脓毒血症治疗.ppt
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1、脓毒血症感染性休克及脓毒血症感染性休克及3.0版指南版指南李航李航摘要摘要目的:目的:对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新结果:结果:专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条,推荐级别较弱39条,最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。强推荐用“推荐”表达,弱推荐用“建议”表达,最佳实践陈述(BPSs)SIRS诊断诊断(systemic inflammatory response(systemic inflammatory response syndrome)syndrome)体温体温38or38or3636心率心率9090次次/分分呼
2、吸呼吸2020次次/分或分或PCOPCO2 24.25Kpa4.25Kpa白细胞计数白细胞计数121210109 9/L/L或者或者4 410109 9/L/L 或者不成熟的中或者不成熟的中性粒细胞数性粒细胞数10%10%具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRSSIRSSIRSSepsis定义定义1991年年Sepsis 1.0Sepsis 1.0=SIRS(2=SIRS(2项项)+感染感染20012001年年器官功能障器官功能障碍的指标碍的指标2016年年感染引起的感染引起的宿主反应失宿主反应失调的危及生调的危及
3、生命的器官功命的器官功能障碍能障碍严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒性休克脓毒性休克Sepsis 2.0Sepsis 2.0Sepsis 3.0Sepsis 3.0Sepsis-3.0新定义新定义Sepsis 应以器官功能障碍(器官功能障碍(OD organ dysfunction)为核心由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍定义OD:SOFA是现在普遍被大家接受,也是反映患者病情严重程度相对精确的量表SOFA2可认为存在ODSepsis 3.0=感染+SOFA2Sepsis3.0Sepsis=感染感染+SOFA急性改变急性改变2分分对于基础器官功能障碍状态未知的患者,可以假设SOFA基
4、线=0Sepsis新定义新定义Sepsis 2016感染+SOFA2分;相当于既往严重脓毒血症;严重脓毒血症(严重脓毒血症(severe sepsis)新定义已被sepsis代替脓毒性休克(脓毒性休克(Septic shock)补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/LSepsis新定义新定义qSOFA(quik SOFA)是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者qSOFA诊断标准:诊断标准:呼吸频率22次/min;意识改变;收缩压100mmHgSepsis新定义新定义诊断流程图诊断流程图A.早期复苏早期复苏1.脓毒症是医疗急症,推荐立即进行治疗与脓毒症是医疗急症,推荐立即
5、进行治疗与复苏。复苏。2.推荐第一个推荐第一个3小时内至少给予小时内至少给予30ml/kg晶体晶体液液静脉输注静脉输注(强推荐)。(强推荐)。3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏流动力学状态以指导后续的液体复苏(BPS)包括生理学指标(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸包括生理学指标(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标)以及其他一些非侵频率、体温、尿量和其他可用的指标)以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。入性或侵入性可利用的监测指标。4.如果临床检查无法得出明确的诊断,推荐如果临床检查
6、无法得出明确的诊断,推荐进一步血流动力学评估(例如心功能评估)进一步血流动力学评估(例如心功能评估)以确定休克的类型以确定休克的类型(BPS)。A.早期复苏早期复苏5.建议使用可用的建议使用可用的动态指标动态指标来来预测液体反应性预测液体反应性比使用静态指标好(弱推荐,低证据质量)。比使用静态指标好(弱推荐,低证据质量)。单独使用单独使用CVPCVP指导液体复苏不再是合适的指导液体复苏不再是合适的;动态指标;动态指标包括被动包括被动抬腿试验抬腿试验、补液试验进行每搏量测量,或者机械通气导致的胸内补液试验进行每搏量测量,或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化压的变化引起收缩
7、压、脉压或每博量的变化。6.对需要血管活性药对需要血管活性药的的感休患者,推荐平均动感休患者,推荐平均动脉压脉压初始目标为初始目标为65mmHg(强推荐)。(强推荐)。更高的目标更高的目标MAPMAP可可提高提高心脏指数,但是不改变肾脏功能,动脉心脏指数,但是不改变肾脏功能,动脉血乳酸水平或者氧耗血乳酸水平或者氧耗,起始起始MAPMAP目标值目标值65mmHg65mmHg比更高的比更高的MAPMAP目标值更有益目标值更有益7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标,建议乳酸水平升高作为组织低灌注的指标,建议通过使通过使乳酸正常化乳酸正常化来指导复苏(弱推荐)。来指导复苏(弱推荐)。有中等证据证实使用
8、早期乳酸清除率能减少病死率。有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。B.早期早期脓毒症筛查与诊疗优化脓毒症筛查与诊疗优化推荐采取优化脓毒症诊疗措施,包括高危患推荐采取优化脓毒症诊疗措施,包括高危患者的早期筛查(者的早期筛查(BPS)诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进,以及各学科的协同(包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等)集束化方案的实施是优化管理的基石。C.诊断诊断推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地生素用药前恰当地留取病原学培养留取病原学培养,且,且不能延误抗生素治疗(不能延误抗生素治疗(BPS)所有可疑感染源
9、均要留取培养,包括血培养、尿培所有可疑感染源均要留取培养,包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示研究显示连续留取血培养连续留取血培养以及体温峰值时留取血培以及体温峰值时留取血培养养并不能提高分离率并不能提高分离率。如果当下无法获取标本,抗生素的及时应用更为重如果当下无法获取标本,抗生素的及时应用更为重要要D.抗生素治疗抗生素治疗推荐在识别脓毒症及感染性休克推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内小时内尽快静脉应用抗生素(尽快静脉应用抗生素(1B)推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。推荐进行每
10、日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量时间和每日的抗生素剂量时间和每日的抗生素剂量时间和每日的抗生素剂量 PCT PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提和所有其他生物标志物只能对临床评估提和所有其他生物标志物只能对临床评估提和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充,供支持和补充,供支持和补充,供支持和补充,绝不能仅仅基于包括绝不能仅仅基于包括绝不能仅仅基于包括
11、绝不能仅仅基于包括PCTPCT在内的在内的在内的在内的任何生物标志物的变化,来决定抗生素治疗的启任何生物标志物的变化,来决定抗生素治疗的启任何生物标志物的变化,来决定抗生素治疗的启任何生物标志物的变化,来决定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。动、调整或者撤除。动、调整或者撤除。动、调整或者撤除。E.感染源的控制感染源的控制1.尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源,并且在做出诊断之后要尽早部位的感染源,并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预。(干预。(BPS)2.推荐在新的血管通路建立
12、起来之后,要尽推荐在新的血管通路建立起来之后,要尽快拔除可疑引起脓毒症或感染性休克的血管快拔除可疑引起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。(内植入物。(BPS)感染源的控制原则包括感染源的控制原则包括感染源的控制原则包括感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位快速识别具体感染部位快速识别具体感染部位快速识别具体感染部位和确定和确定和确定和确定针对感染针对感染针对感染针对感染源的治疗措施源的治疗措施源的治疗措施源的治疗措施(特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入物、
13、最终控制持续微生物污染的感染源在的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源在的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源在的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源)。在初始复苏成功后应在初始复苏成功后应在初始复苏成功后应在初始复苏成功后应尽快控制尽快控制尽快控制尽快控制引起感染性休克的引起感染性休克的引起感染性休克的引起感染性休克的可疑感染灶可疑感染灶可疑感染灶可疑感染灶。目标时间点定在诊断后目标时间点定在诊断后目标时间点定在诊断后目标时间点定在诊断后6-126-12小时小时小时小时以内以内以内以内F.液体治疗液体治疗1.推荐进行补液试验,只要血流动力学指标不推荐进行补液试验,只要血流动
14、力学指标不断改善就继续给予补液治疗。(断改善就继续给予补液治疗。(BPS)2.推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液液体复苏体复苏及随后的扩容治疗中选用及随后的扩容治疗中选用晶体液晶体液。(强推荐强推荐)3.建议建议平衡液或生理盐水平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性作为脓毒症或感染性休克患者的复苏液。(弱推荐)休克患者的复苏液。(弱推荐)与限氯的补液策略相比,接受不限氯补液策略的患者发生与限氯的补液策略相比,接受不限氯补液策略的患者发生与限氯的补液策略相比,接受不限氯补液策略的患者发生与限氯的补液策略相比,接受不限氯补液策略的患者发生AKIAKI和需要和需要
15、和需要和需要RRTRRT的机率明显升高。的机率明显升高。的机率明显升高。的机率明显升高。强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉。对明胶的使用弱推荐,更偏向于推荐使用晶体液。对明胶的使用弱推荐,更偏向于推荐使用晶体液。对明胶的使用弱推荐,更偏向于推荐使用晶体液。对明胶的使用弱推荐,更偏向于推荐使用晶体液。临床最常用的复苏液体临床最常用的复苏液体1)晶体液:葡萄糖液电解质液:生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液2)胶体液:
16、人血白蛋白;人工胶体:明胶、HES3)血/成分血:全血、RBC、血浆如何才能做到补液不多不少?及早发现液体超负荷主诉(胸闷、气喘)+查体(湿罗音)被动抬腿试验(PLR)床边胸片床边超声早期目标导向性治疗早期目标导向性治疗(EGDT)(EGDT)EarlyGoalDirectedTherapy 要求一旦组织细胞出现要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状灌注不足或缺氧状况况,即应开始积极补充液体恢复容量,保,即应开始积极补充液体恢复容量,保证组织灌注。对不同性质的休克,早期容证组织灌注。对不同性质的休克,早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。量。目标应达到
17、稳定血流动力学、改善组织灌目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的注、重建氧平衡。液体复苏的起点起点可从收可从收缩压缩压90mmHg、血乳酸、血乳酸4.0mmol/L开始,开始,直至血流动力学目标达到直至血流动力学目标达到尿量尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP:812mmHg、ScvO2或或SvO270%或或65%。在血流动力学监测下指导的液体复苏在血流动力学监测下指导的液体复苏血流血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。及组织灌注监测。包括包括输注不同液体输注不同液体(晶体、胶体),(晶体、胶体),使
18、用使用血管活性药物或正性肌力药物血管活性药物或正性肌力药物,以及提升,以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量,微循环障碍的患晶体液恢复生理需要量,微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后,应避免盲目使用白蛋白。后,应避免盲目使用白蛋白。G血管活性药物血管活性药物 1.1.推荐将推荐将推荐将推荐将去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素作为首选血管升压药(强推作为首选血管升压药(强推作为首选血管升压药(强推作为首选血管升压药(强推荐)荐)荐)荐)2.2.建议在去甲肾上腺素基础上加
19、用建议在去甲肾上腺素基础上加用建议在去甲肾上腺素基础上加用建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素(极(极(极(极量量量量0.03U/min0.03U/min)(弱推荐,中质量证据)或者是)(弱推荐,中质量证据)或者是)(弱推荐,中质量证据)或者是)(弱推荐,中质量证据)或者是肾肾肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素(弱推荐)中的任意一种以达到(弱推荐)中的任意一种以达到(弱推荐)中的任意一种以达到(弱推荐)中的任意一种以达到目标目标目标目标MAPMAP。输注肾上腺素可能对于内脏循环有害,而且引起高乳酸血症输注肾上腺素可能对于内脏循环有害,而且引起高乳酸血症;不推荐应用血管
20、加压素作为支持不推荐应用血管加压素作为支持MAPMAP的一线血管加压药物,并提倡的一线血管加压药物,并提倡对非正常容量的患者或剂量高于对非正常容量的患者或剂量高于0.03U/min0.03U/min时候使用应该谨慎。时候使用应该谨慎。对于临床预后的影响并不确定,应限制去氧肾上腺素的使用对于临床预后的影响并不确定,应限制去氧肾上腺素的使用 3.3.建议仅对特定患者(例如快速型心律失常风险较建议仅对特定患者(例如快速型心律失常风险较建议仅对特定患者(例如快速型心律失常风险较建议仅对特定患者(例如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患者),使用低以及绝对或者相对心动过缓的患者),使用低以
21、及绝对或者相对心动过缓的患者),使用低以及绝对或者相对心动过缓的患者),使用多巴多巴多巴多巴胺胺胺胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物(弱推荐)作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物(弱推荐)作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物(弱推荐)作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物(弱推荐)。G血管活性药物血管活性药物4.4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护(强推荐)。不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护(强推荐)。不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护(强推荐)。不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护(强推荐)。5.5.建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后,建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之
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