高血压与冠心病ppt.ppt

福建医大附属协和医院福建医大附属协和医院福建省冠心病研究所福建省冠心病研究所吴黎吴黎明明 高血压与冠脉硬化：高血压与冠脉硬化：新循证证据与新思索新循证证据与新思索一血压升高与冠脉硬化 的人群间生态学研究 高血压是冠心病主要的可逆的独立危险因素之一常与其他危险因素并存危及近5千万美国人,全球危及近10亿人群Framingham研究及其后的多项前瞻性研究血压升高为冠心病发病的独立危险因素l无论年龄和性别l无论稳定与否l收缩期和或舒张期高血压作为CVD的一个危险因素随人群年龄，高血压发病率血压与CVD事件的联系是连续、持续并独立于其它危险因素血压越高，心梗、心衰、中风及肾病的发病几率越大40-70岁之间的人群，收缩压每20 mmHg、舒张压每10mmHg,CVD 危险性一倍707070747074757975798089808990999099100+100+Neaton,J.D.andWentworth,D.Neaton,J.D.andWentworth,D.Arch Intern MedArch Intern Med1992;152:56-64.1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率每千病人年冠心病死亡率每千病人年冠心病死亡率每千病人年冠心病死亡率每千病人年冠心病死亡率每千病人年冠心病死亡率120210mmHg或DBP120mmHg588倍血压升高致冠心病额外死亡血压升高致冠心病额外死亡120mmHg130mmHg31.6%140mmHg159mmHg429160mmHg241冠心病死亡相对危险冠心病死亡相对危险不同舒张压对冠心病危险性的影响不同舒张压对冠心病危险性的影响99WesternWesterncohortscohorts1818EasternEasterncohortscohorts舒张压水平舒张压水平(mmHg)(mmHg)冠心病相对危险性冠心病相对危险性0.20.25 50.50.50 01.01.00 02.02.00 04.04.00 00.20.25 50.50.50 01.01.00 02.02.00 04.04.00 070708080909010100 0Lancet 1990;335:765-74&1998;352:1801-0770708080909010100 0舒张压水平舒张压水平(mmHg)(mmHg)流行病学调查东西方人群血压水平和冠心病发病率或死亡率均呈正相关中国首钢男性工人冠心病危险因素：l收缩压120mmHg139mmHg者的冠心病发病相对危险较120mmHg者增高40%l140mmHg159mmHg者增高13倍流行病学调查我国10组人群前瞻性研究对24734名中年队列人群随访9年控制年龄、性别、吸烟、体重指数和血清胆固醇等收缩压每相差10mmHg，AMI、冠心病猝死和其它冠心病死亡的危险概率相差28舒张压每相差5mmHg，冠心病事件危险概率相差24脉压Framingham收缩压120mmHg的中老年人群预测冠心病方面脉压增大优于收缩压或舒张压。脉压63mmHg患者心肌梗死发生率与病死率的相对危险性分别是脉压46mmHg的26倍MRC再分析l平均动脉压是未治疗的高血压男性患者预测脑卒中的最佳指标l脉压为冠心病事件的强力危险因素SAVE和和SOLVD脉压与冠心病病死率、总死亡率之间呈显著性相关。JNCl特殊人群脉压较收缩压和舒张压更重要老年收缩期高血压临床试验生存率l收缩压l脉压患者JNCl收缩压二血压升高与冠脉硬化 的可能相关机制 预计舒张压平均预计舒张压平均预计舒张压平均预计舒张压平均56mmHg56mmHg缺血性心脏病事件发生率缺血性心脏病事件发生率缺血性心脏病事件发生率缺血性心脏病事件发生率 2525一一一一3030，但实际仅平均，但实际仅平均，但实际仅平均，但实际仅平均 1414。高血压对冠状循环的影响。高血压对冠状循环的影响。高血压对冠状循环的影响。高血压对冠状循环的影响。Effects of antihypertensive treatment in 4 clinical trials in ChinaNote:10,400 pts,av FU 3 yrs,av SBP 9 mmHg,DBP 4 mmHg.Trials:PATS,Syst-China,STONE and CNIT.36%3%34%22%15%(p0.001)(p=0.89)(p0.001)(p=0.03)(p=0.19)高血压涉及冠脉各级血管不同动脉的结构与功能改变存在异质性，病变及原因、发生、部位及性质迥异。l心外膜冠状动脉心外膜冠状动脉(直径直径275mm)及主要分支及主要分支(12mm)l冠状动脉小动脉冠状动脉小动脉(500一一1000um)l微动脉微动脉(500um)l心肌组织毛细血管心肌组织毛细血管(平均平均8um)高血压与冠脉粥样硬化Framinghanl高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压者高两倍病理资料l高血压并心外膜冠脉粥样硬化病者达838，管腔狭窄50的严重病变者占390l60一70冠心病者伴发高血压l690高血压心性猝死者冠脉管腔狭窄75高血压病并冠心病猝死或AMI50男性和75女性冠心病者合并高血压60的Q波心肌梗死患者有高血压病史心梗或UA史者冠心病猝死及非致命性心梗危险5年。血压正常者冠心病的死亡率032；高血压患者高5倍，与血压升高呈正相关。尸检：4049岁高血压患者冠脉硬化程度=6070岁非高血压患者冠脉硬化程度高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展血压冠脉灌注压l血管壁张力，损伤内膜致斑块形成l心外膜冠脉壁机械力l活性物质l炎症化学介质l血管壁结构与代谢改变与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用高血压左室肥厚和心肌纤维化加速冠脏及其分支粥样病变冠状血流l冠状血流储备能力l小动脉及微动脉再生不足l阻力小动脉结构重塑lSMC重塑，壁腔比值l内皮依赖血管舒张异常l心肌毛细血管密度，扭曲变形l左室压冠脉阻力和阻力小动脉血管外特别强调问题：1.无冠脉明显粥样硬化性狭窄高血压患者的心肌缺血与CFR密切相关高血压患者早中期冠脉静息血流量正常或稍增，但CFRl阻力小动脉重塑l血管外压力增大l某些患者阻力小动脉内皮功能异常等高血压患者后期两者均低特别强调问题：2微血管性心绞痛l发作性胸痛l心电图缺血改变l影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异l冠脉造影示心外膜冠状动脉正常l麦角新碱激发试验阴性l患者心绞痛乃小冠脉CFR和/或异常收缩而引发心肌缺血l有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛l心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关特别强调问题：3高血压冠脉小动脉和微动脉病变诱发降压治疗中的心肌缺血心肌CFR加压到最大程度，易受降压治疗引起低血压伤害l正常血压者维持CFR所需的最低冠状动脉灌注压4050mmHgl长期舒张压95mmHg的高血压患者，此血压值可能引发心肌缺血。l特别是左室肥厚者，用药后动脉血压快速降至正常时可伴发心电图深T波倒置。l某些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至4050mmHg时严重心肌缺血。冠状动脉灌注冠状动脉灌注其他致冠脉粥样其他致冠脉粥样心外膜冠脉壁心外膜冠脉壁交感神经活性交感神经活性压压 硬化因子作用硬化因子作用机械压力机械压力副交感神经活性副交感神经活性持续血管壁张力持续血管壁张力血管活性物质血管活性物质毛细血管后静脉毛细血管后静脉(NE、Ang等等)肾肾上上腺腺素素能能受受体体兴兴奋奋血血管管内内膜膜损损伤伤毛毛细细血血管管后后静静脉脉阻阻力力毛毛细细血血管管压压力力血管内膜下层和中膜血管内膜下层和中膜血容量向组织血容量向组织 结缔组织结缔组织间隙转移间隙转移血小板聚集，脂质沉积血小板聚集，脂质沉积中层平滑肌细胞增生中层平滑肌细胞增生管壁增厚僵硬管壁增厚僵硬血粘度血粘度心外膜冠状动脉及主要分支心外膜冠状动脉及主要分支壁壁/腔比值腔比值冠脉硬化狭窄、粥样纤维斑块和冠脉硬化狭窄、粥样纤维斑块和/或血栓形成或血栓形成三从血压升高与冠脉硬化解读降压最重要老年人高血老年人高血压临床床试验终点事件数比点事件数比较(/1000病人年病人年)试验试验安慰剂安慰剂 利尿剂或利尿剂或-阻滞剂阻滞剂 CCB ACEIEWPHE114.874.2SHEP68.349.3STOP-H55.533.5MRC II25.221.0Syst-Eur33.923.3Syst-China33.321.4PATH-H 19.7 22.5CVDCVD事件事件事件事件老年人抗高血压治疗特别有益总死亡率20心血管病死亡率2233致命性心血管意外发生率3340冠心病发病率1526综合分析EWPHE、MRC、STOPl总心血管事件较对照组总心血管事件较对照组24l冠心病发病率减少不明显冠心病发病率减少不明显lSystEur、SystChina、SHEP（单纯收缩期高血压）l冠心病事件冠心病事件232 0世纪90年代临床研究利尿剂和受体阻滞剂总发病率和病死率相同于其它降压药物（STOP2，UKPDS、INSIGHT、NORDlL）老年患者和糖尿病患者心梗和心衰ACEl较CCB低（FACET、ABCD、ST0P2）钙桔抗剂与利尿剂比较，总心血管事件二者相似（INSIGHT）非二氢吡啶类CCB组中风率较低(NORDIL)；CCB较利尿剂心衰和心梗发生率具增高倾向(INSIGHT，NORDIL)老年高血压患者降压后较高心血管病发生率：降压幅度不足EWPHE研究l老年高血压患者以利尿剂治疗后总病死率与收缩压呈U形关系l总病死率中级治疗血压组明显低于低级血压组SHEP研究l治疗组患者舒张压降至70mmHg，未见心血管事件或总死亡率危险（“J型曲线”现象）最佳高血压治疗(HOT)主要心血管事件发生率血压最低点1385mmhg/826mmHg心血管死亡发生率血压最低点1388/865mmHg心肌梗死发生率血压最低点收缩压1422mmHg舒张压无明确最低点 积极控制血糖 严格控制血压 所有糖尿病有关终点 12%(P=0.029)24%(P=0.0046)糖尿病有关死亡 10%(P=0.34)32%(P=0.019)脑卒中 11%(P=0.52)44%(P=0.013)心肌梗塞 16%(P=0.052)21%(P=0.13)25%(P=0.0099)37%(P=0.0092)糖尿病高血压的治疗控制血压和控制血糖?微血管病变UKPDS试验试验UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713INSIGHTINSIGHTCAPPP研究卡托普利组较传统治疗组主要终点事件363VS335l致死或非致死性心肌梗死总死亡率162vsl61l致死或非致死性卒中189vsl48l心血管死亡76vs95猝死和其它心血管死亡呈降低趋势(RR：048；P=0084)。首次提出两类药预防心血管发病和死亡无差异脑卒中风险与传统治疗组患者既往血压控制较低有关。CONVINCE研究维拉帕米受体阻滞剂或利尿剂收缩压13.6mmHg13.5mmHg舒张压7.8mmHg7.1mmHg，主要终点致死或非致死性卒中致死或非致死性心梗主要心血管事件心血管疾病死亡特定心血管事件所有原因的死亡均相似BPLT协作研究第一作研究第一轮分析分析结果果(二二二二)积极降压的积极降压的积极降压的积极降压的RRRR总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率0.97(0.85-1.11)0.97(0.85-1.11)CVDCVD死亡率死亡率死亡率死亡率0.90(0.75-1.09)0.90(0.75-1.09)CVDCVD事件事件事件事件0.85(0.76-0.96)0.85(0.76-0.96)Stroke0.80(0.65-0.98)CHD0.81(0.67-0.98)CHF0.78(0.53-1.15)ACEIsACEIsCCBsACEIsCCBsACEIs利尿剂或利尿剂或 阻滞剂阻滞剂利尿剂或利尿剂或 阻滞剂阻滞剂CCBsCCBs总死亡率总死亡率1.03(0.93-1.14)1.03(0.93-1.14)1.01(0.92-1.111.03(0.91-1.01(0.92-1.111.03(0.91-1.18)1.18)CVDCVD死亡率死亡率1.00(0.87-1.15)1.05(0.92-1.20)1.04(0.87-1.24)1.00(0.87-1.15)1.05(0.92-1.20)1.04(0.87-1.24)CVDCVD事件事件1.00(0.93-1.08)1.02(0.95-1.10)1.00(0.93-1.08)1.02(0.95-1.10)0.92(0.83-1.01)0.92(0.83-1.01)Stroke1.05(0.92-1.19)0.87(0.77-0.98)1.02(0.85-1.21)CHD1.00(0.88-1.14)1.12(1.00-1.26)0.81(0.68-0.97)CHF0.92(0.77-1.09)1.12(0.95-1.33)0.82(0.67-1.00)BPLT协作研究第一作研究第一轮分析分析结果果不同不同不同不同类类型降型降型降型降压药压药作比作比作比作比较较(RR)(RR)BPLT协作研究第一作研究第一轮分析的分析的结论l证实ACEIs和长效CCBs降压治疗能显著减少CVD事件发生与CVD死亡率l积极降压治疗对减少CVD事件发生能增加益处l相对于降压治疗获得的益处，不同类型降压药为基础治疗方案之间的差别较小血压变化情况(mmHg)HOPE HOPE 研究研究研究研究0500100015000500100015000.150.150.10.10.050.050 0Kaplan.MeierRatesKaplan.MeierRates全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰天天天天RR=0.84(0.75-0.95)RR=0.84(0.75-0.95)相对危险性降低=16%(25%-5%)P=0.005相对危险性降低=26%(36%-13%)P0.0010500100015000500100015001.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20 0Kaplan.MeierRatesKaplan.MeierRates心血管死心血管死心血管死心血管死亡亡亡亡 瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂天天天天HOPE 研究相对危险性降低=20%(30%-10%)P0.001050010001500050010001500心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞天天天天0.150.150.10.10.050.050 0Kaplan.MeierRatesKaplan.MeierRates瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂0.060.060.050.050.040.040.030.030.020.020.010.010 0Kaplan.MeierRatesKaplan.MeierRates瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂050010001500050010001500中风中风中风中风天天天天相对危险性降低=32%(44%-16%)P0.001HOPE 研究收缩压相关的减少中风及心肌梗塞的相对危险性收缩压相关的减少中风及心肌梗塞的相对危险性收缩压相关的减少中风及心肌梗塞的相对危险性收缩压相关的减少中风及心肌梗塞的相对危险性收缩压相关的减少中风及心肌梗塞的相对危险性收缩压相关的减少中风及心肌梗塞的相对危险性 (%)(%)(%)HOPE HOPE 研究研究研究研究ALLHAT 的意义再次证实有效的血压控制是最重要的血压达标常常需要联合治疗利尿剂的一线降压药地位进一步肯定，在联合用药中不可缺少ALLHAT再次明确了氨氯地平在广泛的患者群（老年人或年轻人，黑人，伴有糖尿病的患者）降压治疗的有效性和安全性HOTHOT与与ALLHATALLHAT血压控制血压控制HOTALLHATHOTALLHAT 血压血压血压血压(mmHg)(mmHg)开始开始开始开始169.8/105.4169.8/105.4 144.8/83.3144.8/83.3结束结束结束结束141.6/83.1141.6/83.1 134.7/75.3134.7/75.3血压下降幅度血压下降幅度血压下降幅度血压下降幅度(mmHg)(mmHg)28.2/22.311.1/8.028.2/22.311.1/8.0血压降低幅度：主流观点目前对血压降低幅度存在不同看法主流观点（ALLHAT和HOPE等研究）l将将利利尿尿剂剂或或ACEI的的有有益益效效应应归归功功于于血血压压降降的的较较对照更低对照更低l成成为为美美国国JNC7高高血血压压指指南南血血压压为为主主要要决决定定因因素素的立论依据的立论依据降压带来的益处：JNC7：中风发病率平均35-40%心肌梗塞发病率平均20-25%心力衰竭发病率平均 50%伴其它心血管危险因素的1级高血压(收缩压140-159mmHg和/或舒张压90 99mmHg)l收缩压降低12mmHg并持续10年以上，每治疗11例病人，则防止1例死亡l如果出现CVD或靶器官损害，仅需要治疗9例病人即可预防1例死亡ASCOT（2003年）ALLHAT、LIFE等研究均未显示新药较传统治疗在冠心病上突破控制多重心血管危险因素，尤其是血脂第一个因疗效好而提前终止的血脂一级预防研究主要目的o比较比较-阻滞剂阻滞剂(阿替洛尔阿替洛尔)利尿剂利尿剂(苄氟噻嗪钾苄氟噻嗪钾)和和CCB(氨氯地平氨氯地平)ACE(培朵普利培朵普利)对非致死性心肌对非致死性心肌梗死和致死性冠心病的作用梗死和致死性冠心病的作用o比较在比较在TC 6.5mmol/L(250mg/dL)的高血压患的高血压患者他汀（阿托伐他汀）与安慰剂相比对非致死性心者他汀（阿托伐他汀）与安慰剂相比对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用ASCOTSHEP氯噻酮组氯噻酮组VS对照组对照组老年高血压糖尿病老年高血压糖尿病老年高血压非糖尿病老年高血压非糖尿病平均血压平均血压9.8/2.2mmHg12.5/4.1mmHg非致死和致死心梗非致死和致死心梗5423主要冠心病事件主要冠心病事件5619Syst-EUR钙拮抗剂与对照组钙拮抗剂与对照组高血压糖尿病高血压糖尿病高血压非高血压非糖尿病糖尿病血压血压8.6/3.9mmHg10.3/45mmHg心脏事件心脏事件5722全部心血管事件全部心血管事件6225（心梗、心脏原因猝死、冠脉搭桥、血管成形术）（心梗、心脏原因猝死、冠脉搭桥、血管成形术）DM降压幅度相似但效益高降压幅度相似但效益高LIFE（n=9193）平均血压：144.1/81.3 VS 145.4/80.9新的启示：应予降压以外因素以足够重视LIFE血压对高血压并发症起核心作用，但对收缩压与舒张压上微量差异作进一步校正，仍然不能解释氯沙坦组在主要结果方面的明显优势。证实所显示的LVH的改善，在长达4年的研究中，氯沙坦组患者明显地优于阿替洛尔组。与阿替洛尔相比，氯沙坦所具有强大心血管保护效应，有可能超越血压降低与逆转LVH。该效应抵消了AngII作用，或是氯沙坦本身所特有的效果而产生。新的启示：应予降压以外因素以足够重视地尔硫卓、利尿剂和-阻滞剂组均可显著降低血压(分别降低20.3/18.7mmHg，23.3/18.7mmHg，收缩压差异P0.001)主要终点地尔硫卓、利尿剂和B-阻滞剂组无差异每千病人年事件数RR=1.00(95%CI 0.87-1.15),P=0.97地尔硫卓DBNORDIL研究研究新的启示：应予降压以外因素以足够重视HYVET研究血压较非药物干预组22.5mmHg，却不能明显降低心血管死亡率。AASK研究两治疗组收缩压相差16mmHg，但心血管事件率的降低较预期为低DIABHYCAR研究中低剂量的雷米普利较安慰剂收缩压低2.1mmHg，却不能更好的预防中风（OR1.07VS0.82，P=0.09）。高血压患者减少心血管事件降压是最重要的降压是根本，如有降压以外作用，必须建立在充分降压治疗基础上。应以主要终点为评判标准，3种药物的主要终点无差异，提示均可作为一线治疗次要终点在不同人群有差异，应根据不同人群选择药物，如ACEI对老年人、欧美在降压药治疗原则的分歧美国JNC7高血压指南l血压为主要决定因素欧州高血压指南（欧2003）l强调要结合评估危险因素、靶器官伤害、相关临床病的总危险进行分设计治疗方案基本上代表了当代高血压药物治疗的两大思路谢谢！