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脑出血业务学习脑出血业务学习主讲人：方媛一、简要介绍一、简要介绍1、中老年人是脑出血发生的主要人群，以4070岁为最主要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常所说的脑出血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。2、脑出血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。二、病因：二、病因：1 1、发病机制：、发病机制：高血压高血压脑内脑内A A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂缺血缺氧缺血缺氧三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化2 2、病理变化：、病理变化：7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡死亡脑组织缺血、水肿脑组织缺血、水肿颅内压颅内压压压迫迫1 1、多见于、多见于5050岁以上有高血压病史者；岁以上有高血压病史者；2 2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；3 3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；4 4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。四、临床特点：1 1、基底节区（内囊）出血、基底节区（内囊）出血壳核出血量壳核出血量 30ml 30ml或丘脑数毫升出血或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症）三偏症）、轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致五、临床表现五、临床表现基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血达壳核出血达30-160ml30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 、重型、重型高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 2 2、脑桥出血、脑桥出血脑干出血最常见部位。脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于多于4848小时内死亡。小时内死亡。3 3、小脑出血、小脑出血轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者重者发病时或发病后发病时或发病后12122424小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干所导致）死亡（血肿压迫脑干所导致）4、脑室出血（最为严重）、脑室出血（最为严重）轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶 症状。症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散 大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速 死亡。死亡。5、脑叶出血、脑叶出血顶叶出血最常见顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。辅助检查2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常规：、血常规：WBC增高。增高。1、头颅头颅CT或或MRI（首选检（首选检查项目）查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。5、脑脊液（非常规检查）：脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）应症（可诱发脑疝）6、脑血管造影：动脉瘤、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。血管畸形征像。1 1、5050岁以上高血压患者岁以上高血压患者2 2、体力活动或情绪激动时突然发病、体力活动或情绪激动时突然发病3 3、迅速出现局灶定位症状和全脑症状、迅速出现局灶定位症状和全脑症状4 4、头颅、头颅CTCT或或MRIMRI呈现高密度影像呈现高密度影像六、诊断要点七、治疗要点七、治疗要点治疗原则：治疗原则：控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理；使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理；手术治疗。手术治疗。1 1、控制血压、控制血压随着颅内压下降血压也降低随着颅内压下降血压也降低血压高于血压高于220/120mmHg220/120mmHg时行降压处理时行降压处理常用硫酸镁、速尿、常用硫酸镁、速尿、卡托普利、倍他乐克卡托普利、倍他乐克等（其作用等（其作用较缓和）较缓和）应将血压控制于较平时略高水平，应将血压控制于较平时略高水平，急性期急性期血压血压骤然下降提示病情危重骤然下降提示病情危重根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，以内可观察而不用降压药，国内研究表明，脑出血的相对危险度随血压增高而升高。如果将收缩压140毫米汞柱定为1，则收缩压160毫米汞柱时，其相对危险度为16.9;收缩压200毫米汞柱时上升至74.2。也就是说，随着血压升高的幅度，脑出血发生的可能性会明显增大2 2、控制脑水肿、控制脑水肿2020甘露醇、速尿、甘露醇、速尿、1010复方甘油、地塞米松、复方甘油、地塞米松、1010白蛋白白蛋白。注意：甘露醇的致肾衰作用及激素的致应激性溃疡注意：甘露醇的致肾衰作用及激素的致应激性溃疡 作用作用3、止血药物：目前意见不一，但多数常规应用6-氨基己酸、对羟基苄胺及止血环酸等止血药。手术治疗：手术指证：手术指证：基底节区出血：出血量基底节区出血：出血量 30ml，可根据病情、出血部位和医疗条件，可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命清除术，以挽救生命 小脑出血：易形成脑疝，出血量小脑出血：易形成脑疝，出血量 10ml，或，或直径直径3cm，或合并明或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。八、八、护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理1 1、绝对卧床休息，床头抬高、绝对卧床休息，床头抬高15153030。,以促进脑部静以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。探视。2 2、减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。3 3、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。4、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。5、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。及肛周护理。1、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。2 2、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每（使用抗反流引流袋），导尿管每 2 2周更换一次，据医嘱留取尿标本做周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定细菌培养，定 时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。3 3、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。于咳出，避免坠积性肺炎。4 4、保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以、保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。保护，必要时使用气垫床，防止压疮。（二）并发症的护理和预防（二）并发症的护理和预防1 1、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（入（33克克/d/d），因为钠储留会加重脑水肿。），因为钠储留会加重脑水肿。2 2、有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食、有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2448h2448h，然后酌情给，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，等，5656次次/d,200300ml/d,200300ml/次；鼻饲前床头抬高次；鼻饲前床头抬高3030。，回抽胃液，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日每日10002000ml10002000ml可提供一日所需热量。可提供一日所需热量。（三）饮食护理（三）饮食护理（三）饮食护理（三）饮食护理1、吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢、吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。2、中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦、中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。3、保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节、保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。早日恢复。（四）症状护理（四）症状护理（四）症状护理（四）症状护理1 1、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。不良反应，发现异常及时报告医生。2 2、高颅压使用、高颅压使用20%20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。及有无低血钾发生。3 3、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。观察用药效果。（五）用药护理五）用药护理五）用药护理五）用药护理主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。（六）心理护理（六）心理护理（六）心理护理（六）心理护理 九、九、出院指导出院指导1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。戒烟酒，保持大便通畅。3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。之以恒。5.生活规律，注意劳逸结合。生活规律，注意劳逸结合。怎样预防脑出血怎样预防脑出血 一一、生活要有规律、生活要有规律老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过于劳累老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过于劳累 二二、血压要控制、血压要控制高血压是终身疾病要终身服药不能三天打鱼两天晒网，这样血压反复反弹高血压是终身疾病要终身服药不能三天打鱼两天晒网，这样血压反复反弹极易导致血管破裂发生脑溢血极易导致血管破裂发生脑溢血 三、三、保持良好的心态保持良好的心态 保持乐观情绪避免过于激动做到心境平静，减少烦恼悲喜，淡泊名利、知保持乐观情绪避免过于激动做到心境平静，减少烦恼悲喜，淡泊名利、知足常乐足常乐 四、四、注意饮食注意饮食 饮食要注意低脂、低盐、低糖少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆饮食要注意低脂、低盐、低糖少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉鱼蛋品制品，配适量瘦肉鱼蛋品 五、五、预防便秘预防便秘 大便燥结，排便用力，不但腹压升高血压和颅内压也同时上升，极易使脆大便燥结，排便用力，不但腹压升高血压和颅内压也同时上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血，要预防便秘多吃一些富含纤维的食物如青弱的小血管破裂而引发脑溢血，要预防便秘多吃一些富含纤维的食物如青菜芹菜韭菜及水果等，适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩或用适菜芹菜韭菜及水果等，适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩或用适量的药物如麻仁丸蜂蜜口服开塞露甘油外用，可有效防治便秘量的药物如麻仁丸蜂蜜口服开塞露甘油外用，可有效防治便秘 六六 防止劳累防止劳累体力劳动和脑力劳动不要过于劳累超负荷工作可诱发脑出血体力劳动和脑力劳动不要过于劳累超负荷工作可诱发脑出血 七七 注意天气变化注意天气变化寒天是脑中风好发季节，血管收缩血压容易上升，要注意保暖使身寒天是脑中风好发季节，血管收缩血压容易上升，要注意保暖使身体适应气候变化，还要根据自己的健康状况进行一些适宜的体育锻炼，体适应气候变化，还要根据自己的健康状况进行一些适宜的体育锻炼，如：散步做广播体操等以促进血液循环如：散步做广播体操等以促进血液循环 八八 经常动左手经常动左手日常生活中尽多用左上肢及左下肢，尤其多用左手可减轻大脑左半日常生活中尽多用左上肢及左下肢，尤其多用左手可减轻大脑左半球的负担，又能锻炼大脑的右半球，以加强大脑右半球的协调机能，球的负担，又能锻炼大脑的右半球，以加强大脑右半球的协调机能，医学研究表明脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以防医学研究表明脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以防范脑溢血的发生最好的办法是在早晚时分用左手转动两个健身球帮助范脑溢血的发生最好的办法是在早晚时分用左手转动两个健身球帮助右脑半球的发达右脑半球的发达 九九 密切注意自己身体变化密切注意自己身体变化中风会有一些先兆症状如无诱因的剧烈头痛头晕晕厥，有的突感体中风会有一些先兆症状如无诱因的剧烈头痛头晕晕厥，有的突感体麻木乏力或一时性失视语言交流困难等，应及时就医检查治疗麻木乏力或一时性失视语言交流困难等，应及时就医检查治疗