老年性高血压.ppt

老年性高血压吴吴济荫1.提纲定定义义病因及病理生理病因及病理生理临临床特点床特点检查检查诊诊断断治治疗疗治治疗误疗误区区2.简述早期人早期人们认为们认为老年高血老年高血压压是血是血压压随年随年龄龄增增长长而升高的生理而升高的生理现现象，不必治象，不必治疗疗，但，但长长期研究表期研究表明，老年高血明，老年高血压压是危害老年人是危害老年人生存和生活生存和生活质质量的重要因素，量的重要因素，积积极治极治疗疗可明可明显显降低降低脑脑卒中等卒中等重要心血管事件危重要心血管事件危险险性。无性。无论论年年龄龄大小，都大小，都应该应该在医生的指在医生的指导导下控制血下控制血压压，使之尽量降至，使之尽量降至正常范正常范围围。3.定义 老年性高血老年性高血压系指年系指年龄65岁，血，血压值持持续或非同日或非同日3次次以上超以上超过标准血准血压诊断断标准，准，即收即收缩压 140mmHg和和（或）舒（或）舒张压90mmHg者。者。4.病因及病理生理老年高血压发病机制目前尚未完全阐明。普遍普遍认为认为着年着年龄龄的增大，主的增大，主动动脉壁内脉壁内膜和中膜和中层变层变厚，中厚，中层弹层弹力力纤维纤维断裂和减断裂和减少，胶原、脂少，胶原、脂质质和和钙盐钙盐的沉的沉积积，未分化，未分化的血管平滑肌的血管平滑肌细细胞（胞（VSMC）移行穿）移行穿过过弹弹力力层进层进行增殖，行增殖，结缔组织结缔组织生成增加，生成增加，这这些些结结构构变变化可化可导导致致动动脉管腔脉管腔变变窄，硬窄，硬度增加，大度增加，大动动脉脉弹弹性减低和自身性减低和自身顺应顺应性性降低，降低，弹弹性性扩张扩张能力下降，血管能力下降，血管压压力得力得不到不到缓缓冲而明冲而明显显升高。升高。5.病因及病理生理 而在而在单纯单纯性收性收缩压缩压升高升高（ISH）的老年患者中由于主）的老年患者中由于主动动脉脉弹弹性回性回缩缩降低又降低又进进一步造成舒一步造成舒张压张压下下降，从而形成了降，从而形成了ISH。除了主。除了主动动脉脉结结构的改构的改变变（大血管）外、内皮（大血管）外、内皮细细胞胞功能紊乱、神功能紊乱、神经经体液因子的体液因子的变变化，化，血流血流动动力学的改力学的改变变，环环境和境和遗传遗传因因素等素等综综合作用在老年合作用在老年高血高血压的的发生生发展中起了重要的作用。展中起了重要的作用。6.临床特点年年龄65岁。除一部分病人。除一部分病人为从从老年前期的舒老年前期的舒张期期高血高血压压演演进而来，而来，表表现为收收缩压和舒和舒张压均升高。在均升高。在老年老年高血高血压压中有半数以上是中有半数以上是单纯性性收收缩期期高血高血压压（ISH），是以收），是以收缩压增高和脉增高和脉压差增大差增大为特点的一种特点的一种特殊特殊类型高血型高血压。具有。具有较高的致死、高的致死、致残率，已成致残率，已成为人人们研究的研究的热点。点。7.临床特点1.单纯收收缩期高血期高血压多多见老年人各老年人各器官器官都呈退行性都呈退行性变化，化，尤其是尤其是心血管系心血管系统统，动动脉硬化脉硬化明明显，几乎成了无几乎成了无弹性的性的管道管道。动脉壁的脉壁的弹性和伸展性降低，心性和伸展性降低，心脏射血射血时主主动脉不能完全膨脉不能完全膨胀，动动脉脉内内骤增的增的血容量得不到血容量得不到缓冲，收冲，收缩期的期的弹性性膨膨胀和舒和舒张期的期的弹性回性回缩幅度减弱，幅度减弱，缓冲能力降低，冲能力降低，导致收致收缩压升高，升高，舒舒张压降低，脉降低，脉压差增大。所以老差增大。所以老年人常常是年人常常是单纯收收缩期高血期高血压。8.临床特点2.血血压压波波动动大大老年高血老年高血压压患者在患者在24h之内常之内常见见血血压压不不稳稳定、波定、波动动大。血大。血压压昼夜波昼夜波动动的的节节律异常，律异常，对对心心脑肾脑肾等靶器官的等靶器官的损损害大；易受害大；易受环环境改境改变变的影响而的影响而产产生生应应激反激反应应使使诊诊室血室血压压大大大大高于自高于自测测血血压压；易；易发发生晨峰血生晨峰血压压增高，即增高，即起床后起床后2h内的收内的收缩压缩压平均平均值值-夜夜间间睡眠睡眠时时的的收收缩压缩压最低最低值值（包括最低（包括最低值值在内在内1h的平均的平均值值），），35mmHg为为晨峰血晨峰血压压增高。要求增高。要求医生不能以医生不能以1次血次血压测压测量量结结果来判定血果来判定血压压是是否正常，每天至少常否正常，每天至少常规测规测量量2次血次血压压。如果。如果发现发现患者有不适感，患者有不适感，应应随随时监测时监测血血压压。建。建议测议测量量24小小时动态时动态血血压压，以便明确血，以便明确血压压波波动动情况，情况，调调整用整用药药方案；提倡家庭自方案；提倡家庭自测测血血压压。9.临床特点正常人一天中血正常人一天中血压波波动幅度在幅度在2030毫米汞柱。老年人的波毫米汞柱。老年人的波动幅度幅度较年年轻人大。在睡眠的影响下，人大。在睡眠的影响下，人一天的血人一天的血压有有2个高峰和个高峰和2个低谷：个低谷：早起早起68点点为第一个高峰；第一个高峰；8点后点后开始下降，到中午开始下降，到中午l2点至下午点至下午2点点为第一个低谷；然后血第一个低谷；然后血压开始上升，开始上升，到下午到下午58点点为第二个高峰；此后第二个高峰；此后血血压下降，到凌晨下降，到凌晨12点点为全天最全天最低点，也就是第二个低谷，然后血低点，也就是第二个低谷，然后血压逐逐渐上升。上升。10.临床特点血血压变化程度最大的化程度最大的时间段是清晨，血段是清晨，血压会迅速上升到会迅速上升到较高水平。有少数患者高水平。有少数患者在凌晨在凌晨5时-6时起床起床时血血压猛增到峰猛增到峰值。因此，因此，心源性猝死心源性猝死、心肌梗死心肌梗死、不、不稳定定性性心心绞绞痛痛和和脑脑卒中卒中特特别容易容易发生在清晨生在清晨和上午和上午时段。凌晨血段。凌晨血压陡增陡增,其机制可能其机制可能是血是血压调节对交感活交感活动的的过过度反度反应应,多多见于使用短效降于使用短效降压药的患者。改用谷峰比的患者。改用谷峰比值较高的高的长效制效制剂（如（如硝苯地平硝苯地平缓释缓释片片）,能更有效地控制夜能更有效地控制夜间（0时至次日晨至次日晨8时）血血压，防止凌晨血，防止凌晨血压陡增陡增,减少减少心血管心血管事事件件发生率。生率。11.临床特点3.易易发生体位性生体位性低血低血压压和餐后和餐后低血低血压压。测量患者平卧量患者平卧10min血血压和站立和站立3min后血后血压，站立后血，站立后血压值低于平卧位低于平卧位,收收缩压相差相差20mmHg和（或）舒和（或）舒张压相差相差10mmHg，诊断断为体位性低血体位性低血压压。体。体位性低血位性低血压主要表主要表现为头晕头晕目眩目眩，站立不，站立不稳，视视力模糊力模糊，软弱无力等，弱无力等，严重重时会会发生生大小便失禁大小便失禁、出汗甚至、出汗甚至晕晕厥厥。老年人。老年人体体位性低血位性低血压压发生率生率较高，并随年高，并随年龄、神神经经功能障碍功能障碍、代代谢谢紊乱的增加而增多。紊乱的增加而增多。1/3老年高血老年高血压患者可能患者可能发生生体位性低血体位性低血压压。多多见于体位突然于体位突然发生生变化以后，血化以后，血压突然突然下降。此外，老年人下降。此外，老年人对血容量血容量不足的耐受不足的耐受性性较差，任何差，任何导致致失水失水过多的急多的急性病性病、口、口服液体不足以及服液体不足以及长期卧床的患者，都容易期卧床的患者，都容易引起引起体位性低血体位性低血压压。12.临床特点4.老年人味老年人味觉灵敏度下降灵敏度下降往往吃菜很咸。而往往吃菜很咸。而肾脏对水水盐调节能力下降，血能力下降，血压对盐更敏感。更敏感。摄入入盐过多会使血多会使血压升高，降升高，降压药疗效降低，血效降低，血压难以控制。以控制。13.临床特点5.常合并其他心血管危常合并其他心血管危险因素因素更容易更容易发生靶器官生靶器官损害和心血害和心血管疾病；因多种疾病并存而用管疾病；因多种疾病并存而用药种数多，易种数多，易发生生药物之物之间的相互的相互作用，易致作用，易致药物不良反物不良反应。14.检查1.实验室室检查（1）血液）血液检查：检测血脂、血脂、血糖、尿酸、肌血糖、尿酸、肌酐；血清；血清钾、钠等及全血等及全血细胞胞计数，以了解有无数，以了解有无伴伴发心血管病的危心血管病的危险因素。因素。（2）尿液）尿液检查尿常尿常规，尿白，尿白蛋白、肌蛋白、肌酐比比值，24小小时尿蛋白，尿蛋白，尿尿电解解质以及其他可了解有无以及其他可了解有无继发性收性收缩期高血期高血压的原的原发病和靶病和靶器官受器官受损的的证据。据。15.检查2.其他其他辅助助检查（1）心）心电图及及动态心心电图可及可及时发现收收缩期高血期高血压病人有无左心室病人有无左心室肥厚、肥厚、心律失常心律失常和伴和伴发心肌缺血心肌缺血的的表表现，有利于，有利于对病情的病情的评估和治估和治疗。（2）超声心）超声心动图对了解老年了解老年单纯收收缩期高血期高血压的左室的左室结构和有无舒构和有无舒张功能受功能受损有有较高的价高的价值。（3）胸片常）胸片常规检查了解心了解心脏大小大小及肺部情况，有无呼吸系及肺部情况，有无呼吸系统疾病。疾病。16.检查3.其他其他有关心有关心脑肾等靶器官等靶器官损害和并害和并发症，合并症的症，合并症的检查。17.诊断年年龄65岁，收，收缩压（SBP）140mmHg，如同，如同时舒舒张压（DBP）90mmHg为单纯性收性收缩期高血期高血压（ISH）。）。1.最初升高的最初升高的读数至少复数至少复查三次三次以上，每次取大于以上，每次取大于2个个读数的平均数的平均值。2.一些心排出量增加的疾病，如一些心排出量增加的疾病，如主主动脉关脉关闭不全、主不全、主动脉瘘、脉瘘、动动脉脉导导管未管未闭闭、重度、重度贫贫血血、甲亢甲亢等所致等所致的的SBP升高不包括在内。升高不包括在内。18.诊断3.老年人血老年人血压较不不稳定，易受情定，易受情绪、体位、活、体位、活动的影响，并且的影响，并且24小小时血血压变化大，化大，应于不同体位反复于不同体位反复测量血量血压，测量前量前须安静安静5分分钟以以上。上。4.另外在另外在诊断上，根据患者病史、断上，根据患者病史、家族史、体格家族史、体格检查以及以及实验室室检查做出做出诊断性断性综合合评估，全面了解高估，全面了解高血血压原因、心血管病危原因、心血管病危险因素的因素的评估以及靶器官受估以及靶器官受损程度等情况，便程度等情况，便于指于指导诊治措施及治措施及预后判断。后判断。19.治疗治治疗原原则：老年性高血老年性高血压治治疗主要在于主要在于预防防心力衰竭与心力衰竭与脑血管意外的血管意外的发生。生。老老年人高血年人高血压压的主要治的主要治疗目的是降低目的是降低外周外周血管阻力血管阻力，提高心，提高心脏排血量，排血量，保保护肾功能，同功能，同时避免避免体位性低血体位性低血压压及及药物性低血物性低血压等危等危险，重，重视生生存存质量，量，强调非非药物治物治疗。老年人。老年人的肝的肝脏和和肾脏的功能的功能较低，易造成低，易造成药物的蓄物的蓄积，同，同时对血容量血容量的减少的减少和交感神和交感神经的抑制敏感。的抑制敏感。20.治疗压力反射敏感性降低等常易力反射敏感性降低等常易发生生低血低血压压反反应，老年人心，老年人心脏储备能力能力降低易降低易发生生心力衰竭心力衰竭，因此老年人，因此老年人使用抗高血使用抗高血压药物要从小物要从小剂量开始，量开始，逐逐渐增加用增加用药量，使得血量，使得血压的下降的下降较为缓慢、慢、稳步。在降步。在降压的的过程中，程中，要注重要注重老年人高血老年人高血压压的心的心输出量降出量降低、低、血管阻力血管阻力异常的异常的现象，减少各象，减少各重要重要脏器由于血器由于血压的下降所的下降所导致的致的储备功能下降的功能下降的现象，增加心象，增加心脏、脑和和肾脏的血流量，防止心肌缺血的血流量，防止心肌缺血和和脑脑梗塞梗塞的的发生。生。21.治疗降降压目目标：高血高血压的治的治疗目的，除了降目的，除了降压外，外，更重要的更重要的还在于延在于延缓降低降低动动脉粥脉粥样样硬化硬化、减少靶器官的、减少靶器官的损害。老害。老年高血年高血压的治的治疗要以平要以平稳、安全、安全为重，从小重，从小剂量开始，注意目量开始，注意目标血血压值不要太低，防止重要不要太低，防止重要脏器器供血不足供血不足。22.治疗老年高血老年高血压患者，降患者，降压标准可放准可放宽至至150/90mmHg以下，如能以下，如能耐受，可降至耐受，可降至140/90mmHg以以下。降下。降压速度要慢，防止体位性速度要慢，防止体位性低血低血压压，用，用药前后前后测量坐立位血量坐立位血压。23.治疗2013年欧洲高血年欧洲高血压指南推荐降指南推荐降压目目标：（1）年）年龄低于低于80岁的老年人，的老年人，收收缩压控制在控制在140150mmHg,如患者一般情况好，能耐受，收如患者一般情况好，能耐受，收缩压可可进一步降低到一步降低到140mmHg以下以下。（2）年）年龄大于大于80岁，如果一，如果一般情况和精神状般情况和精神状态较好，收好，收缩压可控制在可控制在140150mmHg。24.治疗（3）对于虚弱的老年人，是否于虚弱的老年人，是否需降需降压治治疗由由临床医生根据其床医生根据其对治治疗效果的效果的监测来决定。来决定。（4）对于所有老年人，舒于所有老年人，舒张压控制小于控制小于90mmHg,如有如有糖尿病糖尿病，进一步降至一步降至85mmHg以下。以下。对老老年人来年人来说，舒，舒张压在在8085mmHg之之间较安全且能被病人安全且能被病人耐受。耐受。25.治疗生活方式、生活方式、饮食食结构的改善：构的改善：针对老年高血老年高血压患者，需患者，需进行行规律的体育律的体育锻炼、降低体重、降低体重、增加蔬菜水果增加蔬菜水果摄入、减少入、减少盐和和酒精酒精摄入量、戒烟等入量、戒烟等。26.治疗药物治物治疗：（1）各种降）各种降压药应根据不同情根据不同情况况选用。五种用。五种药物都可。老年物都可。老年ISH多用利尿多用利尿剂或或长效效CCBs，伴，伴心力心力衰竭衰竭及及肾肾病病（如（如糖尿病糖尿病肾肾病病）者宜）者宜用用ACEI或或ARB，对伴伴心肌梗死心肌梗死者者可用可用受体阻滞受体阻滞剂及及ACEI。27.治疗（2）不同）不同类别的降的降压药物物联合合应用能用能较单用一种用一种药物更大幅度物更大幅度地降地降低血低血压压，降，降压幅度大幅度大约是是单用一种用一种药物物时的的2倍，即降低倍，即降低8%15%。对于很多高血于很多高血压患者来患者来说，单一一药物治物治疗并不能使血并不能使血压降至理想水平，而降至理想水平，而单一一药物物剂量量的增加常伴随不良反的增加常伴随不良反应的加大，的加大，往往使患者往往使患者难于耐受，此于耐受，此时最佳最佳的的选择便是便是联合用合用药。28.治疗（3）老年人中常有）老年人中常有药代代动力学力学的的变化，一般情况下，随年化，一般情况下，随年龄的增的增加，体内脂肪量增加，而水分、血加，体内脂肪量增加，而水分、血浆容量、肌肉容量、肌肉总量降低，量降低，导致脂溶致脂溶性性药物的分布容物的分布容积降低。由于肝降低。由于肝肾功能常有降低，老年高血功能常有降低，老年高血压患者的患者的药物代物代谢和排出率降低。因此，在和排出率降低。因此，在使用下列使用下列药物物时应考考虑减量，如减量，如噻嗪类利尿利尿剂、氨苯蝶、氨苯蝶啶、维拉帕米、拉帕米、血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂、水溶性、水溶性受体阻滞受体阻滞药、可、可乐定、甲基多巴定、甲基多巴等。等。29.治疗（4）老年人肝）老年人肝脏对钙拮抗拮抗药的清的清除率低。老年人除率低。老年人受体阻滞受体阻滞药和拉和拉贝洛洛尔的的药代代动力学无降低，而力学无降低，而受体受体的敏感性降低，但的敏感性降低，但受体功能正常。受体功能正常。在降在降压的速度方面，不宜快速降的速度方面，不宜快速降低血低血压压。主要原因在于老年人。主要原因在于老年人脑循循环和其和其他循他循环系系统的功能需要在的功能需要在较高循高循环压力情况下力情况下维持正常，持正常，虽然然对降降压治治疗可以可以进行自身行自身调节和适和适应，但常需要，但常需要数天才能适数天才能适应。因此，即使在需要快。因此，即使在需要快速降速降压的老年人中，开始降的老年人中，开始降压幅度也幅度也不宜超不宜超过25%。30.治疗（5）除了降）除了降压治治疗外，老年人外，老年人一般靶器官一般靶器官损害和并害和并发症症较多，需多，需注重多重干注重多重干预，个体化治，个体化治疗。31.治疗综上，上，对于老年人降于老年人降压治治疗，应强调收收缩压达达标并关注舒并关注舒张压；逐步降；逐步降压达达标，避免，避免过快快或或过度降低血度降低血压；耐受良好者；耐受良好者可可积极降极降压；当舒；当舒张压小于小于60mmHg，而收，而收缩压小于小于150mmHg时应观察；降察；降压药可可选择小小剂量利尿量利尿剂、CCB、ACEI/ARB；我；我们最最终的目的目标是是个体化治个体化治疗。32.治疗误区老年高血老年高血压病是一种常病是一种常见病、病、多多发病病,大多数患者都采取家庭大多数患者都采取家庭治治疗的方法。家庭治的方法。家庭治疗虽然方便然方便,但若步入但若步入误区区,就有可能就有可能导致致严重后果。以下是几种常重后果。以下是几种常见的高血的高血压治治疗误区：区：33.治疗误区误区之一：区之一：凭感凭感觉服服药，许多老年高血多老年高血压患者平患者平时不不测血血压,仅凭自我感凭自我感觉服服药,无不适感无不适感觉时少服甚至不服少服甚至不服药,一旦出一旦出现头晕、头痛等症状就痛等症状就突然加大突然加大药量。殊不知量。殊不知,血血压忽高忽高忽低或下降忽低或下降过快快,同同样会出会出现头晕、头痛等不适症状。不痛等不适症状。不测血血压,盲目盲目服服药,不不仅不能控制血不能控制血压稳定定,还可可使病情使病情恶化化,诱发心心脑血管疾患。血管疾患。34.治疗误区误区之二区之二:间断服断服药有些老年人在服用降血有些老年人在服用降血压药物治物治疗一段一段时间后后,见症状好症状好转,血血压降至正常降至正常,即即认为已已“治愈治愈”,便自行停便自行停药,经过一段一段时间见血血压升高后升高后,又再用又再用药。就。就这样,用用用用停停停停,人人为地使血地使血压降低降低升高升高再降低再降低再升高再升高,如此如此对人体的危人体的危害害较大大,不不仅会促使病情会促使病情恶化化,而且而且可使机体可使机体产生耐生耐药性性,不利于不利于进一一步治步治疗。35.治疗误区误区之三区之三:无高血无高血压症状不服症状不服药一些老年一些老年性高血性高血压患者血患者血压虽然很高然很高,平平时却无任何自却无任何自觉症状症状,由于身体没有由于身体没有其它不适其它不适,这些人很少服些人很少服药或根本或根本不服不服药。从病理学方面。从病理学方面讲,无症状无症状高血高血压长期不服期不服药,可使病情加重可使病情加重,又可又可诱发心心脑血管疾患。血管疾患。36.治疗误区误区之四区之四:降降压过快一些老年高血快一些老年高血压患者治病患者治病心切心切,常常擅自加倍服常常擅自加倍服药或数或数药并用并用,致使数天内血致使数天内血压大幅度下降。降大幅度下降。降压过快可快可导致大致大脑供血不足引供血不足引发脑梗梗塞等塞等严重后果。重后果。37.治疗误区误区之五区之五:睡前服睡前服药有些老年高血有些老年高血压病人喜病人喜欢睡前睡前服用降服用降压药,认为这样治治疗效果会好些。效果会好些。其其实这是一个是一个误解解,人在睡眠后人在睡眠后,全身神全身神经、肌肉、血管和心肌肉、血管和心脏都都处于放松状于放松状态,血血压比白天要下降比白天要下降20%左右左右,如果睡前服如果睡前服药,两两小小时后正是后正是药物的高峰期物的高峰期,这样就就导致血致血压大幅度下降大幅度下降,使心、使心、脑、肾等重要器官等重要器官供血不足供血不足,从而使血液中的血小板、从而使血液中的血小板、纤维蛋白等凝血物蛋白等凝血物质在血管内在血管内积聚成聚成块,阻塞阻塞脑血管血管,引引发缺血性缺血性脑脑中中风风。38.治疗误区误区之六区之六:滥用、乱用用、乱用药，高血，高血压按其病情及按其病情及其器官的其器官的损害情况分害情况分为三期三期,对各期各期高血高血压的治的治疗用用药有所不同。有些老有所不同。有些老年人患高血年人患高血压后后,不按医嘱服不按医嘱服药,而是而是按照按照别人治人治疗高血高血压的用的用药处方用方用药,或者偏信广告的宣或者偏信广告的宣传,这样就就势必出必出现治不治不对症、症、药不不对病的情况病的情况,往往往往会延会延误疾病的治疾病的治疗。39.治疗误区因此因此,老年高血老年高血压患者在用患者在用药治治疗时,必必须严格遵照医嘱或在医生的指格遵照医嘱或在医生的指导下正确用下正确用药。这样才能更好地才能更好地发挥药物的治物的治疗作用作用,达到既有效地控达到既有效地控制血制血压稳定又减少并定又减少并发症的目的。症的目的。40.谢谢41.4/22/202442.