肾性贫血诊断与治疗中国专家.ppt
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1、肾性贫血诊断与治疗中国专家共肾性贫血诊断与治疗中国专家共识识 (2014修订版)(中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组)概述 贫血不仅在慢性肾脏病(贫血不仅在慢性肾脏病(CKD)CKD)人群中发病率高,而且贫血的发生人群中发病率高,而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加,当率随肾功能的下降逐渐增加,当CKDCKD患者进入第患者进入第5 5期时贫血已非常普期时贫血已非常普遍。国内一项对肾脏病门诊和住院遍。国内一项对肾脏病门诊和住院CKDCKD患者贫血状况的调研显示:患者贫血状况的调研显示:CKDCKD期患者贫血患病率依次为:期患者贫血患病率依次为:22%22%、37.0%37.
2、0%、45.4%45.4%、85.1%85.1%和和98.2%98.2%,透析与非透析,透析与非透析CKDCKD患者贫血患病率分别为:患者贫血患病率分别为:98.2%98.2%和和52.0%52.0%。近年来,肾性贫血相关的循证医学证据逐渐增多,新型药物的近年来,肾性贫血相关的循证医学证据逐渐增多,新型药物的问世使得肾性贫血的临床治疗得到改善。根据中国患者的实际情况,问世使得肾性贫血的临床治疗得到改善。根据中国患者的实际情况,借鉴国际指南,借鉴国际指南,20142014年中国医师协会肾内科医师协会肾性贫血诊断年中国医师协会肾内科医师协会肾性贫血诊断和治疗共识专家组制定了一个诊断治疗共识给我国和
3、治疗共识专家组制定了一个诊断治疗共识给我国CKDCKD患者贫患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性意见。血的规范化诊断和治疗提供指导性意见。一、慢性肾脏病患者贫血的诊断评估 定义:贫血(anemia)是指外周血单位容积内血红蛋白(Hb)量,红细胞(RBC)数及(或)血细胞比积(Hct)低于正常值而言。贫血是一种症状,而不是具体的疾病,不同贫血是一种症状,而不是具体的疾病,不同的贫血具有类似的临床表现和血液学特征则的贫血具有类似的临床表现和血液学特征则可归纳为一种综合病征。可归纳为一种综合病征。肾性贫血肾性贫血:肾性贫血是指由各类肾脏病造成红细胞生成素(EPO)的相对或者绝对不足导致的贫血以及尿毒
4、症患者血浆中一些毒素通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。男性血红蛋白130g/L;成年非妊娠妇女血红蛋白120g/L;成年妊娠妇女血红蛋白100 3235巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血伴网织红细胞大量增生的溶伴网织红细胞大量增生的溶血性贫血血性贫血骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征肝疾病肝疾病正常细胞性贫血正常细胞性贫血 80100 3235再生障碍性贫血再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血溶血性贫血,急性失血性贫溶血性贫血,急性失血性贫血血骨髓病性贫血骨髓病性贫血小细胞低色素性小细胞低色素性贫血贫血80 32缺铁性贫血缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血珠蛋白生成
5、障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 3、贫血的严重程度划分标准:、贫血的严重程度划分标准:血红蛋白浓血红蛋白浓度度90g/L贫血严重程贫血严重程度度极重度极重度重度重度中度中度轻度轻度4、骨髓增生程度分类、骨髓增生程度分类骨髓增生分类骨髓增生分类相关疾病相关疾病增生不良性贫血增生不良性贫血再生障碍贫血再生障碍贫血增生性贫血增生性贫血除再生障碍性贫血以外贫血除再生障碍性贫血以外贫血附件二、发病机制和病因分类1 1、红细胞生成减少性贫血:、红细胞生成减少性贫血:取决三大因素:造血细胞、造血调节、造血原料取决三大因素:造血细胞、造血调节、造血原料 1 1)造血细胞)造血细胞:造血干细胞,髓系干细胞及各期
6、红系细胞造血干细胞,髓系干细胞及各期红系细胞2 2)造血调控:)造血调控:细胞调节:骨髓基质细胞,淋巴细胞,造血细胞本身调亡。细胞调节:骨髓基质细胞,淋巴细胞,造血细胞本身调亡。因子调节:干细胞因子、白细胞介素、因子调节:干细胞因子、白细胞介素、*粒、粒单细胞生成素粒、粒单细胞生成素(?)(?)、红细胞生成素(红细胞生成素(EPO),EPO),血小板生成素(血小板生成素(TPO)TPO)。3 3)造血原料:造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构件必须的物)造血原料:造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构件必须的物 质:如蛋白质、脂类、维生素(叶酸、质:如蛋白质、脂类、维生素(叶酸、V-B12V-B12
7、)、微量元)、微量元 素(铁、铜、锌等)。素(铁、铜、锌等)。2 2、红细胞破坏过多性贫血:、红细胞破坏过多性贫血:如溶血性贫血如溶血性贫血3 3、失血性贫血:、失血性贫血:由于凝血,血小板减少及外伤,慢性病失血往由于凝血,血小板减少及外伤,慢性病失血往 往合并缺铁性贫血。往合并缺铁性贫血。附件三、实验室指标1.1.红细胞参数:红细胞参数:HbHb、HtHt、RBCRBC、MCVMCV、MCHMCH、MCHCMCHC、RDWRDW(红细胞分布宽度)(红细胞分布宽度)2.2.周围血液涂片周围血液涂片:主要看红细胞形态改变:是否有异性红细主要看红细胞形态改变:是否有异性红细 胞、红细胞大小不均、中
8、心是否有淡染;是胞、红细胞大小不均、中心是否有淡染;是 否有球型、椭圆形、泪滴样红细胞、红细胞碎片、幼粒、否有球型、椭圆形、泪滴样红细胞、红细胞碎片、幼粒、幼红细胞(骨髓病样贫血)。幼红细胞(骨髓病样贫血)。3.3.网织红细胞计数:网织红细胞计数:了解幼红细胞的增生程度了解幼红细胞的增生程度 *网织网织RBCRBC的百分数的百分数:网织网织RBCRBC绝对值(绝对值(10109 9 )=网织网织RBC(%)RBC(%)红细胞数(红细胞数(10101212)/100/100 正常参考值:(正常参考值:(24248484)10109 9 溶血性贫血和失血性贫血溶血性贫血和失血性贫血 :网织网织RB
9、CRBC增高增高 增生低下贫血增生低下贫血 :网织:网织RBCRBC减少减少 (4)(4)静脉补铁静脉补铁 血液透析患者应常规补铁血液透析患者应常规补铁 一疗程剂量常为一疗程剂量常为1000mg.1000mg.若一疗程后仍血清铁蛋若一疗程后仍血清铁蛋白白500500g/Lg/L,和,和TSAT30%TSAT30%可在重复治疗一疗程。可在重复治疗一疗程。静脉途径铁维持性治疗:推荐静脉途径铁维持性治疗:推荐100mg100mg每每1 12 2周周1 1次。次。注射用药总需要量公式:注射用药总需要量公式:(需要达到的血红蛋白浓度患者的血红蛋白需要达到的血红蛋白浓度患者的血红蛋白浓度浓度)*0.33*
10、0.33*患者体重患者体重(5)(5)如果如果TSAT50%TSAT50%和(或)血清铁蛋白和(或)血清铁蛋白800800g/Lg/L,应,应停用静脉补铁停用静脉补铁3 3个月,个月,随后重复检测铁指标决定随后重复检测铁指标决定是否静脉补铁。当是否静脉补铁。当TSATTSAT和血清鉄蛋白分别降至和血清鉄蛋白分别降至50%50%和和800800g/Lg/L时,可考虑静脉补铁,但每周剂时,可考虑静脉补铁,但每周剂量减少量减少1/31/31/21/2。4.4.铁状态的检测:铁状态的检测:1 1)血清铁蛋白()血清铁蛋白(SFSF):储存铁的检查):储存铁的检查 转铁蛋白饱和度(转铁蛋白饱和度(TSA
11、T)TSAT):利用铁检测:利用铁检测2 2)临床意义:)临床意义:铁蛋白是一种含有铁离子的水溶性蛋白质,为人体仅次于血铁蛋白是一种含有铁离子的水溶性蛋白质,为人体仅次于血红蛋白的铁含量丰富的蛋白质,是检查体内铁缺乏的灵敏指标。红蛋白的铁含量丰富的蛋白质,是检查体内铁缺乏的灵敏指标。铁蛋白下降伴铁蛋白下降伴HbHb降低降低 :表明外部铁缺乏。:表明外部铁缺乏。铁蛋白下降伴铁蛋白下降伴HbHb上升:可表明铁从贮存状态转至红细胞是上升:可表明铁从贮存状态转至红细胞是ESAsESAs治疗的一种反应。治疗的一种反应。铁蛋白升高:可能是铁蛋白的来源增加或存在清除障碍。铁蛋白升高:可能是铁蛋白的来源增加或
12、存在清除障碍。转铁蛋白饱和度:指血清铁与转铁蛋白结合能力的比值转铁蛋白饱和度:指血清铁与转铁蛋白结合能力的比值 即即血清铁血清铁/总铁结合总铁结合*力力100%.100%.用于红细胞生成铁的充足性正常值:用于红细胞生成铁的充足性正常值:20%20%55%55%增多见于再生障碍性贫血、溶贫、巨幼红细胞贫血。增多见于再生障碍性贫血、溶贫、巨幼红细胞贫血。减少见于缺铁性贫血、红细胞增多症、炎症等。减少见于缺铁性贫血、红细胞增多症、炎症等。二、铁剂的治疗铁是合成血红蛋白的基本原料。铁是合成血红蛋白的基本原料。铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂(铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂(ESAsESAs)治疗反应差的主)
13、治疗反应差的主要原因。要原因。CKDCKD贫血患者常常存在一定程度铁缺乏。贫血患者常常存在一定程度铁缺乏。透析患者管路失血,频繁采血导致铁丢失。透析患者管路失血,频繁采血导致铁丢失。某些药物以及炎症状态会影响铁的吸收。某些药物以及炎症状态会影响铁的吸收。1.1.铁状态的评价及监测频率铁状态的评价及监测频率1 1)铁储备评估:血清铁蛋白()铁储备评估:血清铁蛋白(SFSF)铁利用的评估:转铁蛋白饱和度(铁利用的评估:转铁蛋白饱和度(TSATTSAT)有条件单位可用网织有条件单位可用网织RBCRBC血红血红 蛋白含量作为透析患者。蛋白含量作为透析患者。铁状态的评价指标:目标值铁状态的评价指标:目标
14、值29pg/cell.29pg/cell.2 2)接受稳定)接受稳定ESAsESAs治疗的治疗的CKDCKD患者。患者。未接受未接受ESAsESAs治疗的治疗的CKD3CKD35 5期非透析患者期非透析患者 接受接受ESAsESAs治疗的维持血液透析患者治疗的维持血液透析患者3 3)当出现以下情况需增加铁状态监测频率:)当出现以下情况需增加铁状态监测频率:开始开始ESASESAS治疗时、调整治疗时、调整ESAsESAs剂量时、剂量时、有出有出血存在时、静脉铁剂治疗后监测疗效时、有血存在时、静脉铁剂治疗后监测疗效时、有其他导致铁状态改变的情况,如合并炎症感其他导致铁状态改变的情况,如合并炎症感染
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