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结核病患者健康管理服务规范.ppt
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1、肺结核患者健康管理肺结核患者健康管理服务规范服务规范东城医院 姚敏一、服务对象一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。注:结核性胸膜炎及肺外结核不纳入统计注:结核性胸膜炎及肺外结核不纳入统计二、服务内容二、服务内容(一)筛查及推介转诊(二)第一次入户随访(三)督导服药和随访管理(四)结案评估(一)筛查及推介转诊(一)筛查及推介转诊 筛查对象:辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢筛查对象:辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰性咳嗽、咳痰 2 2周,咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛周,咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者 在鉴别诊
2、断(在鉴别诊断(X X线)的基础上,登记肺科门诊登记本,线)的基础上,登记肺科门诊登记本,填写填写“双向转诊单双向转诊单”及传染病报告卡,上报结防医生登及传染病报告卡,上报结防医生登记转诊报告登记本并记转诊报告登记本并2424小时以内进行网络直报。小时以内进行网络直报。推荐其到结核病定点医疗机推荐其到结核病定点医疗机(通海路社区)(通海路社区)构进行结核构进行结核病检查病检查。1 1周内进行电话随访,看是否前去就诊,周内进行电话随访,看是否前去就诊,并并督督促其及时就医促其及时就医(追踪追踪)。(二)第一次入户随访(二)第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接到上级专业机构
3、管理肺结核患者的通知单后,要在72小时内访视患者。(1)确定督导人员确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。若选择家属,则必须对家属进行培训。同时与患者家属。若选择家属,则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。确定服药地点和服药时间。(2)对患者的居住)对患者的居住环境进行评估环境进行评估,告诉患者及家属做好防,告诉患者及家属做好防护工作,防止传染。护工作,防止传染。(3)对患者及家属进行结核病防治知识)对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育宣传教育。(4)告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等)告诉患者出现病情加重、严重不
4、良反应、并发症等异异常情况时,要及时就诊常情况时,要及时就诊。若若72小时内访视未见到患者,则将访视结果向上级专业机构小时内访视未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告。报告。具体内容如下:具体内容如下:督导服药 随访评估 分类干预(三)督导服药和随访管理(三)督导服药和随访管理 督导服药督导服药(1)医务人员督导:患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药(2)家庭成员督导:患者每次服药要在家属的面视下进行随访评估随访评估 对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1 1次次对患者的随访评估结果;对于由家庭成员督导的患者,对患者的随访
5、评估结果;对于由家庭成员督导的患者,基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每1010天天随访随访1 1次,继续期或非注射期内每次,继续期或非注射期内每1 1个月随访个月随访1 1次。次。(1 1)评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊,)评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊,2 2周内主周内主动随访转诊情况。动随访转诊情况。(2 2)对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是)对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是否规律,是否有不良反应),询问上次随访至此次随访否规律,是否有不良反应),询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况
6、、用药史和生活方式。期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。分类干预分类干预(1 1)对于能够按时服药,无不良反应的患者,则继续)对于能够按时服药,无不良反应的患者,则继续督导服药,并预约下一次随访时间。督导服药,并预约下一次随访时间。(2 2)患者未按定点医疗机构的医嘱服药,要查明原因。)患者未按定点医疗机构的医嘱服药,要查明原因。若是不良反应引起的,则转诊;若其他原因,则要对患若是不良反应引起的,则转诊;若其他原因,则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1 1周及以上,周及以上,要及时向上级专业机构进行报告。要及时向上级专业机构进行报告。(
7、3 3)对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者,)对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者,要立即转诊,要立即转诊,2 2周内随访。周内随访。(4 4)提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。)提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。(四)结案评估(四)结案评估当患者停止抗结核治疗后,要对其进行结案评估当患者停止抗结核治疗后,要对其进行结案评估记录患者停止治疗的时间及原因记录患者停止治疗的时间及原因对其全程服药管理情况进行评估对其全程服药管理情况进行评估收集和上报患者的收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”同时将患
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