漯河中心医院病历书写规范实施细则解读.pptx

漯河市中心医院漯河市中心医院贯彻省卫生厅贯彻省卫生厅“病历书写基本规范病历书写基本规范”实施细则全员培训课件实施细则全员培训课件2011年年8月月医院病历（病案）分类医院病历（病案）分类n门（急）诊手册门（急）诊手册n门诊病历门诊病历n急诊留观病历急诊留观病历n住院病历（运行病历、归档病历）住院病历（运行病历、归档病历）第一部分第一部分病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求 n规定的格式、内容；规定时限内完成病历规定的格式、内容；规定时限内完成病历n蓝黑墨水或碳素墨水蓝黑墨水或碳素墨水n同一医疗机构应使用一种颜色的墨水同一医疗机构应使用一种颜色的墨水n修改病历用红色墨水修改病历用红色墨水n病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用医疗文书一律使用A4大小的纸张大小的纸张 n使用中文和通用的外文缩写使用中文和通用的外文缩写 n疾病及手术名称依照疾病及手术名称依照国际疾病分类国际疾病分类书写书写n错字时，错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨；错字时，错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨；n修改超过修改超过3处或累计超过处或累计超过10个字应重新书写个字应重新书写 上级医师修改上级医师修改n上级医务人员上级医务人员须审查、修改须审查、修改下级医务人员书写下级医务人员书写的病历的病历n主治医师及以上职称的医师审查、修改主治医师及以上职称的医师审查、修改 n用红色墨水、在错字上划双横线用红色墨水、在错字上划双横线n同时在错字旁边书写修改意见同时在错字旁边书写修改意见n用红色墨水笔签全名用红色墨水笔签全名n注明职称及修改时间。注明职称及修改时间。病历签名病历签名n病历中所有签名之处应由相应医务人员签名病历中所有签名之处应由相应医务人员签名n签名应当能够辨识签名应当能够辨识n各级医务人员不得模仿或替代他人签名各级医务人员不得模仿或替代他人签名n实习、试用期实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名n进修医务人员进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况工作实际情况认定认定后书写病历后书写病历 病历中数字、日期、时间书写病历中数字、日期、时间书写n一律使用阿拉伯数字书写日期和时间一律使用阿拉伯数字书写日期和时间n日期：日期：1、采用年、月、日的格式，如、采用年、月、日的格式，如2010年年7月月1日；或日；或2010.7.1 2、长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使、长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如用日在上、月在下的格式，如7月月1日书写为日书写为1/7n病历中所有时间一律采用病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分小时制，小时与分钟各占钟各占2位数，如位数，如8点点30分书写为分书写为08：30 需记录至分钟的内容需记录至分钟的内容n入院时间入院时间n病史采集时间病史采集时间n首次病程记录首次病程记录n急诊病历急诊病历n病危患者病程记录病危患者病程记录n抢救时间抢救时间n死亡时间死亡时间n医嘱下达时间医嘱下达时间n医嘱停止时间医嘱停止时间n会诊时间会诊时间为了不漏项，均按分钟记录不会错为了不漏项，均按分钟记录不会错眉栏与页脚n病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）住院病历号等）n每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码码 如：长期医嘱第如：长期医嘱第1、2、页页 入院记录第入院记录第1、2、页页辅助检查报告单n各种辅助检查报告单应在收到报告单后各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时小时内归入病历内归入病历n因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案病案 知情同意书签字人资格n对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书应当由患者本人签署知情同意书n患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字力时，由其法定代理人签字n患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书主管医生的参与下签署授权委托书 n授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。指或拇指指纹代替签名。n为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权的负责人签字。n 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。n患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。意书的，由患者的关系人签署同意书。第二部分第二部分门（急）诊门（急）诊病历书写内容及要求病历书写内容及要求 内容与基本要求内容与基本要求 n门（急）诊病历指：门（急）诊病历指：门（急）诊手册门（急）诊手册 门诊病历门诊病历 急诊留观病历急诊留观病历 门（急）诊手册的由患者保管门（急）诊手册的由患者保管 门诊病历与急诊留观病历的由医院保管。门诊病历与急诊留观病历的由医院保管。患者每次就诊患者每次就诊均应书写均应书写门（急）诊病历，门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历包括初诊病历和复诊病历。n急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟n对疾病的判断：对疾病的判断：门（急）诊手册或病历书写为门（急）诊手册或病历书写为“初步印象初步印象”急诊留观病历中书写为急诊留观病历中书写为“初步诊断初步诊断”n暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查某某原因待查”n门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治提出门诊会诊，或收入住院诊治n门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中诊病历中n法定传染病应在病历中注明疫情报告情况法定传染病应在病历中注明疫情报告情况 门诊与急诊手册门诊与急诊手册n患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成即刻完成 n初诊记录书写内容初诊记录书写内容:就诊时间、科别、主诉、现病史、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史既往史，阳性，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名处理意见和医师签名 n复诊记录书写内容复诊记录书写内容:就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名 n复诊主诉可写复诊主诉可写“病史同前病史同前”或不写，现病史重点记录或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等有无新的症状出现等n门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。门诊病历门诊病历 n包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料 n首页内容：首页内容：n门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目等项目n书写内容同书写内容同“手册手册”n二级甲等以上医院门诊病历由档案管理部门统一管理二级甲等以上医院门诊病历由档案管理部门统一管理n患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号n患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室n患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室n门诊患者每次诊疗活动结束后门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回收回 n门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后果出具后24小时内归入门诊病历小时内归入门诊病历 电子化门诊医生工作站问题电子化门诊医生工作站问题 急诊留观病历n指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录n包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单记录单n入观察室记录书写内容：一般项目入观察室记录书写内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、过敏史主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查及辅助检查体格检查及辅助检查、初步诊断和初步诊断和诊疗措施诊疗措施，医师签名，医师签名 n病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名结果、医师签名1、记录时间应准确到分钟。、记录时间应准确到分钟。2、上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。、上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。3、留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。、留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。4、病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文、病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。书。5、出观察室需有记录、出观察室需有记录n急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记n转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向患者应注明去向 第三部分第三部分入院记录入院记录 书写内容及要求书写内容及要求 入院记录入院记录 n分类：分类：入院记录入院记录 再次或多次入院记录再次或多次入院记录 24小时内入出院记录小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 n时间要求：时间要求：入院记录患者入院记录患者入院后入院后24小时小时内完成内完成 24小时内入出院记录应于小时内入出院记录应于患者出院后患者出院后24小时内小时内完成完成 24小时内入院死亡记录应于患者小时内入院死亡记录应于患者死亡后死亡后24小时内小时内完成。完成。入院记录要求及内容入院记录要求及内容 n患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致n年龄：年龄：在在1月以内者记录至天月以内者记录至天 在在1岁以下者记录至月或几个月零几天岁以下者记录至月或几个月零几天 7岁以内者记录至岁或几岁零几个月岁以内者记录至岁或几岁零几个月 7岁以上者记录为岁岁以上者记录为岁n入院时间与病史采集时间应准确到入院时间与病史采集时间应准确到分钟分钟 主 诉n患者就诊的主要症状或体征及持续时间患者就诊的主要症状或体征及持续时间n字数不应超过字数不应超过20个，能导出第一诊断个，能导出第一诊断n主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉n特殊情况：特殊情况：例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉治疗住院时，可用疾病名称作为主诉 另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉检查结果也可作为主诉 现病史n1、发病情况：、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。能的原因或诱因。n2、主要症状特点及其发展变化情况：、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。变发展情况。n3、伴随症状：、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。互关系。n4、发病以来诊治经过及结果：、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号和手术名称需加双引号“”以示区别。以示区别。n5、发病以来一般情况、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。食欲、大便、小便、体重等情况。n6、其他情况：、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，情况，可在现病史后另起一段予以记录可在现病史后另起一段予以记录 既往史既往史n是指患者过去的健康和疾病情况是指患者过去的健康和疾病情况n内容包括：内容包括：既往一般健康状况既往一般健康状况 疾病史疾病史 传染病史传染病史 预防接种史预防接种史 手术外伤史手术外伤史 输血史输血史 食物或药物过敏史等食物或药物过敏史等 个人史个人史n记录内容：记录内容：出生地及长期居留地出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史射性物质接触史 有无冶游史有无冶游史 婚育史、月经史婚育史、月经史n记录内容：记录内容：婚姻状况婚姻状况 结婚年龄结婚年龄 配偶健康状况配偶健康状况 有无子女有无子女 女性患者记录初潮年龄女性患者记录初潮年龄 行经期天数行经期天数 间隔天数间隔天数 末次月经时间（或闭经年龄）末次月经时间（或闭经年龄）月经量月经量 痛经及生育痛经及生育 家族史家族史n记录内容：记录内容：包括父母、兄弟、姐妹健康状况包括父母、兄弟、姐妹健康状况 有无与患者类似疾病有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病有无家族遗传倾向的疾病 如已死亡，应记录死亡原因及年龄如已死亡，应记录死亡原因及年龄 如系遗传病，如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员应至少询问记录三代家庭成员 体格检查体格检查n应按照系统循序进行书写应按照系统循序进行书写n内容包括：内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神，腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统经系统n书写要求：书写要求：1、体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写单独一行书写。2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。表格填写。注意用词准确。3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示 n需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写中相应项目部分只写“见专科情况见专科情况”。无专科需要的科室不必书。无专科需要的科室不必书写专科情况写专科情况 辅助检查辅助检查n指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及所作的与本次疾病相关的主要检查及结果结果n应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果结果n如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号构名称、检查号n入院前未做相应检查者应注明入院前未做相应检查者应注明“无无”入院记录中的诊断部分入院记录中的诊断部分n统一书写为统一书写为“初步诊断初步诊断”n初步诊断为多项时，应主次分明初步诊断为多项时，应主次分明n诊断不明确时在可能性较大的病名后加诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”n查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为疾病，可写为“某某原因待查某某原因待查”，并在其下注并在其下注明可能的病名。明可能的病名。n初步诊断初步诊断书写的位置书写的位置应居中偏右侧开始书写；应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行诊断内容另起一行n超过一项诊断时应按顺序编码超过一项诊断时应按顺序编码 入院诊断的书写n书写入院记录的书写入院记录的医师医师和和审核病历的医师审核病历的医师应签名应签名n签名位置贴近右侧签名位置贴近右侧n姓名前要注明职称姓名前要注明职称 再次或多次入院记录再次或多次入院记录n是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录疗机构时书写的记录n要求及内容基本同入院记录要求及内容基本同入院记录n半年内半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上同上次入院记录次入院记录”n超过半年超过半年者按首次入院处理者按首次入院处理 第四部分第四部分病程记录书写内容及格式病程记录书写内容及格式首次病程记录首次病程记录 n首次病程记录由本医疗机构注册的经治医师或注册的首次病程记录由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录值班医师书写的第一次病程记录n进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录n首次病程记录应在患者入院首次病程记录应在患者入院8小时内完成小时内完成n记录内容主要包括记录内容主要包括病例特点病例特点、拟诊讨论拟诊讨论和和诊疗计划诊疗计划n放在同一段落中书写放在同一段落中书写 n不允许拷贝不允许拷贝入院记录作为首次病程记录入院记录作为首次病程记录 首次病程记录内容要求n病例特点：病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。症状和体征等。n拟诊讨论：拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。n诊疗计划：诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用不得使用“进进一步完善检查一步完善检查”、“择期手术择期手术”、“详见医嘱详见医嘱”等一类套话等一类套话 日常病程记录日常病程记录 n由经治医师书写，临时处置由值班医师书写由经治医师书写，临时处置由值班医师书写n也可由进修、实习、试用期医务人员书写，但应由经也可由进修、实习、试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名治医师用红色墨水笔审核、签名n病危患者应根据病情变化随时记录，病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，每天至少一次，记录时间应具体到记录时间应具体到分钟分钟n病重患者至少病重患者至少2天记录一次天记录一次n病情稳定患者至少病情稳定患者至少3天记录一次天记录一次n手术前一天应书写病程记录手术前一天应书写病程记录n术后连续术后连续3天应书写病程记录天应书写病程记录n出院当天或出院前一天（次日早晨出院）应书写病程出院当天或出院前一天（次日早晨出院）应书写病程记录记录 日常病程记录重点内容n日常病程应重点记录患者的病情变化日常病程应重点记录患者的病情变化n确定诊断时间确定诊断时间n诊疗依据和治疗效果诊疗依据和治疗效果n会诊意见执行情况会诊意见执行情况n输血过程与反应情况输血过程与反应情况n拟作检查（检验）的原因和结果分析拟作检查（检验）的原因和结果分析n临床观察指标的变化临床观察指标的变化n临床病情变化与处理方法等临床病情变化与处理方法等n合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录记录 n告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况内容、主要人员及签字情况 n术前病程记录中，应有术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记手术者术前查看患者记录录；术后连续；术后连续3天病程记录中，应有一次术者天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录或上级医师查看患者记录 n出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录师同意出院记录 n书写要求：书写要求：1、第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录、第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容具体内容2、记录结束的末端、记录结束的末端同一行右顶格同一行右顶格由记录医师签由记录医师签名，该行名，该行剩余空隙不够剩余空隙不够（少于（少于1/3行）签名时，行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行可另起一行右顶格签名，原则上不能空行 上级医师查房记录上级医师查房记录 n每周不应少于每周不应少于2次次 n主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成小时内完成n副主任、主任医师负责首次查房者应于副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成小时内完成n第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务姓名、专业技术职务 n经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案上级医师同意目前诊治方案”等套等套话。话。n上级医师使用上级医师使用红色墨水笔审阅、修改红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的下级医师书写的上级医师查房记录并签名上级医师查房记录并签名 上级医师查房记录重点内容n补充的病史和体征补充的病史和体征n诊断依据与鉴别诊断诊断依据与鉴别诊断n当前治疗措施和疗效分析当前治疗措施和疗效分析n下一步诊疗意见下一步诊疗意见（注明已经执行上级医师指示）（注明已经执行上级医师指示）交（接）班记录交（接）班记录 n指患者经指患者经治医师发生变更治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录情及诊疗情况进行简要总结的记录n交班记录应在交班记录应在交班前由交班医师书写完成交班前由交班医师书写完成n接班记录应由接班医师于接班记录应由接班医师于接班后接班后24小时内完成小时内完成n交班记录内容：交班记录内容：1、入院日期；、入院日期；2、交班日期交班日期；3、患者姓名、性别、年龄；、患者姓名、性别、年龄；4、主诉；、主诉；5、入院情况；、入院情况；6、入院诊断；、入院诊断；7、诊疗经过、诊疗经过 8、目前情况、目前情况 9、目前诊断；、目前诊断；10、交班注意事项交班注意事项；11、医师签名、医师签名 n接班记录内容：接班记录内容：1、入院日期；、入院日期；2、接班日期接班日期；3、患者姓名、性别、年龄；、患者姓名、性别、年龄；4、主诉；、主诉；5、入院情况；、入院情况；6、入院诊断；、入院诊断；7、诊疗经过；、诊疗经过；8、目前情况；、目前情况；9、目前诊断；、目前诊断；10、接班注意事项或接班诊疗计接班注意事项或接班诊疗计 11、医师签名、医师签名 转科记录转科记录 n转科记录指患者住院期间需要转科时，转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录录n转出记录由转出科室医师在转出记录由转出科室医师在患者转出科室前患者转出科室前书书写完成（紧急情况除外，并及时补记）写完成（紧急情况除外，并及时补记）n转入记录由转入科室医师于转入记录由转入科室医师于患者转入后患者转入后24小时小时内完成内完成 转科记录内容n转出记录内容包括：转出记录内容包括：1、入院日期；、入院日期；2、转出日期；、转出日期；3、转入科室；、转入科室；4、患者姓名、性别、年龄；、患者姓名、性别、年龄；5、主诉；、主诉；6、入院情况；、入院情况；7、入院诊断；、入院诊断；8、诊疗经过；、诊疗经过；9、目前情况；、目前情况；10、目前诊断；、目前诊断；11、转科目的；、转科目的；12、上级医师同意转科意见；、上级医师同意转科意见；13、同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项；、同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项；14、医师签名。、医师签名。n转入记录内容包括：转入记录内容包括：1、入院日期；、入院日期；2、转入日期；、转入日期；3、转出科室；、转出科室；4、患者姓名、性别、年龄；、患者姓名、性别、年龄；5、主诉；、主诉；6、入院情况、入院情况7、入院诊断；、入院诊断；8、诊疗经过；、诊疗经过；9、目前情况；、目前情况；10、目前诊断、目前诊断11、转科目的；、转科目的；12、转入诊疗计划；、转入诊疗计划；13、医师签名、医师签名阶段小结阶段小结 n阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结月所作病情及诊疗情况的总结 n阶段小结应每阶段小结应每30天之内记录一次天之内记录一次n记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名n交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 抢救记录抢救记录 n一般情况应立即书写一般情况应立即书写n因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，抢救结因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，抢救结束后束后6小时内据实补记，并加以注明小时内据实补记，并加以注明 n记录内容包括：记录内容包括：1、病情变化情况；、病情变化情况；2、抢救时间及措施；、抢救时间及措施；3、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称4、家属谈话或知情告知等；、家属谈话或知情告知等；5、死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢、死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。救时间。n时间记录应具体到分钟时间记录应具体到分钟 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 n指各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）指各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；的记录；写在病程记录中写在病程记录中 n内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写另页书写 n有创诊疗操作记录应在操作完成后有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写即刻书写n书写内容包括：书写内容包括：1、操作原由、操作原由 2、操作名称、操作名称 3、指导医师姓名与职称、指导医师姓名与职称 4、开始操作时间、开始操作时间 5、患者体位、患者体位6、操作步骤、操作步骤 7、结果及患者一般情况、结果及患者一般情况8、结束操作时间、结束操作时间 9、操作过程是否顺利、有无不良反应、操作过程是否顺利、有无不良反应10标本送检情况标本送检情况 11、操作后注意事项及是否已向患者说明、操作后注意事项及是否已向患者说明12、操作医师签、操作医师签 术前小结术前小结 n术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结 n内容包括：内容包括：1、简要病情、简要病情 2、术前诊断、术前诊断 3、手术指征、手术指征4、拟施手术名称和方式、拟施手术名称和方式 5、拟施麻醉方式、拟施麻醉方式6、拟输血液品种和数量、拟输血液品种和数量 7、注意事项、注意事项8、记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等、记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等9、如有术前讨论需将讨论意见写入小结、如有术前讨论需将讨论意见写入小结 术后术后首次病程首次病程记录（注意名称）记录（注意名称）n术后首次病程记录指参加手术的医师术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时在患者术后即时完成完成的病程记录的病程记录n书写内容包括：书写内容包括：1、手术时间、手术时间 2、术中诊断、术中诊断 3、麻醉方式、麻醉方式4、手术方式、手术方式 5、手术简要经过、手术简要经过 6、术后处理措施、术后处理措施7、输血情况及有无不良反应、输血情况及有无不良反应8、术后应当特别注意观察事项等。、术后应当特别注意观察事项等。n重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录记录n手术切除组织时，病程记录中应注明手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属被切除组织家属已过目，组织已送病理检查已过目，组织已送病理检查 第五部分第五部分特殊记录特殊记录疑难病例讨论疑难病例讨论n由科主任、主任医师或副主任医师主持由科主任、主任医师或副主任医师主持n对确诊困难或疗效不确切病例讨论对确诊困难或疗效不确切病例讨论n应书写在疑难病历讨论本中（病程中有显示）应书写在疑难病历讨论本中（病程中有显示）n三级医院临床科室每月至少讨论三级医院临床科室每月至少讨论2次次 n所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称及职称n一、二、三级医师一、二、三级医师，护士长或责任护士护士长或责任护士应参加应参加讨论和发言讨论和发言疑难病例讨论记录内容疑难病例讨论记录内容n首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；参加讨论者分别发言；n每位发言人讨论意见的起始处每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称应注明姓名和职称，详，详细记录每人的具体发言内容；细记录每人的具体发言内容；n最后由最后由主持人汇总形成小结意见主持人汇总形成小结意见。n所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中n记录者签名记录者签名n主管医师应对记录进行审阅、签名主管医师应对记录进行审阅、签名。n病程记录中病程记录中只记录讨论形成的只记录讨论形成的小结意见小结意见n于讨论于讨论当日或次日完成当日或次日完成。会诊记录会诊记录 n分别由申请医师和会诊医师书写的记录分别由申请医师和会诊医师书写的记录n应记录于专用的会诊单内应记录于专用的会诊单内n申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目的申请会诊理由和目的 n会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（别或医疗机构名称，会诊时间（急会诊记录到急会诊记录到分钟分钟）n申请会诊医师应在申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录会诊当日书写病程记录，记，记录录会诊意见及执行情况会诊意见及执行情况 术前讨论记录术前讨论记录 n病情较重或手术难度较大（三、四级手术）病情较重或手术难度较大（三、四级手术）n术前在上级医师主持下，对拟实施术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式手术方式和和术中术中可能出现的问题可能出现的问题及及应对措施应对措施所作的讨论所作的讨论n应记录在术前讨论记录本中应记录在术前讨论记录本中n讨论内容包括讨论内容包括术前准备情况术前准备情况、手术指征手术指征、手术手术方案方案、可能出现的、可能出现的意外及防范措施意外及防范措施 术前讨论记录书写时要求术前讨论记录书写时要求 n所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。n参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言 n内容：内容：1、首先由经治医生汇报病历（记录中可省略）、首先由经治医生汇报病历（记录中可省略）2、然后由参加讨论者分别发言、然后由参加讨论者分别发言3、每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人、每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容的具体发言内容4、最后由主持人汇总形成小结意见、最后由主持人汇总形成小结意见5、所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名、所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名6、主管医师应对记录进行审阅、签名。、主管医师应对记录进行审阅、签名。n病程记录中只记录讨论形成的小结意见病程记录中只记录讨论形成的小结意见n于讨论当日或次日完成于讨论当日或次日完成n术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 n指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录录n应另页书写应另页书写n记录内容包括：记录内容包括：1、姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、姓名、性别、年龄、科别、住院病历号2、患者一般情况、简要病史、患者一般情况、简要病史3、与麻醉相关的辅助检查结果、与麻醉相关的辅助检查结果4、拟行手术方式、拟行手术方式5、拟行麻醉方式、拟行麻醉方式6、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题7、术前麻醉医嘱、术前麻醉医嘱8、麻醉医师签名并填写日期、麻醉医师签名并填写日期 麻醉记录注意点麻醉记录注意点 n术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。录具体内容。n手术结束后麻