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医疗文书规范与管理医疗文书规范与管理泸西县中医医院 李能芳目目 录录一、住院病历书写要求一、住院病历书写要求 入院记录书写入院记录书写 病程记录书写病程记录书写 特殊记录书写特殊记录书写 知情同意书书写知情同意书书写 辅助检查申请单和报告单书写辅助检查申请单和报告单书写 医嘱书写医嘱书写二、病历书写质量总体评价二、病历书写质量总体评价住院病历书写要求住院病历书写要求 一、入院记录书写一、入院记录书写(1)首次入院记录(2)再次或多次入院记录(3)24小时内入出院记录(4)24小时内入院死亡记录 首次入院记录首次入院记录 书写内容：书写内容：一般项目、病史、体格检查、专科检 查、辅助检查、初步诊断和医师签名。注意事项：注意事项：（1）年龄：1月以内记录至天，1岁以下记录 至月或几个月零几天，10岁以内者记录 至岁。（2）入院时间和病史采取时间应准确到分钟。（3）病史叙述者分为患者、患者亲属和患者 关系人。（4)可靠程度分为可靠、基本可靠、不可靠。(5)药物过敏史：无药物过敏史注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名。红笔标明过敏药物名。【病史病史】1 1、主诉、主诉 书写内容：书写内容：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。注意事项：注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。字数少于20个。2 2、现病史、现病史 书写内容：书写内容：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。【现病史现病史】1.发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因。2、主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧因素以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，描述其与主要症状之间的关系。4、发病以来诊治经过和结果：患者入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”。5、发病以来的一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便和体重。【病史病史】3、相关病史 书写内容：书写内容：既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物和药物过敏史。个人史：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。月经及生育史：月经情况、孕育情况。家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。注意事项：注意事项：避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。【体格检查体格检查】注意事项：注意事项：注意用词准确（如“不能记录为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。【辅助检查辅助检查】入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。注意事项：注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称和检查号。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。【初步诊断初步诊断】书写内容：书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。注意事项注意事项：（1）疾病的诊断尽可能完整,诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。（2）初步诊断为多项时，应当主次分明。再次或多次入院记录再次或多次入院记录 再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。书写内容和注意事项：书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求及内容基本同入院记录，主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。相关病史中除重要者外，可书写见上次入院记录。2424小时内入出院记录小时内入出院记录 患者住院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。书写内容：书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录。书写内容：书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡原因、死亡诊断和医师签名。24小时内入出院记录和死亡记录小时内入出院记录和死亡记录二、病程记录书写二、病程记录书写 病程记录的内容（1）患者的病情变化情况（2）重要的辅助检查结果及分析（3）医师分析讨论意见（4）诊断确定的依据或修正诊断的依据（5）治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由（6）上级医师查房意见（7）会诊及疑难病例讨论意见 病程记录要分段连续书写。首次病程记录首次病程记录 经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。（1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病病例特点，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。（2）拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出需鉴别诊断的疾病名称和鉴别诊断的依据，即：支持点和不支持点。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施。注意事项：诊断已经明确者写出确诊的依据，不需进行鉴别诊断。日常病程记录日常病程记录注意事项：注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次。出院当日应书写病程记录。避免使用“继观”、“多观”等无用词语。每段末端同行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够签名时，可另起一行在右顶格签名。上级医师查房记录上级医师查房记录 书写内容：书写内容：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。注意事项：注意事项：主治医师查房记录的同时应有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。即：三级医师查房记录。上级医师每周查房记录不少于2次。上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时应注明职称，需上级医师用红笔审核签名。（四）有创诊疗操作记录（四）有创诊疗操作记录 进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，书写内容：穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。注意事项：记录者和指导医师签名并注明职称。应于穿刺操作后即刻完成。交（接）班记录交（接）班记录 患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。书写内容：书写内容：（1）第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交（接）班记录。（2）交（接）班记录的内容：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项（接班诊疗计划），最后由交（接）班医师签名并注明职称。注意事项：注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。接班记录应于接班后24小时内完成。转出（入）科记录转出（入）科记录 1、转出（入）记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。转出记录在患者转出科室前书写完成。书写内容：书写内容：第一行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明转出记录。转科记录内容：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项（转入诊疗计划），最后由医师签名并注明职称。注意事项：注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。阶段小结阶段小结 经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。书写内容：书写内容：（1）第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明阶段小结。（2）另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断和诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。注意事项：注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。术前小结术前小结 术前小结术前小结患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。书写内容：书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。另起行空两格书写简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最后由医师签名并注明职称。如有术前讨论时需将讨论达成的意见写入术前小结中。（九）术后记录（九）术后记录 术后记录：术后记录：参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。书写内容：书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术后记录。另起行空两格书写手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，应当特别注意观察的事项，医师签名并注明职称。注意事项：注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。术后三日内每日书写病程记录。（十）（十）抢救记录抢救记录 患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。注意事项注意事项：（：（1 1）记录抢救时间应当具体到分钟。住院医师签名时应由指导医师用红笔审核签名并注明职称。（2 2）重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记录应在患者死亡后6小时内完成。(十一十一)出院记录和死亡记录出院记录和死亡记录 1、出院记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结。书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明出书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明出院记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院院记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，复诊时间，最后诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，复诊时间，最后由医师签名并注明职称。由医师签名并注明职称。注意事项：注意事项：住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。(十一十一)出院记录和死亡记录出院记录和死亡记录 2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。书写内容：书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明死亡记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因，最后由医师签名并注明职称。注意事项：注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。出院记录和死亡记录书写于病程记录的最后部，亦可另页书写。三、特殊记录书写三、特殊记录书写 特殊记录是指需要单独另一页按规定格式书写的记录。其中术前讨论记录、疑难病例讨论记录和死亡病例讨论记录需同时书写在科室相应的医疗文件记录本上。会诊记录会诊记录患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。可书写于专用的会诊单内。注意事项：注意事项：申请者和会诊医师记录的时间应该到分钟。会诊的意见应在病程记录中记录并执行会诊意见。常规会诊完成的时间：24小时。急会诊完成的时间：10分钟。三、特殊记录书写三、特殊记录书写 （六）手术安全核查记录（六）手术安全核查记录 书写内容：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方、在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认并签名。三、特殊记录书写三、特殊记录书写 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。注意事项：注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录内。三、特殊记录书写三、特殊记录书写 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 患者死亡一周内，由科主任或主任医师、副主任医师主持对死亡病例进行讨论分析的记录。书写内容：书写内容：讨论日期、时间和地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情经过，各位医师的讨论意见，讨论认可的死亡诊断及死亡原因，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。注意事项：注意事项：各位医师的讨论意见应分段记录。讨论认可的死亡诊断及死亡原因与住院病案首页填写的死亡诊断及死亡原因一致。三、特殊记录书写三、特殊记录书写 住院病案首页住院病案首页 注意事项：注意事项：（1 1）注意在住院期间询问和记录患者的出生日期。（2）填写完整的诊断，区分各项主要疾病、并发病、伴发病。（3）明确记录病理或病原学诊断及取材方法。（4）用红笔标明过敏药，如有严重过敏反应加以注明，无过敏者应注明无药物过敏史。（5）签名各栏目不空项，如无住院医师时其栏目由上级医师代签。四、知情同意书书写四、知情同意书书写 知情同意书签字要求知情同意书签字要求（1）知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。（2）患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，应在签名的前面注明与患者的关系。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（3）为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。（4）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。（5）签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由签字人按指印。四、知情同意书书写四、知情同意书书写 病危通知书病危通知书书写内容：书写内容：所患疾病的名称和风险程度、病情变化或发展出现危及生命的原因、通知日期和时间、患者亲属或关系人签名并注明与患者的关系、经治医师或值班医师签名并注明职称。注意事项：注意事项：书写的病危通知书一式三份，一份交患者亲属或关系人保存，一份存放于病历中备查，一份交医务科。病危通知告知应在当日病程记录中有相关记载。四、知情同意书书写四、知情同意书书写 病情告知书病情告知书 书写内容：书写内容：确诊疾病的危害和预后，病情变化或病人搬动可能出现的危险，拒绝检查或治疗可能出现的风险，患者亲属或关系人确认对风险的认知，病情告知的日期和时间，患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系，经治医师或值班医师签名并注明职称。注意事项：注意事项：确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。住院期间至少有一次病情告知。如患者家属或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证明。六、医嘱书写六、医嘱书写 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。书写基本要求书写基本要求 （1）医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。（2）多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。（3）医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。（4）一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。长期医嘱单长期医嘱单 1、一般项目：一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。2、医嘱格式：医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。3、医嘱内容：医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。4、医嘱顺序：医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。5、取消长期医嘱：在长期医嘱栏里同一时间停止取消长期医嘱：在长期医嘱栏里同一时间停止该医嘱。该医嘱。6、重整医嘱：重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。7、重开医嘱：重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。长期医嘱单长期医嘱单 临时医嘱临时医嘱1、一般项目：一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。2、医嘱格式：医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。3、医嘱内容：医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。4、取消临时医嘱：取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消、姓名和时间”字样。临时医嘱临时医嘱 5、注意事项：每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时2L/分）。临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。医疗文书规范与管理医疗文书规范与管理补充规定补充规定 病历和处方书写基本要求病历和处方书写基本要求一、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。二、出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。二、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。三、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。病历书写质量总体评价病历书写质量总体评价 一、诊断准确完整一、诊断准确完整病历中能及时记录确诊时间，确诊的依据，入院后三日内确诊的情况，诊断书写完整，诊断依据确实可信。记录中能反映出患者的病情变化，对应处理措施和效果，各级医师对病情的分析判断。二、辅助检查恰当二、辅助检查恰当检验和检查报告单粘贴整齐。检验检查及时合理，结果异常时有治疗后的复查结果，或对异常结果进行的动态变化分析。监测项目合理适度，检验检查结果两次均正常时，不应再次无理由重复检查。如对报告结果有疑问再次复查时，应在病程记录上有相应的记录。病历书写质量总体评价病历书写质量总体评价 三、治疗及时合理三、治疗及时合理治疗方法选择恰当，手术指征或治疗用药准确，有适应证无禁忌证。治疗药物选择合理，有选择依据，如抗菌药物的经验性治疗应有感染的证据，对可能病原菌的分析，合适的疗程、剂量和给药方法。无治疗不及时和过度治疗。四、病情告知及时四、病情告知及时五、处方书写规范五、处方书写规范六、费用合适六、费用合适谢 谢！