周五谢良地2350100150200505050100100100000130/80 mmHgCBF180/130 mmHg165/90 mmHgMBP mmHg2024/4/19 周五谢良地24昏迷者降颅压优于降血压昏迷者降颅压优于降血压局部降温局部降温降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生卒中单元卒中单元2024/4/19 周五谢良地25脑梗塞脑梗塞 （未列入高血压急症）（未列入高血压急症）颈 动 脉 阻 塞外颈动脉颈动脉窦增厚的内膜2024/4/19 周五谢良地26降压要求比脑出血降压要求比脑出血宽松宽松脑梗塞的SPECT扫描图象脑 梗 塞2024/4/19 周五谢良地27既既往往有有高高血血压压的的患患者者血血压压维维持持在在160-180/100-105mmHg水水平平；既既往往无无高高血血压压的的患患者者，血血压压维持在维持在100-180/100mmHg水平。水平。血血压压在在180-200/90-100mmHg水水平平，不不用用药药严严密观察密观察血血压压高高于于200/100mmHg时时，可可给给予予降降压压药药，药药物以物以ACEI和和 受体阻滞剂为主受体阻滞剂为主血血压压高高于于220/120mmHg时时，可可选选用用卡卡托托普普利利6.25-12.5mg。舒舒张张压压高高于于140mmHg也也可可慎慎重重静滴硝普钠或硝酸甘油。静滴硝普钠或硝酸甘油。急性脑卒中(缺血)2024/4/19 周五谢良地28 高血压心力衰竭（肺水肿）高血压心力衰竭（肺水肿）2024/4/19 周五谢良地29 高血压心力衰竭（肺水肿）高血压心力衰竭（肺水肿）（1 1）应做心图检查以除外急性心应做心图检查以除外急性心 肌梗死，肌梗死，这十分重要。这十分重要。2024/4/19 周五谢良地30 高血压心力衰竭（肺水肿）高血压心力衰竭（肺水肿）（2 2）若血压若血压230/120-130mmHg,230/120-130mmHg,病人应收入冠心病护理病房病人应收入冠心病护理病房 (3)(3)检查检查ProBNP,TNIProBNP,TNI（4 4）常规处理亦属必要常规处理亦属必要坐位、给氧坐位、给氧快速建立静脉路快速建立静脉路吗啡吗啡2024/4/19 周五谢良地31（5 5）利尿、强心、扩血管利尿、强心、扩血管先先静脉注射速尿静脉注射速尿然后然后用强心剂用强心剂同时同时静脉滴注硝普钠，静脉滴注硝普钠，使使 血压很快降至近乎正常血压很快降至近乎正常口服降压药选用：口服降压药选用：ACEIACEI、ARAARA、利尿剂、利尿剂 慎用：慎用：阻滞剂、钙离子拮抗剂阻滞剂、钙离子拮抗剂 舒张功能不全可用舒张功能不全可用 （6 6）心肌营养剂心肌营养剂（7）原发病治疗）原发病治疗2024/4/19 周五谢良地32 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤2024/4/19 周五谢良地332024/4/19 周五谢良地342024/4/19 周五谢良地352024/4/19 周五谢良地362024/4/19 周五谢良地372024/4/19 周五谢良地38 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤经经胸胸/食食管管UCGUCG或或主主动动脉脉CTCT扫扫描描确确诊诊。病病人人立立即即进进CCUCCU，15-15-30min30min内内降降低低血血压压，SBPSBP降降至至100-120 100-120 mmHg,MAPmmHg,MAP不不超超过过80 mmHg80 mmHg。2024/4/19 周五谢良地39一旦到血压控制，一旦到血压控制，I I（起于升起于升A A，向远端延伸，向远端延伸）、IIII（局限于升局限于升A A）型考型考虑手术，虑手术，IIIIII（起于降起于降A A，向远端延伸向远端延伸）型则建议内）型则建议内科治疗科治疗。主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤首选药物为滴注硝普钠。首选药物为滴注硝普钠。缓慢静脉缓慢静脉滴注普萘洛尔滴注普萘洛尔,-10 mg,-10 mg,HRHR减慢至减慢至60/60/分。分。可减弱心脏收缩，可减弱心脏收缩，降低心肌收缩的切应力。降低心肌收缩的切应力。2024/4/19 周五谢良地40 急性冠脉综合征急性冠脉综合征1.无无ST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞2.ST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞3.不稳定心绞痛不稳定心绞痛2024/4/19 周五谢良地41溶溶栓栓疗疗法法的的使使用用，使使急急性性心心肌肌梗梗塞塞的的死死亡亡率率从从15%降到降到10%。AMIAMI再通指标再通指标胸痛缓胸痛缓ECG ECG STST恢恢 复复 50%50%再再灌灌注注心心律律失失常常 酶谱峰值前移酶谱峰值前移2024/4/19 周五谢良地42 血压太高不能溶栓血压太高不能溶栓BP160/95mmHg比较安全比较安全最好最好140/90 mmHg2024/4/19 周五谢良地43子痫子痫控制抽搐：控制抽搐：MgSO4MgSO4 、吗啡、吗啡10mg10mg、安定、安定10mg10mg降低血压降低血压防止受伤：防止受伤：专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板减少刺激减少刺激监测母婴监测母婴终止妊娠终止妊娠2024/4/19 周五谢良地44中重度妊高症中重度妊高症住院治疗、积极处理、防止子痫、住院治疗、积极处理、防止子痫、防母儿并发症防母儿并发症解痉：解痉：首选药物首选药物 25%25%MgSO4 20 ml+5%GS 250mlMgSO4 20 ml+5%GS 250ml 条件：膝放射存、条件：膝放射存、R16R16、尿、尿25 ml/H25 ml/H、镇静：冬眠合剂镇静：冬眠合剂扩容：扩容：2024/4/19 周五谢良地45降压：降压：首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪（0.1-0.5 mg/0.1-0.5 mg/分）分）可用硝普钠可用硝普钠钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂硫酸镁硫酸镁 25%MgSO425%MgSO4 阻滞剂阻滞剂压宁定压宁定禁用禁用ACEIACEI、ARA ARA 谨慎利尿谨慎利尿2024/4/19 周五谢良地46嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 应静脉微应静脉微冲击注射冲击注射酚妥酚妥拉明拉明每每5 5分钟分钟2-5 mg2-5 mg或连续或连续滴注，直至血滴注，直至血压控制。亦可压控制。亦可用用拉贝洛尔拉贝洛尔/美托洛尔美托洛尔。肿瘤团块2024/4/19 周五谢良地47可用硝普钠可用硝普钠缓解时缓解时 阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂2024/4/19 周五谢良地48 急性肾功能不全急性肾功能不全 须须将将病病人人收收入入加加强强护护理理病病房房。静静脉脉应应用用硝硝普普钠钠有有效效，但但硫硫氰氰酸酸盐盐中中毒毒的的危危险险增增高高，因因此此首首次次剂剂量量应应减减小小，并并监监测测氰氰酸酸盐盐水水平平。亦亦可可以以静静脉脉注注射射拉拉贝贝洛洛尔尔和和肼苯哒嗪。肼苯哒嗪。红细胞管型微小动脉玻璃样物质颗粒状外观萎缩的皮质输尿管2024/4/19 周五谢良地49 高血压紧迫状态高血压紧迫状态/亚急症亚急症高高血血压压严严重重（指指血血压压230/130 mmHg）无无急性靶器官损伤表现急性靶器官损伤表现可在急症室治疗，然后在门诊继续治疗。可在急症室治疗，然后在门诊继续治疗。治治疗疗目目标标是是在在数数小小时时内内将将血血压压降降至至160-180/100-110 mmHg，并并将将病病人人留留在在急急症室观察。症室观察。若若无无条条件件，或或初初步步处处理理后后效效果果不不够够满满意意，则则应应收收住住院院。急急进进型型/恶恶性性高高血血压压可可按按同同样样治治则则处处理理。许许多多专专家家认认为为这这些些病病人人应住院治疗。应住院治疗。2024/4/19 周五谢良地50许多权威学者，包括美国许多权威学者，包括美国FDA均建议均建议短作用硝苯地平短作用硝苯地平不宜不宜用于高血压。用于高血压。最近有资料报告，严重高血压病人须迅最近有资料报告，严重高血压病人须迅速降低血压时可口服速降低血压时可口服/舌下服舌下服卡托普利卡托普利和口服和口服可乐定可乐定2024/4/19 周五谢良地51对高血压对高血压紧迫状态紧迫状态病例病例宜用口服抗高血压药宜用口服抗高血压药包括口服或舌下含服短作用的包括口服或舌下含服短作用的卡托普利卡托普利（Captopril）/洛汀新洛汀新可乐定可乐定（Clonidine）美多心安美多心安/科素亚科素亚波依定波依定/硝苯地平硝苯地平（Nifedipine）2024/4/19 周五谢良地52假性高血压假性高血压难治性高血压难治性高血压2024/4/19 周五谢良地53病例病例1:邱老师邱老师,男男,82,术后术后,BP 200/130 mmHg,谵妄谵妄,安定安定病例病例2:谢老太谢老太,女女,84,220/140 mmHg,无症状无症状,住院后监护住院后监护,AF2024/4/19 周五谢良地54友情提醒友情提醒:以指南为指导以指南为指导:对症下药对症下药综合评价综合评价:策略高于技术策略高于技术熟悉药物特性熟悉药物特性:掌握适应症掌握适应症,牢记禁忌症牢记禁忌症个体化治疗个体化治疗,足够人文关怀足够人文关怀2024/4/19 周五谢良地55