脑血管疾病危险因素及预防.ppt

脑血管疾病危险因素及预防 n n脑血管疾病的危险因素是指经流行病学研究证明脑血管疾病的危险因素是指经流行病学研究证明的、与脑血管疾病发生和发展有直接关联的因素。的、与脑血管疾病发生和发展有直接关联的因素。对对CVDCVD危险因素的识别和干预，是危险因素的识别和干预，是CVDCVD预防和治预防和治疗的重要基础，是降低其发病率和死亡率的关键。疗的重要基础，是降低其发病率和死亡率的关键。一 CVD的危险因素 n不可干预的危险因素n可干预的危险因素1 不可干预的危险因素 n n1.1 年龄 CVD的发病率、患病率和病死率与年龄呈正相关。n n1.2 性别 流行病学资料显示,男性卒中的发病率高于女性。n n1.3遗传因素 父亲或母亲有卒中史的子女均增加卒中风险，其相对危险度（RR值）分别是2.4和1.4。n n1.4种族 黑人比白种人发生卒中的风险高，中国人和日本人发生卒中的风险也较高。2 可干预的危险因素n n2.1高血压 是脑卒中最重要的可干预的危险因素。n n收缩压和舒张压的升高都与CVD 的发病风险正相关,并呈线形关系。研究表明收缩压 160 mmHg和（或）舒张压 95 mmHg,CVD 相对风险约为血压正常者的 4倍。在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，卒中发病的相对危险增加46%。n n2.2吸烟 可以影响全身血管和血液系统,如加速动脉硬化,升高纤维蛋白原水平,促使血小板聚集等。烟草中的尼古丁等多种有毒物质可刺激自主神经,使小血管痉挛、血氧含量减少、损伤动脉壁、经常吸烟是公认的缺血性 CVD 的危险因素,其危险度随吸烟量而增加。长期被动吸烟也可增加 CVD 的发病危险。n n2.3糖尿病 是缺血性 CVD 的独立危险因素，其RR波动在1.86.0之间，但不是出血性CVD 的独立危险因素。n n2.4心房颤动 在调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中的风险增加34倍。n n2.5 其他心脏病 各种原因所致的心脏损害、心律失常、房颤及心力衰竭是引起 CVD 的主要危险因素,特别是缺血性 CVD的危险。风湿性心脏病如房颤、瓣膜病变、冠心病及心脏黏液瘤等,发生 CVD的危险增加。n n2.6 血脂异常 可引起动脉粥样硬化,增加 CVD 的机会。脂代谢紊乱的危险性主要取决于低密度脂蛋白 LDL的含量。LDL 在血流中漂浮沉积在动脉壁形成斑块,导致血栓形成或斑块脱落造成栓塞。n n2.7无症状性颈动脉狭窄 是明确的卒中独立危险因素，其RR是2.0。n n2.8镰状细胞贫血n n2.9绝经后雌激素替代治疗n n2.10膳食和营养 每天增加摄入蔬菜和水果，脑卒中相对危险度减少。n n2.11运动和锻炼n n2.12 肥胖 不是 CVD 的直接原因。肥胖者身体存在的大量脂肪组织,也需要很多血管输送营养,从而增加心脏额外负担,导致高血压和充血性心力衰竭。超过标准体重 20%以上的肥胖者,发生高血压、糖尿病及冠心病比体重正常者高 3倍,据近期 美国医学会杂志 报告,肥胖会增加房颤的风险。房颤引起的心律不齐可能导致缺血性 CVD。n n2.13饮酒过量 轻、中度饮酒对卒中有保护作用，而过量饮酒使卒中风险升高。n n2.14 TIA 与 CVD 相似,出现言语不清、肢体运动无力、视力障碍、意识不清等。持续时间短,大部分症状持续时间小于15 min,一般不超过 1 h,不用治疗自然就会消失,所以人们容易忽视。n nTIA 后短时间内发生 CVD 的危险性较高，应积极予以治疗,阻断其发展。TIA 后 1个月内、一年内、5年内发展为脑梗死者分别为 4%8%、12%13%、24%29%。因此 TIA是严重的、需紧急治疗的“卒中预警信号”!n n2.15 其他因素 包括代谢综合征、口服避孕药、药物滥用、睡眠呼吸障碍病、偏头痛、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症、高凝、炎症、感染等。二预防 n nCVD 以其高发病率、高致残率、高复发率极大危害着人类健康,循证医学证实对 CVD 进行综合性预防,对降低 CVD 的发病率、复发率和死亡率有肯定效果。n n当前,对 CVD 的预防主要采取三级预防策略。包括“一级预防”针对已知危险因素干预;“二级预防”针对起病诱因实施预防;个体已存在危险因素且已出现 CVD 先兆如 TIA,应早期诊断早期治疗,防止严重 CVD 发生;“三级预防”对 CVD 患者,早期或超早期治疗,降低致残程度,即临床治疗、康复训练及减少后遗症的发生。n n1一级预防 是指对于已经具有一个或一个以上危险因素的个体通过控制危险因素预防 CVD 发生。根据危险因素的数量、严重程度、危险因素是否已造成相应的并发症等,开展综合性预防措施。n n1.1 性格开朗、乐观心态、情绪稳定、生活规律是预防 CVD的基本条件 主要是改变不良的生活习惯如吸烟、饮酒、不良饮食、肥胖、缺乏运动等。应强调老年人低脂肪、低热量、富含蛋白质、维生素、微量元素及粗纤维食物为主。精神心理因素已被列入 CVD 的危险因素之中,应加强对群众的健康知识宣讲,从而达到使 CVD 不发生或推迟发病的目的。n n1.2 健康检查 定期监测血压、血脂、血糖浓度、高血小板聚集力、高同型半胱氨酸、高纤维蛋白原、高尿酸血症等。老年人应至少每年做体检一次,并根据情况及时调整上述指标,使其维持在正常范围内。n n1.3 1.3 防治高血压防治高血压 在低盐低脂饮食、减轻体重、适当锻炼的基在低盐低脂饮食、减轻体重、适当锻炼的基础上础上,坚持规范降压治疗。普通高血压应控制在坚持规范降压治疗。普通高血压应控制在140/90mmHg140/90mmHg以下，对高血压合并糖尿病或肾病以下，对高血压合并糖尿病或肾病者，血压一般应控制在者，血压一般应控制在 130/80 mmHg 130/80 mmHg以下。以下。6565岁以上患者控制在岁以上患者控制在150/90mmHg150/90mmHg以下。以下。n n1.4 避免大量饮酒或酗酒 建议应逐渐减量至戒酒,避免戒断症状。n n1.5 吸烟 建议吸烟者应该戒烟,提倡公共场合禁止吸烟,以减少被动吸烟。n n1.6 高脂血症 对无心脑血管事件,但高脂血症者,应积极降脂治疗;血脂正常,但已发生心脑血管事件或高危高血压、糖尿病者,应用他汀类药物及改变生活方式治疗。调节血脂和防止动脉粥样硬化:首先应改变不健康的生活方式,必要时选择降脂药物,并定期复查血脂。n n降血脂药物首先推荐他汀类。他汀类药物是循证医学的丰硕成果,以颈动脉超声为评价手段的斑块消退试验显示,他汀类降脂的强化干预能够减慢甚至逆转动脉粥样硬化斑块的进展。特别是家族遗传性高脂血症应服药。他汀类药物除降脂外,还稳定粥样斑块、改善内皮功能、抑制平滑肌的增殖与移行,防止血栓形成。n n1.7 治疗心脏病 用于预防心源性脑卒中的发生,药物主要是阿司匹林和华法令。阿司匹林用于非心源性栓子引起的卒中,华法令用于房颤性卒中,华法令每天维持量为 2 4 mg，应检测凝血酶原时间和活动度。缺血性心脏病要用改善冠脉循环药物或介入治疗等;心房纤颤合并有高血压和左心功能不全等 CVD 危险因素时,使用阿司匹林或华法林抗凝治疗。n n1.8 调控血糖 通过糖尿病知识教育与心理治疗、饮食控制、适量运动、药物治疗、糖尿病监测等五个方面积极干预。应定期检测血糖,轻度糖尿病患者应控制饮食、体育锻炼,2个月血糖控制不理想,采用药物治疗。血糖应控制在空腹血糖 3.9 mmol/L,餐后两小时血糖 5.6mmol/L。n n1.9 控制肥胖 超重和肥胖与多种疾病的发生有密切关系。应限制饮食并加强锻炼。n n1.10 彩色经颅多普勒超声（TCD）检测 TCD 可通过对脑血管形态、声频、P I、S/D、S 观察,及时准确地判断出脑血管各阶段的病理发展过程,尤其对无症状患者颅内外颈部血管狭窄以及狭窄后侧支循环建立的判断,从而预测 CVD,为临床及时治疗和避免 CVD 发生提供重要的诊断论据。n n1.11 1.11 阿司匹林阿司匹林 ASA ASA应用应用 ASA ASA 在心脑血管疾病的一级预防中的疗效基本得到在心脑血管疾病的一级预防中的疗效基本得到肯定。肯定。ASA ASA 具有很好的抗血小板聚集和在缺血性具有很好的抗血小板聚集和在缺血性 CVD CVD 的的预防方面有积极作用。掌握好适应证预防方面有积极作用。掌握好适应证,其获益大于风险。其获益大于风险。在预防缺血性在预防缺血性 CVD CVD 时时,多主张采用小剂量（多主张采用小剂量（75-150mg/75-150mg/d d）,不仅可以获得理想的效果不仅可以获得理想的效果,还可以减少不良反应还可以减少不良反应,不不超过超过 100 mg/d 100 mg/d为宜。但在为宜。但在 TIA TIA 发作或脑梗死急性期的治发作或脑梗死急性期的治疗量可为疗量可为 100 100300 mg/d300 mg/d。n n1.12 其他 如 TIA、代谢综合征、既往卒中史、药物因素等。n n2 二级预防 是指对已发生过 CVD 的个体通过控制危险因素和其他措施预防 CVD 的复发。主要预防策略是寻找和去除各种危险因素。n n2.1 病因预防 对于可干预的危险因素进行病因预防,基本与一级预防相同。如调整血压、调控血糖、治疗心房纤颤等。n n2.2 抗血小板聚集治疗 鉴于动脉粥样硬化性形成在缺血性事件中的核心作用,抗血小板聚集治疗已被公认为 CVD 二级预防的基础内容。对于缺血性 CVD 患者,建议常规应用阿司匹林 75150 mg/d,能有效降低 CVD 的风险。对有胃溃疡病史、阿司匹林抵抗或不能耐受患者可改用氯吡格雷 75 mg/d。n n2.3 抗凝治疗 对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者应用华法林治疗。n n2.4 干预 TIA 反复 TIA 患者发生完全性 CVD 的风险极大,应积极寻找并治疗 TIA 的病因。n n国内外多项临床试验证明,心脑血管疾病多重危险因素的综合干预措施,在预防老年人心脑血管疾病事件方面效果显著好于单一危险因素的干预结果,能有效遏制老年人心脑血管事件发生率及住院率。再次证实了高龄老年人群虽然发生心脑血管疾病的危险性增大,但治疗和预防的收益也更明显的结论。阿司匹林的规范使用 防治结合 更多获益 -再谈抗血小板药物临床应用的安全性问题5151目录正确认识抗血小板药物的不良反应规范应用 更多获益适宜剂量选择适宜剂量选择最佳剂型选择最佳剂型选择正确用药时间正确用药时间5252任何药物都是一柄“双刃剑”抗血小板药物在获益的同时亦存在风险Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9药物作用机制给药途径频率副作用氯吡格雷活性代谢产物不可逆地抑制P2Y12受体口服每天一次出血皮疹、中性粒细胞减少普拉格雷活性代谢产物不可逆地抑制P2Y12受体口服每天一次出血噻氯匹定活性代谢产物不可逆地抑制P2Y12受体口服每天两次出血胃灼热，消化不良，恶心，呕吐阿司匹林将COX1第529位丝氨酸残基不可逆地乙酰化口服每天一次出血胃消化不良，恶心，呕吐依替巴肽糖蛋白IIb-IIIa受体拮抗剂静脉注射出血血小板减少症西洛他唑抑制环核苷酸PDE3口服每天两次出血头痛、腹泻、心悸、头晕无论何种抗血小板药物均存在风险大部分阿司匹林胃肠道不良反应症状较轻发生率(%)颅内出血消化道出血消化不良/恶心/呕吐腹泻皮疹中性粒细胞减少症阿司匹林325mg/dLancet 1996;348:132939.阿司匹林最常见的胃肠道不良反应是消化不良/恶心/呕吐，出血发生率较低3.362.6617.590.494.610.175454目录正确认识抗血小板药物的不良反应规范应用规范应用 更多获益更多获益适宜剂量选择适宜剂量选择最佳剂型选择最佳剂型选择正确用药时间正确用药时间正确处理抗血小板药物引起的消化道损伤5555研究提示阿司匹林剂量100mg安全性最佳Circulation.2003;108:1682-1687大出血发生率（%）100mg 101-199mg 200mg n=5320 n=3109 n=4110CURE研究：纳入12562例使用阿司匹林的ACS患者，随机分配到氯吡格雷组和安慰剂组并随访1年。患者分为3种阿司匹林剂量组：100mg、101-199mg和200mg。评估两组不同阿司匹林剂量时的风险获益。最佳剂量选择1.932.83.43.74.9目录正确认识抗血小板药物的不良反应有效预防抗血小板药物胃肠道并发症合理筛查合理筛查 预防为先预防为先 规范应用规范应用 更多获益更多获益适宜剂量选择适宜剂量选择最佳剂型选择最佳剂型选择正确用药时间正确用药时间正确处理抗血小板药物引起的消化道损伤阿司匹林肠溶片较普通阿司匹林胃肠道不良反应发生率低结果显示，阿司匹林肠溶片胃肠道不良反应（主要是上腹不适，恶心纳差）发生率明显低于普通阿司匹林临床和实验医学杂志2006年8月第5卷第8期普通阿司匹林组：100300 mgd，1次d，口服36个月；阿司匹林肠溶片组：80300 mgd，1次d，口服36个月；最佳剂型选择5858阿司匹林肠溶片显著降低胃部损害Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1109-111441例志愿者随机分至阿司匹林肠溶片100mg或普通阿司匹林100mg。结果显示，与普通阿司匹林相比，阿司匹林肠溶片100mg/d对胃肠道损害明显减少43.532.521.500.51P=0.009P=0.0002P=0.006P=0.037胃窦 胃体 胃底胃窦 胃体 胃底第1天第7天阿司匹林肠溶片阿司匹林平片平均胃粘膜损伤评分（SD）最佳剂型选择目录正确认识抗血小板药物的不良反应规范应用，更多获益规范应用，更多获益适宜剂量选择适宜剂量选择最佳剂型选择最佳剂型选择正确用药时间正确用药时间进食延长阿司匹林肠溶片在胃内停留时间CLIN PHARMACOL THER 1987;41:11-7交叉研究，八名健康受试者（4名男性和4名女性）空腹或进食后（早餐，4小时后午餐）接受阿司匹林肠溶片（648mg）,评估阿司匹林肠溶片吸收变异与胃停留时间（GRT）的关系。结果显示：进食后GRT的明显延长（0.80.5 vs 5.93.3小时；P0.005）。胃内滞留时间（hr）男性禁食男性进食女性禁食女性进食禁食进食最佳用药时间6161进食延迟阿司匹林肠溶片的吸收吸收达峰值时间（h）进食后阿司匹林在体内吸收达峰值的时间明显延迟，未进食组和进食组阿司匹林肠溶片吸收达峰值的时间分别为 8.3 2.9 和 13.8 4.5 小时。P 0.025CLIN PHARMACOL THER 1987;41:11-7禁食进食最佳用药时间8.313.86262餐前服用阿司匹林肠溶片可降低胃肠道不良反应发生率选择晚餐后服用阿司匹林肠溶片100mg出现腹部不适症状和大便潜血阳性的患者(n=43)，经过停药及相应的保护胃粘膜治疗至症状完全消失、大便潜血阴性至少1周后重新服用，改为晚餐前20-30min。观察不同时间给予阿司匹林后患者出现胃肠道副作用的情况。服药时间上腹痛烧灼感反酸嗳气饱胀不适大便潜血（+）晚餐后服药161484126晚餐前服药130140P0001中 国煤炭工业医学杂志2005年5月第8卷第5期最佳用药时间6363阿司匹林改为睡前服用并未能达到直接临床获益p然而此研究以血小板活性为观察指标，而非临床终点，故不能将其结果直接引申至临床效应，且样本量小，研究期限短，因此临床价值不大，还需要未来更多深入研究。Thromb Haemost.2014 Sep 11;112(6)p 阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的，持续于整个血小板生命周期（710天），因此每天晨起或睡前服用阿司匹林的作用是相同的。随机开放交叉试验，健康受试者（n=14）分别在觉醒或睡前服用阿司匹林（80毫克），共两周，每3小时测量血小板活性。p此最新研究显示：与晨起服用相比，睡前服用阿司匹林可以削弱早晨血小板活性。清晨服用阿司匹林（9:00）睡前服用阿司匹林（23:00）早高峰9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 03:00 06:00 09:00 12:005505004504003500时间阿司匹林活性单位（ARU）最佳用药时间6464阿司匹林肠溶片服药时间选择的关键餐前服用 阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环境，在十二指肠内碱环境下才分解因而避免胃粘膜损伤。若餐后服用，食物会使胃液酸碱度提高，药物易溶解。且药物与食物混合后在胃内停留时间延长，易使肠溶膜破坏增加胃内溶解机会。而餐前服用，因空腹胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此可减少对胃粘膜损伤。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。关键是空腹服用。p专家建议：阿司匹林肠溶片应该在餐前20-30min空腹服用中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期抗酸肠溶膜小肠内溶解吸收中国实用医药2011年12月第6卷34期139阿司匹林肠溶片空腹服用，PH3ULN发生率低0.280.130.120.40.89安慰剂10mg 20mg 40mg 80mg立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)转氨酶升高3ULN的患者百分比(%)Newman CB,et al.Am J Cardiol 2003;92:670676即使转氨酶升高也不代表肝脏损害Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组：“只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明，可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应。”孤立性肝源性转氨酶升高肝脏损害他汀引起的转氨酶升高的特点n n他汀治疗的共性特征：剂量依赖性他汀治疗的共性特征：剂量依赖性n n绝大多数转氨酶升高绝大多数转氨酶升高3xULN 3xULN 3xULN，减少他汀剂量常可使升高的转，减少他汀剂量常可使升高的转氨酶回落氨酶回落中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419立普妥中文产品说明书立普妥中文产品说明书2007年年9月版月版 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量 达标、安全2.48周复查 6-12月复查中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）修订版草案）他汀治疗过程中的监测-中国他汀相关的转氨酶异常的治疗及转归他汀相关肝酶异常3ULN减量/停药，肝酶多能恢复正常再次增加剂量或选用另一种他 汀，转氨酶不一定再次升高中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419 从肝脏角度应用他汀相当安全，临床医生和广大患者无需过分关注他汀的肝毒性。现存问题并不是太多的患者使用他汀有不良反应，而是太多的人可能对他汀不良反应无谓的恐惧而拒绝使用他汀或不适当地停药。从预防心血管死亡的获益来看，长期使用他汀获益更多，临床上可充分使用他汀 中国著名肝病专家 范建高教授谢谢大家！谢谢大家！