食管癌的手术治疗图解.ppt

食管癌的手术治疗图解食管癌的手术治疗图解外科治疗的原则外科治疗的原则1 1、在病变比较局限的情况下，一般胸中、下段食在病变比较局限的情况下，一般胸中、下段食管癌应行主动脉弓上、胸顶部或必要时颈部吻合管癌应行主动脉弓上、胸顶部或必要时颈部吻合术，胸上段食管癌应行颈部吻合术。术，胸上段食管癌应行颈部吻合术。2 2、在病变已有广泛转移或有明显外侵在病变已有广泛转移或有明显外侵(T4)(T4)并经探并经探查判断不可能行根治性切除的情况下，则仍应争查判断不可能行根治性切除的情况下，则仍应争取姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的取姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的目的。术后再进行可能的放射或药物治疗。目的。术后再进行可能的放射或药物治疗。3 3、在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定不能切除时，则应根据病人吞咽困难的程度、全不能切除时，则应根据病人吞咽困难的程度、全身和术时情况等考虑是否进行减状手术身和术时情况等考虑是否进行减状手术(如食管如食管胃分流吻合术、胃空肠造瘘、腔内置管术等胃分流吻合术、胃空肠造瘘、腔内置管术等)或或中止手术。中止手术。手术适应证手术适应证经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期食管下段癌，病变长长在期食管下段癌，病变长长在5cm5cm之内，一般情况之内，一般情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治疗，对治疗，对7070岁以上高龄者则更应严格选择。岁以上高龄者则更应严格选择。原则上和其他胸部手术的术前准备一样，但应着重注原则上和其他胸部手术的术前准备一样，但应着重注意以下问题：意以下问题：1.1.对早期食管癌，如对早期食管癌，如X X线钡剂食管检查不能肯定或阴性者，线钡剂食管检查不能肯定或阴性者，应做食管镜检查以明确诊断。应做食管镜检查以明确诊断。2.2.作心电图检查和心、肺、肝、肾功能检查。作心电图检查和心、肺、肝、肾功能检查。3.3.高血压患者，应给降压药短期准备，使血压尽可能正常。高血压患者，应给降压药短期准备，使血压尽可能正常。4.4.如有液体与电解质失调，应于术前纠正。如有液体与电解质失调，应于术前纠正。5.5.显著贫血或营养不良者，应少量多次输血。显著贫血或营养不良者，应少量多次输血。6.6.对食管梗阻较重者，术前对食管梗阻较重者，术前3 3日，应每晚将胃管插入食管，日，应每晚将胃管插入食管，用温开水冲洗；梗阻不重者，每晚饮温开水用温开水冲洗；梗阻不重者，每晚饮温开水2 2杯即可。杯即可。7.7.术前术前1 12 2日给抗生素。日给抗生素。术前准备术前准备手术方法手术方法一、经左胸食管癌切除及食管胃吻合术 单纯食管胃端侧吻合单纯食管胃端侧吻合 胃腔内食管胃腔内食管-胃吻合术胃吻合术 食管置入吻合法食管置入吻合法 “隧道隧道”式食管式食管-胃左胸内吻合术胃左胸内吻合术 套入式食管套入式食管-胃端侧吻合术胃端侧吻合术 食管食管-胃管吻合术胃管吻合术 食管食管-胃机械吻合术胃机械吻合术食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术探查肿瘤的部位、大小；与探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润；纵隔内有前方有无浸润；纵隔内有无淋巴结的转移等无淋巴结的转移等用手指掏出食管下段，套用手指掏出食管下段，套以纱布条牵引以纱布条牵引于肝左叶和脾之间切开膈肌，切开时应妥善止血，于肝左叶和脾之间切开膈肌，切开时应妥善止血，同时避免损伤膈神经同时避免损伤膈神经食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术打开胃结肠韧带，逐一钳打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、结扎胃网膜夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉左动脉及胃短动脉游离胃小弯，分离出胃左游离胃小弯，分离出胃左动脉，钳夹后切断，近动脉，钳夹后切断，近心端结扎并缝扎心端结扎并缝扎食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术其周围淋巴结均应清除。处理其周围淋巴结均应清除。处理以上胃血管时，随时注意避以上胃血管时，随时注意避免损伤胃大小弯侧的边缘血免损伤胃大小弯侧的边缘血管弓管弓 距离肿瘤边缘距离肿瘤边缘5cm5cm以远切以远切断胃。切面呈斜形，多断胃。切面呈斜形，多保留胃大弯保留胃大弯食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术胃远侧端先用连续（或间胃远侧端先用连续（或间断）全层缝合，然后断）全层缝合，然后间断浆肌层缝合间断浆肌层缝合食管胃端侧吻合食管胃端侧吻合食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术距此排缝线距此排缝线1cm1cm处，对应于食管处，对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层，缝的宽度切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管扎粘膜下血管第第2 2排行间断全层缝合。一般排行间断全层缝合。一般8 81010针，针间距针，针间距0.3cm0.3cm，边距，边距0.5cm0.5cm食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术第第3 3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻或外翻缝合断全层内翻或外翻缝合食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般5 57 7针，距上针，距上排缝线排缝线1cm1cm；吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少；吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物返流术后的食物返流食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术.食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口远端大弯侧切口3 34cm4cm暂不缝合，作为胃侧的吻合口。小暂不缝合，作为胃侧的吻合口。小弯侧缝合后，残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻合弯侧缝合后，残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻合食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，针距针距1cm1cm。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓冲洗胸腔，安置闭式引流管，放置抗生素，缝合切口冲洗胸腔，安置闭式引流管，放置抗生素，缝合切口食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术 探查肿瘤 切开纵隔胸膜探查食管周围绕细软胶管牵引经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术切开膈肌、缝扎膈肌下血管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术分离肿瘤周围组织 分离主动脉弓下部分从上、下缘分离主动脉弓后食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术分离胃底 分离大网膜及胃脾韧带，保留胃网膜动脉弓钳夹、切断、缝扎胃左动、静脉分离大、小弯后，胃的血液供应经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术切开十二指肠降切开十二指肠降部外侧腹膜部外侧腹膜 钳间切断贲门钳间切断贲门 经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术断端缝合 断端作褥式缝合加内翻缝合经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术食管转移 将食管断端经主动脉弓后方上提食管断端移到主动脉弓前经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术食管胃吻合、包埋缝缩术 切开胃底浆肌层，缝扎粘膜下血管后壁外层褥式缝两端留线牵引准备食管胃吻合剪开胃底切口的粘膜经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术后壁内层全层间断缝合将胃管及十二指肠管送进胃内前壁内层全层间断缝合经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术胃体沿小弯折叠缝缩成管形吻合口纵切面示吻合部的食管胃壁有防止返流的瓣膜作用经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术贲门癌切除范围贲门癌切除范围 在肿瘤下5cm处切断胃体经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术留大弯侧3cm外，在肠钳上两层连续缝合胃断面全层如用胃钳，则在钳下作间断褥式缝合，留大弯3cm以备吻合经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术褥式缝合上加浆肌层间断缝合，残胃呈管形食管残端与胃切口作后壁第1排缝线经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术后壁内层全层间断缝合前壁全层间断褥式缝合用示指将吻合口推入胃内食管套入胃内约34cm，作间断缝合固定手术方法手术方法二、经左胸食管切除及食管胃颈部吻合术三、经右胸食管切除及食管胃右颈部吻合术四、食管癌切除及结肠移植食管重建术手术方法手术方法五、不开胸食管切除术 经裂孔食管切除术经裂孔食管切除术 胸腔内食管内粘膜拉脱术胸腔内食管内粘膜拉脱术 食管内拔脱术食管内拔脱术手术方法手术方法六、胸腔镜下食管切除术七、姑息性手术食管癌姑息手术食管癌姑息手术食管胃底侧侧吻合术食管胃底侧侧吻合术食管胃体侧侧吻合术食管胃体侧侧吻合术 食管癌姑息手术食管癌姑息手术食管腔内置管术食管腔内置管术 开胸置管 扩张食管腔扩张食管腔 ；切开食管，；切开食管，置入扩张器置入扩张器1.1.同其他开胸手术后处理同其他开胸手术后处理2.2.胃管持续吸引胃管持续吸引3.3.术后第术后第1 1、2 2日，每日补液约日，每日补液约2,500ml2,500ml。4848小时后经营小时后经营养管缓慢滴入营养液养管缓慢滴入营养液1,0001,0001,500ml1,500ml，不足部分由静，不足部分由静脉输入补充；如无不良反应，第脉输入补充；如无不良反应，第4 4日以后可给足量日以后可给足量3,000ml3,000ml左右（开始左右（开始1 12 2日的营养液只能用葡萄糖及日的营养液只能用葡萄糖及维生素，以后可逐步改为豆浆、米汤及乳类）维生素，以后可逐步改为豆浆、米汤及乳类）4.4.自第自第5 5日开始口服糖水、米汤、豆浆及乳类，每小时日开始口服糖水、米汤、豆浆及乳类，每小时60ml60ml，以后逐日增加，直至每小时，以后逐日增加，直至每小时200ml200ml。第。第9 9日后日后可进半流质饮食，术后可进半流质饮食，术后2 2周可进少量多餐的普通饮周可进少量多餐的普通饮食食5.5.吻合口瘘是食管手术后的严重并发症，也是其死亡吻合口瘘是食管手术后的严重并发症，也是其死亡的主要原因，应积极预防的主要原因，应积极预防术后处理术后处理手术并发症手术并发症(一一)肺部并发症肺部并发症 (二二)吻合口瘘吻合口瘘 (三三)主动脉吻合部瘘主动脉吻合部瘘 (四四)吻合口狭窄吻合口狭窄 (五五)术后脓胸术后脓胸 (六六)乳糜胸乳糜胸 (七七)喉返神经受损喉返神经受损 (八八)移植胃扭转移植胃扭转 (九九)术后隔疝术后隔疝术后一般处理术后一般处理术后第术后第1 1日始协助病人作深呼吸运动及咳痰日始协助病人作深呼吸运动及咳痰术后伤口疼痛是咳嗽排痰的主要障碍，应给予必术后伤口疼痛是咳嗽排痰的主要障碍，应给予必要的镇痛剂要的镇痛剂保持胸腔引流管的通畅，观察胸腔引流装置情况保持胸腔引流管的通畅，观察胸腔引流装置情况抗生素的应用抗生素的应用术后输液及营养术后输液及营养