高血压的诊断思路ppt课件.ppt
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1、高血压的诊断思路高血压的诊断思路高血压家族史、环境因素病因诊断非同日三次血压1.肾实质性高血压2.肾血管性高血压3.内分泌性高血压 原醛 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症6.其它继发性高血压原发性高血压鉴别肾实质性高血压定义:原发性肾脏疾病引起的高血压 居继高首位,约占2%-5%主要病因:原发性肾小球疾病(急、慢性肾炎)慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎及返流性肾病 代谢疾病肾损害(痛风肾、糖尿病肾病)其它:其它:急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭 遗传性疾病(多囊肾)遗传性疾病(多囊肾)肾小球旁细胞瘤、肾小球旁细胞瘤、LiddleLiddles s 综合征综合征 肾脏畸形(单侧或肾发育不全)肾脏畸形(单
2、侧或肾发育不全)系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤 过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压(一)原发性肾小球疾病(一)原发性肾小球疾病 临床分型:急性、急进性、慢性临床分型:急性、急进性、慢性 隐匿性、肾病综合征隐匿性、肾病综合征 (高高血血压压发发生生率率:隐隐匿匿性性低低,其其它它50%-50%-80%)80%)病理分型:微小病变、增生性、硬化性病理分型:微小病变、增生性、硬化性 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 膜性(膜性肾病)膜性(膜性肾病)(高高血血压压发发生生率率:微微小小病病变变型型低低,其其它它60%-60%-80%)
3、80%)与原高伴肾损的鉴别要点:与原高伴肾损的鉴别要点:1.1.病史:病史:肾疾表现在高血压前或同时发生肾疾表现在高血压前或同时发生 有多量蛋白尿、血尿史有多量蛋白尿、血尿史(3+)有急性发作倾向有急性发作倾向 肾功能损害相对较重、发生相对较早肾功能损害相对较重、发生相对较早 2.尿蛋白排泄量多(尿蛋白排泄量多(3+,1.5g/d)肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 (电泳电泳:非选择性,以白蛋白为主非选择性,以白蛋白为主)3.明显血尿(明显血尿(1+至至3+;3+),),肾小球性血尿(异形红细胞肾小球性血尿(异形红细胞50%),),红细胞管型或颗粒管型;红细胞管型或颗粒管型;4.肾小球功能损害先于
4、肾小球功能损害先于/重于肾小管的损害;重于肾小管的损害;原高常先有肾小管功能损害。原高常先有肾小管功能损害。5.血清学改变:血清学改变:Ig升高,补体下降升高,补体下降 血沉快、血沉快、CRP增高增高 (IgA肾病肾病:IgA及及IgA免疫复合物滴度增高)免疫复合物滴度增高)6.肾组织活检肾组织活检(二)慢性肾小管(二)慢性肾小管-间质性病变间质性病变 病因及类型病因及类型 慢性肾小管慢性肾小管-间质性肾炎间质性肾炎 药物(如镇痛药、肾毒性抗菌素)、药物(如镇痛药、肾毒性抗菌素)、感染(慢性肾盂肾炎)感染(慢性肾盂肾炎)代谢疾病(痛风、糖尿病)、代谢疾病(痛风、糖尿病)、其它:梗阻或返流、重金
5、属、先天遗传其它:梗阻或返流、重金属、先天遗传 高血压发生:高血压发生:慢性肾小管慢性肾小管-间质性肾炎(间质性肾炎(35%-50%35%-50%)慢性肾盂肾炎(慢性肾盂肾炎(10%-30%10%-30%)返流性肾病(返流性肾病(20-50%20-50%)痛风性肾病(痛风性肾病(60%60%)与原高鉴别要点:与原高鉴别要点:1.1.病史:病史:长长期期大大量量滥滥用用药药物物史史,尤尤其其是是肾肾毒毒性性药药物物、过敏性药物;重金属中毒史过敏性药物;重金属中毒史;慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎:女女性性多多见见,长长期期迁迁延延不不愈愈的尿路感染史的尿路感染史 痛风肾痛风肾:发作史、关节病变、尿感或
6、结石发作史、关节病变、尿感或结石 2.2.高血压程度轻,由高血压引起的并发症相高血压程度轻,由高血压引起的并发症相 对较少;对降压治疗反应较好;多尿、夜对较少;对降压治疗反应较好;多尿、夜 尿多;尿多;3.3.辅助检查:辅助检查:1)1)尿检尿检 蛋白:多较轻(蛋白:多较轻(+至至+,0.5g/24h95%95%)、特异性)、特异性(90%)(90%),对诊断肾动脉主干病变意义大,对诊断肾动脉主干病变意义大 优点:非创伤性,无需停药优点:非创伤性,无需停药 不接触射线及造影剂不接触射线及造影剂 不受肾功能状况影响不受肾功能状况影响 适用于随访(如介入治疗后)适用于随访(如介入治疗后)缺点:其敏
7、感性、特异性取决操作者缺点:其敏感性、特异性取决操作者 肥胖或肠道气体过多时影响检测肥胖或肠道气体过多时影响检测 4.4.核素检查:核素检查:肾图肾图(肾血流肾血流)核核素素摄摄取取率率下下降降,占占整整个个肾肾功功能能40%40%;峰峰时时延延长长5min5min;两两侧侧同同位位素素排排泄泄时时间间差差5min5min,ERPFERPF降低降低 肾动态显像肾动态显像 患患侧侧肾肾动动脉脉灌灌注注减减少少,而而且且显显影影延延迟迟;早早期期肾肾实实质质影影像像小小而而放放射射分分布布少少,显显影影和和消消退退均延迟;患侧均延迟;患侧GFRGFR降低降低 典型的肾动脉狭窄典型的肾动脉狭窄 单侧
8、单侧ERPF、GFR降低,健侧代偿性升高降低,健侧代偿性升高 *双侧肾动脉狭窄无意义双侧肾动脉狭窄无意义 严重肾功能损害时,可出现假阴性严重肾功能损害时,可出现假阴性 同时也受年龄因素等影响同时也受年龄因素等影响 *核素肾图核素肾图ERPFERPF、GFRGFR的特异性差的特异性差 不能做病因诊断不能做病因诊断 核素核素+卡托普利卡托普利 加加重重病病侧侧肾肾脏脏缺缺血血,使使ERPFERPF、GFRGFR改改变变更更明明显,故可提高对单侧肾动脉狭窄的特异性显,故可提高对单侧肾动脉狭窄的特异性5.5.影像学检查:影像学检查:1 1)腹部)腹部X X线平片及静脉肾盂造影:线平片及静脉肾盂造影:肾
9、肾脏脏大大小小及及轮轮廓廓;显显影影延延迟迟/不不显显影影,病病变变肾肾造影剂过度浓缩。造影剂过度浓缩。缺点:敏感性、特异性低缺点:敏感性、特异性低 造影剂的肾毒性造影剂的肾毒性 双侧病变无法诊断双侧病变无法诊断 *不作为常规筛选试验不作为常规筛选试验 当当ERPFERPF或或GFRGFR单单侧侧降降低低,需需与与单单侧侧肾肾脏脏病病变变如如单单肾肾发发育育不不良良、慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎、肾肾结结核核、尿尿路路梗阻鉴别时有重要价值。梗阻鉴别时有重要价值。2 2)螺旋)螺旋CTCT或或MRAMRA:敏感性敏感性98%-100%98%-100%,特异性,特异性70%-96%70%-96%,是最
10、有效的无创性检查。是最有效的无创性检查。MRAMRA:肾肾A A远端病变、肾内远端病变、肾内A A、副肾、副肾A A的病变检测不清的病变检测不清 造影剂肾损伤,肾功能损害或老年宜用造影剂肾损伤,肾功能损害或老年宜用MRAMRA 螺旋螺旋CTCT:MRAMRA禁忌时(心脏起搏器、除颤器等)选用禁忌时(心脏起搏器、除颤器等)选用 肾功能不好时,螺旋肾功能不好时,螺旋CTCT的敏感性、特异性差的敏感性、特异性差6.6.分侧肾静脉分侧肾静脉PRAPRA比值:比值:1 1)两侧)两侧PRAPRA比值比值1.51.5 2 2)(肾静脉)(肾静脉-下腔静脉)下腔静脉)/下腔静脉下腔静脉30%30%时提示有肾
11、动脉狭窄时提示有肾动脉狭窄 当用卡托普利激发,敏感性及特异性增加当用卡托普利激发,敏感性及特异性增加7.7.动脉造影及数字减影选择性造影术(动脉造影及数字减影选择性造影术(DSADSA)金标准金标准 指征:指征:1 1)高度怀疑肾血管性高血压)高度怀疑肾血管性高血压 2 2)需要外科手术或介入治疗)需要外科手术或介入治疗鉴别诊断 1)更年期高血压更年期高血压 2 2)老年性高血压)老年性高血压 3 3)嗜铬细胞瘤)嗜铬细胞瘤 4 4)与单侧肾脏疾病伴高血压鉴别)与单侧肾脏疾病伴高血压鉴别 先天性肾发育不全、先天性肾发育不全、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 梗阻性肾脏疾病晚期(如返流性肾炎)、梗阻性肾
12、脏疾病晚期(如返流性肾炎)、慢性间质肾病等慢性间质肾病等 尿路结石引起的肾功能减退尿路结石引起的肾功能减退 肾血管性高血压的病因鉴别肾血管性高血压的病因鉴别(一)动脉粥样硬化(一)动脉粥样硬化(二)大动脉炎(二)大动脉炎(三)先天性纤维肌性发育不良(三)先天性纤维肌性发育不良 三、原醛的诊断与鉴别三、原醛的诊断与鉴别 定义:由于肾上腺皮质球状带定义:由于肾上腺皮质球状带腺瘤,增生或癌肿等病变,过多分腺瘤,增生或癌肿等病变,过多分泌醛固酮,促进肾皮质集合管泌醛固酮,促进肾皮质集合管Na+Na+的的重吸收,造成潴钠排钾重吸收,造成潴钠排钾原发性醛固酮增多症肾上腺皮质腺瘤、增生、癌肿高血压、低血钾病
13、理病理表现肢软、夜尿多肢软、夜尿多口渴、心电图改变口渴、心电图改变辅助检查定位定位定性定性典典型型的的原原醛醛,AldoAldo自自主主分分泌泌增增多多,不不被被高高钠钠抑抑制制;血血容容量量及及细细胞胞内内钠钠浓浓度度增增加加,致致高高血血压压;尿尿钾钾增增多多、低低血血钾钾;钠钠潴潴留留及及血血容容量量增增多多,使使肾肾球球旁旁细细胞胞与与致致密密斑斑细细胞胞PRAPRA分分泌受抑泌受抑,且不被立位、低钠激发。,且不被立位、低钠激发。原醛的原醛的定性诊断定性诊断:准备准备 停用影响检查结果的药物停用影响检查结果的药物 降压药降压药:尤其利尿药尤其利尿药 其它药物:如噻庚啶、激素等其它药物:
14、如噻庚啶、激素等 停药时间一般为停药时间一般为1 1周至周至1 1个月以上。个月以上。如血压过高如血压过高,可用异搏定、可用异搏定、受体阻受体阻 滞剂(哌唑嗪、特拉唑嗪)滞剂(哌唑嗪、特拉唑嗪)(一)低血钾、高尿钾(一)低血钾、高尿钾 低低血血钾钾时时,尿尿钾钾排排泄泄30mmol/24h,为为尿尿钾钾排出增加。排出增加。当血钾正常低值,高钠饮食后当血钾正常低值,高钠饮食后 1)尿钠接近)尿钠接近250mmol/d时,当血钾正常,则时,当血钾正常,则 不支持原醛诊断,如血钾不支持原醛诊断,如血钾4.0mmol/L可可 除外原醛(无溶血或肾功能不全)除外原醛(无溶血或肾功能不全)2)当血钾当血钾
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