江西省金属非金属矿山安全生产标准化复评资料附件剖析.doc

附件1：
申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：

金属非金属矿山安全生产标准化
评审申请书

评审类型 初审□ 复评□ 重审□
申请单位
联 系 人
联系电话
填写日期

江西省安全生产监督管理局制

填表说明

一、本申请书适用于金属非金属矿山申请安全生产标准化复评，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。
四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。
五、金属非金属矿山提交申请书时，应按附件3要求提供相关资料。
六、本表为向省安监局提交达标评审申请表格式，各设区市安监局可对本级达标评审申请表内容作相应调整。

申
请
单
位
名 称

地 址

邮政编码

从业人数

专职安全管理人员数量

安全生产许可证号

发证日期

标准化证书证号

发证日期

标准化等级

有效期

发证机关

经济类型

法定代表人

办公电话

移动电话

安全负责人

办公电话

移动电话

以下由金属非金属矿山填写
开 采 矿 种

开 采 方 式
□露天 □地下
服务年限（年）
生产能力（万吨/年）
设计
实际
设计
实际

以下由尾矿库单位填写
库 类 型
□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
筑坝方式
□上游式 □下游式 □中线式
安 全 度

设计库容
万立方米
库 等 别

本次申请
□初次申请 □有效期满复评
等级 □一级 □二级 □三级
企业自评机构主要负责人

自评机构主要成员

标准化创建时间

企业自评起止时间

自评等级
地下开采系统：□一级 □二级 □三级
露天开采系统：□一级 □二级 □三级
尾矿库：□一级 □二级 □三级
矿山企业：□一级 □二级 □三级
小型露天采石场：□一级 □二级 □三级
申请单位意见：

第一负责人（签字） 企业（公章）
年 月 日
上级法人单位意见：

负责人（签字） 上级法人单位（公章）
年 月 日
县级安全生产监督管理部门意见：

负责人（签字） 监管部门（公章）
年 月 日
设区（市）安全生产监督管理部门意见：

负责人（签字） 监管部门（公章）
年 月 日
安全生产标准化考评组织机构审查受理意见：

负责人（签字） 考评组织机构（公章）
年 月 日
省安全监督部门金属非金属矿山安全监管业务处室意见：

负责人（签字） 经办人（签字）： 年 月 日
省安全监督管理部门意见：

负责人（签字） 监管部门（公章）
年 月 日

附件2 ：
金属非金属矿山安全生产标准化企业申请达标复评提交材料清单
共2页 第1页
申请达标评审提交材料、图纸对照表
制表说明：
本表依据安全生产标准化评审办法等相关要求，列出了安全生产标准化达标评审企业在申请安全生产标准化达标评审时应提交的具体材料、图纸清单，以便提交和审核。
一、矿山安全生产标准化达标评审需提供的具体材料如下：
1．1、《金属非金属矿山安全生产标准化评审申请书》；
1．2、企业自评报告、自评分记录；
1．4、企业安全生产标准化体系运行汇报；
1．5、安全生产标准化体系文件和支撑文件汇编；
1．6、咨询机构的咨询工作报告或主要及辅助生产系统、重要设备设施变化情况。
1．7、有效证照：即：安全生产许可证、企业工商营业执照、采矿许可证、民用爆炸物品使用许可证和储存证，“四类人员”（主要负责人、安全管理人员、班组长、特种作业人员）安全资格证书，危险化学品使用或储存登记证的复印件，从业人员培训证明，与承包的采掘施工单位签订的安全管理协议。
1．8、新建、改建、扩建建设项目履行完安全设施“三同时”手续的批复文件的复印件；
1．9、法定安全检测检验机构出具的上一年度内安全检验检测报告；
1．10、县级（或以上）安全生产监督管理部门出具的前3年内伤亡事故情况证明材料；
1．12、地下矿山“六大系统”建设及运行情况材料；
1.13、安全生产基础资料建档清单
1．13、法律规范规定的其他需要提供的材料。
二、申请达标评审应提供的图纸（按安全许可要求准备，能反映6个月内实况的实测现状图）
（一）地下矿山
1．1 地质地形图（水文地质图和工程地质图）；
1．2 矿山总平面图；
1．3 井上井下对照图；
1．4 中段采掘工程平面图；
1．5 通风系统图；
1．6 提升运输系统图；
1．7 防、排水系统图；
1．8井上、井下供配电系统图
1．9 井下电气设备布置图；
1．10 风、水管网系统图；
1．11避灾线路图；
1．12 井下通信系统图；
1．13 充填系统图；
1．14 采矿方法单体设计图。
（二）露天矿山
2.1地质地形图；
2.2总平面布置图；
2.3采剥工程最新的平面图、剖面图；
2.4露天矿边坡剖面图；
2.5防、排水系统及排水设备布置图；
2.6提升运输系统图；
2.7供电系统图。
（三）尾矿库；
3．1 尾矿库平面图；
3，2 尾矿坝纵、横剖面图；
3．3 排洪、排水设施系统图；
3．4 尾矿年排放平面布置图；
3.5 尾矿库监测设施平面布置图；
3.6 库容曲线图；
3.7库区周边环境与区域图。

有、无

附件3：
金属非金属矿山企业安全生产标准化评审申请受理通知书
（共三联）

赣金属非金属安标受字[ ] 号

：
你单位于　 　年　　月　　日提交的　　 　　
　 申请金属非金属矿山安全生产标准化评审（初次申请、期满后复评申请）的申请书及相关材料收悉。经审查，申请材料符合金属非金属矿山安全生产标准化的有关要求，决定于　 　年　 月　　 日受理你单位提出的申请（受理编号：
）。自受理之日起，我局将在 日组织专家对你单位进行安全生产标准化现场评审。
特此通知。

受理人： 联系电话：

受理单位（盖章）

年 月 日

（第一联 受理单位存档）
附件4：
金属非金属矿山企业安全生产标准化评审申请材料
补正告知书（共三联）
赣金属非金属安标告字[ ] 号
：
你单位于 年 月 日提交的
金属非金属矿山安全生产标准化评审申请书及相关材料收悉。依据金属非金属矿山安全生产标准化有关规定，经审核，需补正以下材料：
⒈
⒉
⒊
4．
5．
6．
特此告知。
承办人： 联系电话：

受理单位（盖章）
年 月 日

附件5： 报告编号

金属非金属矿山安全生产标准化
评审审查表

申 请 单 位
受 理 编 号
评审组织单位
评 审 日 期

江西省安全生产监督管理局制

填表说明

一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请金属非金属矿山安全生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。
三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减。
四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。

评审单位情况
评审单位

单位地址

邮政编码

主要负责人

电话

手机

联系人

电话

传真

手机

电子邮箱

评
审
小
组
人
员

姓名
单位/职务/职称
电话
备注
组长

成员

申请单位情况
申请单位

申请类型
□地下矿山 □露天矿山 □小型露天采石场 □尾矿库

法定代表人

电话

手机

联系人

电话

传真

手机

电子邮箱

评审结果
评审推荐等级

地下开采系统：□一级 □二级 □三级
露天开采系统：□一级 □二级 □三级
尾矿库：□一级 □二级 □三级
矿山企业：□一级 □二级 □三级
小型露天采石场：□一级 □二级 □三级
评审机构推荐意見：

负责人（签字）：

评审单位（公章）
年　　月　　日
业务部门审查人员审查意見：

主要审查人（签字）：
年　　月　　日
省安监局金属非金属矿山安全监管业务处室意见：

负责人（签字）：
年　　月　　日

安全生产标准化颁发机关决定

负责人（签字）：

颁发机关（盖章）

年　　月　　日

附件7-1：
金属非金属矿山安全生产标准化建设信息报送表（安监部门填报）
填报单位： 填报时间： 年 月 日
本地区金属非金属矿山有关
企业数
已核发证书、牌匾
企业数
已通过外部评审
企业数
已进入创建运行阶段
企业数
尚未启动
企业数
备注
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库

填报人：

附件7-2：
金属非金属矿山安全生产标准化建设信息报送表（咨询机构填报）
填报单位： 填报时间： 年 月 日
本地区金属非金属矿山
有关企业数
已签订咨询协议
企业数
已通过外部评审
企业数
还在创建阶段
企业数
拟申报达标评审
企业数
备注
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库

填报人：

附件7-3：
金属非金属矿山安全生产标准化建设信息报送表（评审机构填报）
填报单位： 填报时间： 年 月 日
本地区金属非金属矿山有关
企业数
已核发证书、牌匾
企业数
已通过外部评审
企业数
已申请达标评审
企业数
尚未申报达标考
企业数
备注
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库
总总数
地地下矿山
露露天矿山
小型露天采石场
尾尾矿库

填报人：