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困难气道管理指南一、定义与分类一、定义与分类1.1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。或二者兼具的临床情况。2.2.困难面罩通气（困难面罩通气（difficultmaskventilationdifficultmaskventilation，DMVDMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，通气分为四级，1 12 2级可获得良好通气，级可获得良好通气，3 34 4级级为困难面罩通气。为困难面罩通气。3.3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。能看到声带的任何部分。4.4.困难气管插管（困难气管插管（difficultintubationdifficultintubation，DIDI）：无论）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。师气管插管均需要三次以上努力。5.5.困难声门上通气工具（困难声门上通气工具（supraglotticairwaydevicesupraglotticairwaydevice，SADSAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师变，有经验的麻醉科医师SADSAD置入均需三次以上置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。努力；或置入后，不能通气。6.6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。立困难，包括切开技术和穿刺技术。7.7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：气道和紧急气道：(1)(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。(2)(2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者者“既不能插管也不能氧合既不能插管也不能氧合(CantIntubation,(CantIntubation,CantOxygenation.CICO)”CantOxygenation.CICO)”，可导致气管切开、，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。脑损伤和死亡等严重后果。二、建立气道的工具和方法二、建立气道的工具和方法1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、可视插管软镜四类。声门上通气工具（SAD）：包括喉罩、插管型喉罩、喉管以及其它。其它方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处理方法，其优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口咽腔手术需行经鼻气管插管者。2 2.非紧急有创工具与方法逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、可视插管软镜等插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择使用。气管切开术：使用气管切开术专用工具套装，创伤虽比手术切开小，但仍大于其他建立气道的方法且并发症较多，用时较长，只用于特定的患者，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔以及其他建立气道方法失败又必须手术的病例。3.紧急无创工具与方法双人加压辅助通气；再试一次气管插管；喉罩；喉管；食管-气管联合导管4.4.紧急有创工具与方法紧急有创工具与方法（1 1）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（transtrachealjetventilationtranstrachealjetventilation，TTJVTTJV）：用于声）：用于声门上途径无法建立气道的紧急情况，喷射通气时门上途径无法建立气道的紧急情况，喷射通气时必须保证患者的上呼吸道开放以确保气体可以排必须保证患者的上呼吸道开放以确保气体可以排出。出。（2 2）经环甲膜穿刺通气：采用环甲膜穿刺套）经环甲膜穿刺通气：采用环甲膜穿刺套件，导管直径为件，导管直径为4mm4mm，经环甲膜穿刺，可直接进，经环甲膜穿刺，可直接进行机械或手控通气。行机械或手控通气。（3 3）经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：）经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：紧急气道处理流程中的最终解决方案。操作虽然紧急气道处理流程中的最终解决方案。操作虽然简便，但必须事先在模型上接受过训练才能迅速简便，但必须事先在模型上接受过训练才能迅速完成。完成。三、困难气道处理流程三、困难气道处理流程1.1.气道评估气道评估 了解病史：研究发现，年龄（了解病史：研究发现，年龄（5555岁）、岁）、BMI26kg/m2BMI26kg/m2、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙是面罩通气困难的独立危险、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙是面罩通气困难的独立危险因素。某些先天或后天的疾病，例如强直性脊柱炎、类风因素。某些先天或后天的疾病，例如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎、肢端肥大症、病湿性关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎、肢端肥大症、病态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、Klippel-FeilKlippel-Feil综综合征、合征、GoldenharGoldenhar综合征、综合征、TurnerTurner综合征、综合征、Treacher-Treacher-CollinsCollins综合征、综合征、PierreRobinPierreRobin综合征和综合征和DownDown综合征综合征 体格检查：上门齿的长度、自然状态下闭口时上下切牙的体格检查：上门齿的长度、自然状态下闭口时上下切牙的关系、下颌骨的发育和前伸能力、张口度、咽部结构分级关系、下颌骨的发育和前伸能力、张口度、咽部结构分级（改良的（改良的MallampatiMallampati分级）、上腭的形状、下颌空间顺应分级）、上腭的形状、下颌空间顺应性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、喉镜显露分级性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、喉镜显露分级。辅助检查：超声、辅助检查：超声、X X线、线、CTCT和和MRIMRI等有助于识别气管偏移、等有助于识别气管偏移、颈椎疾病等一部分先天或后天可以导致困难气道的疾病。颈椎疾病等一部分先天或后天可以导致困难气道的疾病。评估患者气道的同时也必须要关注患者发生反流误吸的风评估患者气道的同时也必须要关注患者发生反流误吸的风险险 2.2.气道的分类气道的分类 已预料的明确困难气道已预料的明确困难气道：处理方法包括：处理方法包括：采用采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具；视工具；改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完成手术；神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完成手术；建立外科气道。可由外科行择期气管切开术。建立外科气道。可由外科行择期气管切开术。未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。气道的可能，需常备应对措施。3.3.应对困难气道的准备应对困难气道的准备困难气道管理用具和设备的准备困难气道管理用具和设备的准备；患者及家属知；患者及家属知情同意情同意；人员准备；人员准备；反流误吸高风险患者的准备；反流误吸高风险患者的准备 4.4.优化头颈部体位的预充氧合优化头颈部体位的预充氧合 大多数患者采用直接喉镜（大多数患者采用直接喉镜（MacintoshMacintosh喉镜）时最喉镜）时最好体位是颈部仰伸，头以寰枕关节为轴后仰好体位是颈部仰伸，头以寰枕关节为轴后仰；体；体位对于肥胖患者更为重要，应常规使用轻度头高位对于肥胖患者更为重要，应常规使用轻度头高脚低斜坡位，脚低斜坡位，20202525头部抬高体位和持续正压头部抬高体位和持续正压通气能够延缓肥胖患者出现缺氧的时间。通气能够延缓肥胖患者出现缺氧的时间。健康成人仅呼吸空气的情况下，健康成人仅呼吸空气的情况下，SpO290%SpO290%的呼的呼吸暂停时间（安全无呼吸时间）仅为吸暂停时间（安全无呼吸时间）仅为1min1min2min2min，而经过预充氧合安全无呼吸时间可以延长至，而经过预充氧合安全无呼吸时间可以延长至8min8min。氧气大约氧气大约5L/min5L/min，以正常潮气量吸入纯氧，以正常潮气量吸入纯氧3min3min或或8 8次次/min/min的深呼吸即可达到预充氧合的效果。对于的深呼吸即可达到预充氧合的效果。对于危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量温湿危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量温湿化鼻导管给氧（化鼻导管给氧（15L/min15L/min70L/min70L/min）来改善预充）来改善预充氧合的效果。氧合的效果。5.5.麻醉与诱导麻醉与诱导清醒镇静表面麻醉气管插管：咪达唑仑、芬太尼、舒芬太清醒镇静表面麻醉气管插管：咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的药物。尼和右美托咪定是常用的药物。全麻常规诱导全麻常规诱导 快速序贯诱导：尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间快速序贯诱导：尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间间隔。适用于：非困难气道的饱胃和急诊患者，也适用于间隔。适用于：非困难气道的饱胃和急诊患者，也适用于面罩通气困难但插管不困难的患者。推荐使用芬太尼、丙面罩通气困难但插管不困难的患者。推荐使用芬太尼、丙泊酚和琥珀胆碱（泊酚和琥珀胆碱（1mg1mgkgkg）或罗库溴铵（）或罗库溴铵（0.9mg/kg0.9mg/kg）；）；在患者意识消失前，给予环状软骨向上向后方向的加压在患者意识消失前，给予环状软骨向上向后方向的加压（1010牛顿），意识消失后为牛顿），意识消失后为3030牛顿，如面罩通气困难或置牛顿，如面罩通气困难或置入入SADSAD困难时，可以松开环状软骨加压；快速序贯诱导期困难时，可以松开环状软骨加压；快速序贯诱导期间，通常不需要面罩通气，对于老年危重患者和儿童，可间，通常不需要面罩通气，对于老年危重患者和儿童，可以采用面罩通气；对于困难插管患者，可首选可视喉镜。以采用面罩通气；对于困难插管患者，可首选可视喉镜。6.6.气管插管气管插管 合适的体位能够增加插管成功率，大多数患者插管最好的合适的体位能够增加插管成功率，大多数患者插管最好的体位是嗅物位，肥胖患者则适宜斜坡位。体位是嗅物位，肥胖患者则适宜斜坡位。插管过程中采用喉外按压手法能够改善喉镜的显露，该手插管过程中采用喉外按压手法能够改善喉镜的显露，该手法被称为法被称为BURPBURP手法（麻醉科医师的右手可在颈部进行喉手法（麻醉科医师的右手可在颈部进行喉部按压的操作，向患者背部、向上、向喉镜检查者的右侧部按压的操作，向患者背部、向上、向喉镜检查者的右侧按压，以增加喉镜下声门的显露）。按压，以增加喉镜下声门的显露）。反复尝试喉镜置入和气管插管与不良结局和发展为反复尝试喉镜置入和气管插管与不良结局和发展为CICOCICO的的风险相关。不论麻醉科医师的经验水平如何，如遇困难，风险相关。不论麻醉科医师的经验水平如何，如遇困难，均应立即尽快寻求帮助。均应立即尽快寻求帮助。喉镜插管尝试的次数应限定在喉镜插管尝试的次数应限定在3 3次以内，第次以内，第4 4次尝试（即：次尝试（即：3+13+1次）只能在更换为另一位经验丰富的高年资麻醉科医次）只能在更换为另一位经验丰富的高年资麻醉科医师的情况下才可进行。应尽早使用可视喉镜。师的情况下才可进行。应尽早使用可视喉镜。目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最可靠的方法。尽管有学者质疑双肺听诊的准确性，但此方可靠的方法。尽管有学者质疑双肺听诊的准确性，但此方法依然是我国目前最为普遍使用的判断方法，且可以通过法依然是我国目前最为普遍使用的判断方法，且可以通过此方法判断导管是否置入过深。此方法判断导管是否置入过深。如如3+13+1次气管插管失败，则宣布插管失败，暂停插管，立次气管插管失败，则宣布插管失败，暂停插管，立即面罩通气，保证患者的氧合。即面罩通气，保证患者的氧合。7.7.插管失败后的面罩通气插管失败后的面罩通气有研究证实双手托下颌较单手托下颌更为有效。有研究证实双手托下颌较单手托下颌更为有效。如果不能维持良好通气，需要立即请求帮助，在如果不能维持良好通气，需要立即请求帮助，在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由双人嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩行双人加压辅助通气，四手，用力托下颌扣面罩行双人加压辅助通气，嗅物位能够增加喉部空间，更易面罩通气。即使嗅物位能够增加喉部空间，更易面罩通气。即使是面罩通气时也应特别注意麻醉深度与肌松状态。是面罩通气时也应特别注意麻醉深度与肌松状态。如果面罩通气可以维持患者氧合，则此时为非紧如果面罩通气可以维持患者氧合，则此时为非紧急气道，操作者应停下来认真思考：是否可以采急气道，操作者应停下来认真思考：是否可以采用其它无创插管技术再次尝试用其它无创插管技术再次尝试，是否需要唤醒患，是否需要唤醒患者；或恢复患者自主呼吸，建立外科有创气道。者；或恢复患者自主呼吸，建立外科有创气道。如果双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则继续如果双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则继续寻求帮助，并立即宣布面罩通气失败，使用寻求帮助，并立即宣布面罩通气失败，使用SADSAD通气，维持患者氧合。通气，维持患者氧合。8.8.声门上通气工具（声门上通气工具（SADSAD）的置入和通气）的置入和通气以维持氧合为目标的使用，推荐使用二代以维持氧合为目标的使用，推荐使用二代SADSAD，限定置入，限定置入次数不超过次数不超过3 3次。一项观察性研究显示喉罩可以在次。一项观察性研究显示喉罩可以在94.1%94.1%既不能插管也不能面罩通气的患者中恢复通气。既不能插管也不能面罩通气的患者中恢复通气。成功置入成功置入SADSAD，应该停下来思考：，应该停下来思考：是否可以使用是否可以使用SADSAD通通气，保障患者整个手术过程中的氧合并完成手术？气，保障患者整个手术过程中的氧合并完成手术？是否是否可通过可通过SADSAD完成气管插管？完成气管插管？是否需要唤醒患者？是否需要唤醒患者？是否是否需要患者恢复自主呼吸后建立外科气道？需要患者恢复自主呼吸后建立外科气道？如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。在困难气道的患者中，通过插管型喉罩进行插管的成功率在困难气道的患者中，通过插管型喉罩进行插管的成功率达达74.1%100%74.1%100%。越来越多的手术可直接在喉罩全麻下完成越来越多的手术可直接在喉罩全麻下完成，但在特殊或紧，但在特殊或紧急危及生命的情况下，用急危及生命的情况下，用SADSAD维持麻醉被认为是一个高风维持麻醉被认为是一个高风险的选择。气道已经被多次不成功的插管损伤，且在手术险的选择。气道已经被多次不成功的插管损伤，且在手术的过程中可能因为气道工具的移位进一步恶化，胃反流，的过程中可能因为气道工具的移位进一步恶化，胃反流，气道肿胀或手术因素也造成危险。气道肿胀或手术因素也造成危险。如果置入如果置入SADSAD已已3 3次仍不能进行通气，维持患者氧合，则次仍不能进行通气，维持患者氧合，则立即宣布立即宣布SADSAD通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合（CICOCICO）状态，迅速建立紧急有创气道，）状态，迅速建立紧急有创气道，9.9.紧急有创气道的建立紧急有创气道的建立紧急有创气道通气包括：环甲膜穿刺置管和经气紧急有创气道通气包括：环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（管喷射通气（TTJVTTJV）、经环甲膜穿刺通气、经环）、经环甲膜穿刺通气、经环甲膜切开通气。甲膜切开通气。经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：指刀片经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：指刀片+探条探条+气管导管法环甲膜切开通气技术气管导管法环甲膜切开通气技术。首先。首先喉外手法确认环甲膜位置，刀刃朝向操作者，在喉外手法确认环甲膜位置，刀刃朝向操作者，在环甲膜做横切口，切开环甲膜，顺时针旋转刀片环甲膜做横切口，切开环甲膜，顺时针旋转刀片使刀刃朝向尾侧，探条贴刀片下缘潜入气管，气使刀刃朝向尾侧，探条贴刀片下缘潜入气管，气管导管（管导管（ID5.0mmID5.0mm）顺探条导入气管，通气、套）顺探条导入气管，通气、套囊注气、通过呼出气二氧化碳波形确认导管位置，囊注气、通过呼出气二氧化碳波形确认导管位置，固定导管。在肥胖或者解剖变异的患者中推荐采固定导管。在肥胖或者解剖变异的患者中推荐采用纵切口。用纵切口。四、术后随访和注意事项完整的困难气道处理过程包括气道的建立、患者自主呼吸的恢复以及后续的随访与处理。理想的拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。麻醉科医师应该在麻醉记录单中记录患者出现困难气道，并对其特征进行描述；同时有必要将以上信息告知患者或家属，为今后气道处理提供指导。五、总结麻醉与气道管理前对患者进行详尽的评估与充麻醉与气道管理前对患者进行详尽的评估与充分的准备，对可疑困难气道患者建议使用辅助工分的准备，对可疑困难气道患者建议使用辅助工具检查具检查。强调了处理困难气道前的准备，包括气道管理强调了处理困难气道前的准备，包括气道管理工具、患者的准备和寻求帮助工具、患者的准备和寻求帮助。强调预充氧合以及整个气道管理过程中通气的强调预充氧合以及整个气道管理过程中通气的重要性重要性。每次操作前均应保证充分的肌松和麻醉深度每次操作前均应保证充分的肌松和麻醉深度。严格控制操作次数严格控制操作次数。及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败。在保证氧合的基础上，停下，思考是进是退在保证氧合的基础上，停下，思考是进是退。对麻醉科医师反复、定期、规范地进行培训。对麻醉科医师反复、定期、规范地进行培训。