出血性疾病概述.ppt

出血性疾病概述出血性疾病概述概概 述述血管受到损伤时，血液可自血管外流或渗出。此时，机体血管受到损伤时，血液可自血管外流或渗出。此时，机体通过一系列生理性反应使出血停止，这一过程即为通过一系列生理性反应使出血停止，这一过程即为止血止血止血过程有多种因素参与，并包含一系列复杂的生理、生止血过程有多种因素参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应化反应因先天性或遗传性及获得性因素：导致血管、血小板、凝因先天性或遗传性及获得性因素：导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性出血或血管损伤后过度出血为特征的疾病，称的以自发性出血或血管损伤后过度出血为特征的疾病，称为为出血性疾病出血性疾病。皮肤、粘膜出血正常止血机制正常止血机制正常凝血机制正常凝血机制抗凝血及纤维蛋白溶解机制抗凝血及纤维蛋白溶解机制出血性疾病分类出血性疾病分类出血性疾病诊断出血性疾病诊断出血性疾病防治出血性疾病防治一、血管因素一、血管因素一、血管因素一、血管因素血管收缩是对出血最早的生理性反应。血管收缩是对出血最早的生理性反应。血管收缩是对出血最早的生理性反应。血管收缩是对出血最早的生理性反应。血管受损血管受损血管受损血管受损局部血管局部血管局部血管局部血管通过神经反射及多种介质调控通过神经反射及多种介质调控通过神经反射及多种介质调控通过神经反射及多种介质调控发生收缩发生收缩发生收缩发生收缩管腔变窄、破损管腔变窄、破损管腔变窄、破损管腔变窄、破损伤口缩小或闭合伤口缩小或闭合伤口缩小或闭合伤口缩小或闭合血管内皮细胞受损后在止血过程中有：血管内皮细胞受损后在止血过程中有：血管内皮细胞受损后在止血过程中有：血管内皮细胞受损后在止血过程中有：表达并释放血管性表达并释放血管性表达并释放血管性表达并释放血管性血友病因子血友病因子血友病因子血友病因子(vWF)(vWF)(vWF)(vWF)，致血小板在损伤部位黏附和聚集，致血小板在损伤部位黏附和聚集，致血小板在损伤部位黏附和聚集，致血小板在损伤部位黏附和聚集;表达表达表达表达并释放组织因子并释放组织因子并释放组织因子并释放组织因子(TF)(TF)(TF)(TF)，启动外源性凝血，启动外源性凝血，启动外源性凝血，启动外源性凝血;基底胶原暴露，激基底胶原暴露，激基底胶原暴露，激基底胶原暴露，激活因子活因子活因子活因子(F)(F)(F)(F)，启动内源性凝血，启动内源性凝血，启动内源性凝血，启动内源性凝血;表达并释放凝血酶调节表达并释放凝血酶调节表达并释放凝血酶调节表达并释放凝血酶调节蛋白蛋白蛋白蛋白(TM)(TM)(TM)(TM)，调节抗凝系统，调节抗凝系统，调节抗凝系统，调节抗凝系统 正常止血机制正常止血机制二、血小板因素二、血小板因素血管受损时，血小板黏附：血小板膜糖蛋白血管受损时，血小板黏附：血小板膜糖蛋白血管受损时，血小板黏附：血小板膜糖蛋白血管受损时，血小板黏附：血小板膜糖蛋白b(GPb)b(GPb)b(GPb)b(GPb)作为受体，通过作为受体，通过作为受体，通过作为受体，通过vWFvWFvWFvWF的桥梁，血小板黏附于受损内皮下胶原的桥梁，血小板黏附于受损内皮下胶原的桥梁，血小板黏附于受损内皮下胶原的桥梁，血小板黏附于受损内皮下胶原纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管血小板血小板血小板血小板聚集聚集聚集聚集：血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白bbbb/a(GPba(GPba(GPba(GPb/a)a)a)a)，通，通，通，通过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集血小板血小板血小板血小板释放反应释放反应释放反应释放反应：聚集后的血小板活化，分泌或释放一聚集后的血小板活化，分泌或释放一聚集后的血小板活化，分泌或释放一聚集后的血小板活化，分泌或释放一系列活性物质，如血栓烷系列活性物质，如血栓烷系列活性物质，如血栓烷系列活性物质，如血栓烷A2(TXA2)A2(TXA2)A2(TXA2)A2(TXA2)、5-HT5-HT5-HT5-HT等等等等 参与止血过程参与止血过程参与止血过程参与止血过程正常止血机制正常止血机制三、凝血因素三、凝血因素血管内皮损伤，启动外源及内源性凝血途径，在磷脂等参血管内皮损伤，启动外源及内源性凝血途径，在磷脂等参与，经过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓与，经过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓血栓填塞于血管损伤部位，停止血栓填塞于血管损伤部位，停止出血出血凝血过程中形成的凝血酶等还具有多种促进凝凝血过程中形成的凝血酶等还具有多种促进凝血血及止血的及止血的重要作用。重要作用。正常止血机制正常止血机制止血机制及各相关因素示意图止血机制及各相关因素示意图凝血机制凝血机制血液凝固是无活性的凝血因子（酶原）被有序、血液凝固是无活性的凝血因子（酶原）被有序、逐级放大激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因逐级放大激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的过程子的过程“瀑布学说瀑布学说”的系列酶促反应。凝血的系列酶促反应。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白白 一、凝血因一、凝血因子：子：、（CaCa2+2+)、X X、PKPK、HMWKHMWK凝血机制凝血机制二、凝血过程：二、凝血过程：1 1、凝血活酶生成、凝血活酶生成外源性凝血途径：血管损伤时，内皮细胞表达外源性凝血途径：血管损伤时，内皮细胞表达TFTF并释入血流。并释入血流。TFTF与与FF或或FaFa在在Ca2+Ca2+存在的条件下，形成存在的条件下，形成TF/FTF/F或或TF/FaTF/Fa复合物，两者均可激活复合物，两者均可激活FXFX。内源性凝血途径：血管损伤时，内皮完整性破坏，内皮下胶原暴露，内源性凝血途径：血管损伤时，内皮完整性破坏，内皮下胶原暴露，FF与带负电荷的胶原接触而激活，转变为与带负电荷的胶原接触而激活，转变为FaFa。FaFa激活激活FF。在。在Ca2+Ca2+存在，存在，FaFa激活激活FaFa。FaFa、FF：C C及磷脂在及磷脂在Ca2+Ca2+的参与形成复合物，激活的参与形成复合物，激活FXFX 激活激活FXFX后后纤维蛋白形成是共同途径纤维蛋白形成是共同途径(经典途径经典途径)。在在Ca2+Ca2+存在，存在，FXaFXa、FVFV与磷脂形成复合物，此即凝血活酶与磷脂形成复合物，此即凝血活酶凝血机制凝血机制二、凝血过程二、凝血过程2 2、凝血酶生成、凝血酶生成血浆中无活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，转变为凝血浆中无活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，转变为凝血酶血酶(蛋白分解活性极强蛋白分解活性极强)。凝血酶形成是凝血连锁反应中。凝血酶形成是凝血连锁反应中的关键的关键凝血酶的凝血酶的多种作用：多种作用：反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，作用远强于凝血反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，作用远强于凝血活酶；活酶；诱导血小板的不可逆聚集，加速其活化及释放反应；诱导血小板的不可逆聚集，加速其活化及释放反应；激活激活F F；激活激活F FI I，加速稳定性纤维蛋白形成，加速稳定性纤维蛋白形成;激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解（纤溶）活性。激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解（纤溶）活性。凝血机制凝血机制二、凝血过程二、凝血过程3 3、纤维蛋白生成、纤维蛋白生成在凝血酶作用下，纤维蛋白原依次裂解，释出肽在凝血酶作用下，纤维蛋白原依次裂解，释出肽A A、肽、肽B B，形成纤维蛋白单体，单体自动聚合，形成不稳定性纤，形成纤维蛋白单体，单体自动聚合，形成不稳定性纤维蛋白，再经维蛋白，再经FFI Ia a的作用，形成稳定性交联纤维蛋白的作用，形成稳定性交联纤维蛋白凝血机制凝血机制血液凝固过程示意图血液凝固过程示意图经典凝血反应模式经典凝血反应模式新的凝血反应模式新的凝血反应模式抗凝血及纤维蛋白溶解机制抗凝血及纤维蛋白溶解机制一、抗凝血系统的组成及作用一、抗凝血系统的组成及作用 1 1、抗凝血酶（、抗凝血酶（AT)AT)：人体内最重要的抗凝物质，灭活因子：人体内最重要的抗凝物质，灭活因子aa和凝血酶，和凝血酶，aa、aa、aa，活性与肝素密切相关，活性与肝素密切相关 2 2、蛋白、蛋白C C系统：系统：PCPC APCAPC APC-PSAPC-PS 灭活因子灭活因子、PSPS 激活激活PLGPLG（纤溶酶原）（纤溶酶原）3 3、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物(TFPI)(TFPI)对抗因子对抗因子aa、TF/a(CaTF/a(Ca2+2+)4 4、肝素、肝素 抗抗FXaFXa及凝血酶，作用与及凝血酶，作用与ATAT相关：肝素与相关：肝素与ATAT结合，结合，致致ATAT构型变化，活性中心暴露，变构的构型变化，活性中心暴露，变构的ATAT与因子与因子XaXa或凝血酶或凝血酶以以1:11:1结合成复合物，致灭活。结合成复合物，致灭活。凝血酶：TM纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统(纤溶纤溶)组成组成 纤溶酶原纤溶酶原(PLG)(PLG)组织型纤溶酶原活化剂（组织型纤溶酶原活化剂（t-PAt-PA）尿激酶型纤溶酶原活化剂（尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PAu-PA）纤溶酶相关抑制物纤溶酶相关抑制物 纤溶系统激活纤溶系统激活 内源性途径内源性途径 外源性途径外源性途径 出血性疾病分类出血性疾病分类按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型血管壁异常血管壁异常血小板异常血小板异常凝血异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常复合性止血机制异常血管壁异常先天性或遗传性先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病组织病获得性获得性 感染感染:如败血症如败血症 过敏过敏:如过敏性紫癜如过敏性紫癜 化学物质及药物化学物质及药物:如药物性紫癜如药物性紫癜 营养不良营养不良 代谢及内分泌障碍代谢及内分泌障碍:如糖尿病，如糖尿病，其他其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫 癜等癜等.血小板异常血小板数量异常血小板数量异常血小板减少血小板减少 血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；疗及放疗后的骨髓抑制；血小板破坏过多：发病多血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜与免疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)(ITP)；血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)；血血小板分布异常：如脾功能亢进等小板分布异常：如脾功能亢进等血小板增多血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如脾切除术后等继发性：如脾切除术后等血小板质量异常血小板质量异常遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板病。血小板病。获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。异常球蛋白血症等引起。凝血异常先天性或遗传性先天性或遗传性血友病血友病A A、B B及遗传性及遗传性FF缺乏症缺乏症遗传性凝血酶原、遗传性凝血酶原、FF、缺乏症，遗传性纤维缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性蛋白原缺乏及减少症，遗传性FIIIFIII缺乏及减少症缺乏及减少症获得性获得性肝病性凝血障碍肝病性凝血障碍VitKVitK缺乏症缺乏症尿毒症性凝血障碍等尿毒症性凝血障碍等抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病主要为获得性疾病肝素使用过量肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子抗因子、抗体形成抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量溶栓药物过量复合性止血机制异常先天性或遗传性：先天性或遗传性：血管性血友病血管性血友病(vWD)(vWD)获得性：获得性：弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)临床表现出血情况出血情况 血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别）。的出血表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别）。相关疾病体征相关疾病体征 贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等。水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等。一般体征一般体征 心率、呼吸、血压、末梢循环状态等。心率、呼吸、血压、末梢循环状态等。皮肤下出血（皮肤下出血（皮肤下出血（皮肤下出血（subcutaneous hemorrhagesubcutaneous hemorrhage）根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：小于小于小于小于2mm2mm称为瘀点（称为瘀点（称为瘀点（称为瘀点（petechiapetechia）3-5mm3-5mm称为紫癜（称为紫癜（称为紫癜（称为紫癜（purpurapurpura）大于大于大于大于5mm5mm称为瘀斑（称为瘀斑（称为瘀斑（称为瘀斑（ecchymosisecchymosis）片状出血伴有皮肤显著隆起称为血肿片状出血伴有皮肤显著隆起称为血肿片状出血伴有皮肤显著隆起称为血肿片状出血伴有皮肤显著隆起称为血肿（hematomahematoma）临床表现临床表现皮肤出血点（皮肤出血点（2mm2mm以内）以内）皮肤紫癜皮肤紫癜 (3(3 5mm)5mm)皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜、血疱皮肤紫癜、血疱皮肤大片淤斑皮肤大片淤斑关节血肿关节血肿常见出血性疾病的临床鉴别 血管性 血小板性 凝血障碍性性性别 女性多女性多见 女性多女性多见 多多为男性男性家族史家族史 较少少见 罕罕见 多多见紫癜紫癜 常常见 多多见 罕罕见大片瘀斑大片瘀斑 罕罕见 多多见 可可见血血肿 罕罕见 可可见 常常见关关节腔出血腔出血 罕罕见 罕罕见 多多见内内脏 偶偶见 常常见 常常见眼底眼底 罕罕见 常常见 少少见月月经 少少见 多多见 少少见手手术外外伤 少少见 可可见 多多见临床表现临床表现血管壁异常血管壁异常血管壁异常血管壁异常因血管壁异常引起的出血特点为皮肤粘因血管壁异常引起的出血特点为皮肤粘膜的瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜表现为四肢或臂部膜的瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜表现为四肢或臂部有对称性、高出皮肤有对称性、高出皮肤(荨麻疹或丘疹样荨麻疹或丘疹样)紫癜，可伴有紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。老年性紫癜老年性紫癜老年性紫癜老年性紫癜老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑单纯性紫癜单纯性紫癜单纯性紫癜单纯性紫癜单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见于女病人月经期等于女病人月经期等凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍因凝血功能障碍引起的出血常表现有因凝血功能障碍引起的出血常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，且常有家庭史或肝脏病史且常有家庭史或肝脏病史伴随症状伴随症状四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿见于过见于过敏性紫癜敏性紫癜紫癜伴有广泛性出血见于紫癜伴有广泛性出血见于紫癜伴有广泛性出血见于紫癜伴有广泛性出血见于血小板减少性紫癜、弥血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血漫性血管内凝血紫癜伴有黄疸紫癜伴有黄疸紫癜伴有黄疸紫癜伴有黄疸见于肝脏病见于肝脏病自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸形者自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸形者自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸形者自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸形者见见于血友病于血友病实验室检查筛选试验（见下表）筛选试验（见下表）血管壁异常血管壁异常 BTBT、毛细血管脆性试验、毛细血管脆性试验血小板异常血小板异常 血小板计数、血块收缩试验、血小板计数、血块收缩试验、BTBT、毛细血管脆性试验、毛细血管脆性试验凝血异常凝血异常 Fg PT APTT TTFg PT APTT TT 确诊试验确诊试验血管壁异常血管壁异常 毛细血管镜、毛细血管镜、vWFvWF、ET-1ET-1（内皮素（内皮素1 1）血小板异常血小板异常 形态、功能、形态、功能、PFPF3 3 PAIg PAIg血小板相关抗体血小板相关抗体 、TXB2TXB2（血栓素（血栓素2 2）等）等凝血异常凝血异常 凝血活酶生成阶段：凝血活酶生成阶段：、TFTF 凝血酶生成阶段：凝血酶生成阶段：、F F1+21+2（凝血酶原碎片（凝血酶原碎片1+2)1+2)纤维蛋白原生成阶段：纤维蛋白原生成阶段：抗凝异常抗凝异常 ATAT、PC PC、F:CF:C抗体抗体纤溶异常纤溶异常 3P3P、FDPFDP、D-D D-D、PLGPLG、t-PAt-PA等等诊断步骤是否为出血性疾病是否为出血性疾病初步鉴别是血管性、血小板性或凝血障碍性初步鉴别是血管性、血小板性或凝血障碍性判断是质或量异常判断是质或量异常判断是先天性、遗传性或获得性判断是先天性、遗传性或获得性进行基因及分子生物学检测确定病因及机制进行基因及分子生物学检测确定病因及机制 治 疗病因防治病因防治 预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质止血治疗止血治疗 （一）补充血小板或凝血因子（一）补充血小板或凝血因子 （二）止血药物：（二）止血药物：1 1、支持毛细血管、支持毛细血管 2 2、VitKVitK 3 3、抗纤溶、抗纤溶 4 4、促进止血因子释放的药物、促进止血因子释放的药物 5 5、局部止血药物、局部止血药物 （三）促血小板生成（三）促血小板生成 TPO IL-11TPO IL-11 （四）局部处理：包扎、固定、结扎血管（四）局部处理：包扎、固定、结扎血管其他治疗其他治疗 抗凝抗凝 肝素肝素 血浆置换血浆置换 手术手术 中医中药中医中药 基因治疗基因治疗