内科原发性肝癌.ppt

原原发性肝癌性肝癌（Primary liver cancer）武武汉科技大学附属武科技大学附属武钢医院医院内科教研室内科教研室 黄萍黄萍1.2.概述概述原原发性肝癌性肝癌是指肝是指肝细胞或肝内胆管上皮胞或肝内胆管上皮细胞胞发生的生的恶性性肿瘤。瘤。肝肝细胞癌（胞癌（HCC）、肝内胆管）、肝内胆管细胞癌胞癌(ICC)和肝和肝细胞癌胞癌-肝内胆管肝内胆管细胞癌混合型胞癌混合型继发性肝癌是由于其它性肝癌是由于其它脏器的器的肿瘤瘤经血液、淋血液、淋巴或直接侵巴或直接侵袭到肝到肝脏所致。所致。流行病学流行病学好好发于温暖、潮湿、多雨地区。于温暖、潮湿、多雨地区。高高发区：区：全球全球太平洋沿岸、太平洋沿岸、东南南亚、远东及非洲撒哈及非洲撒哈拉沙漠以南拉沙漠以南中国中国江江苏启启东和广西扶和广西扶绥，其次广，其次广东佛山和佛山和福建同安福建同安低低发区：区：欧美、前欧美、前苏联及大洋洲及大洋洲本病可本病可发生于任何年生于任何年龄，高，高发区以区以4049岁为多，多，男女之比男女之比为45 1。4.病因及病因及发病机理病机理一、一、病毒性肝炎病毒性肝炎 HBsAg(+)抗抗HCV(+)HCV+HBV 二、肝硬化二、肝硬化 肝肝细胞破坏增生异型增生胞破坏增生异型增生癌癌变。HBV或或HCV肝硬化肝硬化肝癌肝癌三、黄曲霉毒素三、黄曲霉毒素(Aflatoxin)黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1是肝癌最是肝癌最强的致癌物。的致癌物。黄曲霉毒素的主要分子型式含黄曲霉毒素的主要分子型式含 B1,B2,G1,G2,M1,M2 四四、饮用水用水污染染沟塘水中有百余种有机物有致癌、促癌作用沟塘水中有百余种有机物有致癌、促癌作用,如六如六氯苯、苯、氯仿、多仿、多氯联苯等苯等,同同时,沟塘水中沟塘水中产生的藻生的藻类毒素也具有促癌作用。毒素也具有促癌作用。8.五、化学致癌因素五、化学致癌因素 一一些些化化学学物物如如亚硝硝胺胺类、偶偶氮氮苯苯类和和有有机机氯农药在在很很多多动物物中中能能引引起起肝肝癌癌。大大量量的的动物物实验已已确确认，亚硝硝胺胺是是强致致癌癌物物，并并能能通通过胎胎盘和和乳乳汁汁引引发后代后代肿瘤。瘤。亚硝酸硝酸盐 酸碱度、微生物、温度酸碱度、微生物、温度 亚硝胺硝胺 六、寄生虫感染六、寄生虫感染 中中华分分支支睾睾吸吸虫虫寄寄生生肝肝内内小小胆胆管管，刺刺激激胆胆管管上上皮皮细胞胞增增生生，有有的的可可发生生癌癌变，成成为胆胆管管细胞胞癌。癌。七、其它致病因素七、其它致病因素 （一）（一）遗传因素因素（二）微量元素：（二）微量元素：铜、铁、锌 钼、硒、硒 （三）三）营养养 营养养与与肿瘤瘤是是90年年代代人人类健健康康的的重重大大议题，受受到到社社会会各各界界的的重重视。其其作作用用是是在在促促癌癌阶段段，加加速速或或减慢减慢 癌癌变。动物物实验证实，高高脂脂饮食食、低低蛋蛋白白血血症症、蛋蛋氨氨酸酸及及胆胆硷缺缺乏乏，可可引引起起肝肝细胞胞坏坏死死、脂脂肪肪变性性、肝肝硬硬变和和肝肝癌癌。如如饲料料富富于于蛋蛋白白质，蛋蛋氨氨酸酸和和B族族维生素，生素，则肝癌延肝癌延迟发生，甚至不生，甚至不发生。生。(四四).酒精和吸烟酒精和吸烟长期大量期大量饮酒和吸烟增加患肝癌的危酒和吸烟增加患肝癌的危险性性,特特别是慢性肝炎患者。是慢性肝炎患者。13.病理病理 一、大体形一、大体形态分型分型 （一一）块状状型型：占占74%，呈呈单个个、多多个个或或融融合合成成块，癌癌块直直径径5cm,10cm称称巨巨块型型,质硬硬，呈呈膨膨胀性性生生长，癌癌块周周围的的肝肝组织常常被被挤压，形形成成假假包包膜膜，此此型型易易液液化化、坏坏死死及及出出血血，故故常常出出现肝肝破破裂裂，腹腹腔腔内内出血等并出血等并发症。症。15.（二二）结节型型：占占22.2%，有有大大小小和和数数目目不不等等的的癌癌结节，癌癌结节最最大大直直径径5cm,结节多多在在肝肝右右叶叶，与与周周围肝肝组织的的分分界界不不如如巨巨块型型清清楚楚，常常伴伴有有肝肝硬硬化化。当当癌癌结节的的直直径径或或两两个个癌癌结节直直径径之之和和3cm时称称小小肝肝癌癌。其其特特点点为癌癌块体体积小小，边界界清清楚楚，呈呈膨膨胀性性生生长，有有包包膜膜，切切面面呈呈分分叶状叶状结构。生构。生长相相对缓慢慢,多无多无临床症状。床症状。16.17.（三三）弥弥漫漫型型：最最少少见，占占2.6，癌癌结节较小小,有有米米粒粒至至黄黄豆豆大大的的癌癌结节散散布布全全肝肝，肝肝脏肿大大不不显著著，甚甚至至反反可可缩小小，与与肝肝硬硬化化不不易易区区别,患患者者往往往因肝功能衰竭而死亡。往因肝功能衰竭而死亡。二、二、组织学分型学分型19.（一一）肝肝细胞胞型型:最最多多见,占占90，癌癌细胞胞呈呈多多角角形形，核核大大，核核仁仁明明显，胞胞质丰丰富富。癌癌细胞胞排排列列成成巢巢状状或或索索状状，癌癌巢巢之之间有有丰丰富富的的血血窦。大大多多伴伴有有肝肝硬硬化化,癌癌细胞胞是是由由肝肝细胞胞发展展而而来来，形形状状与与其其分分化化程程度度有有关关。分分化化较好好者者的的癌癌细胞胞与与肝肝细胞胞类似似;分分化化差差者者的的癌癌细胞异型性明胞异型性明显，多，多为巨核及多核癌巨核及多核癌细胞。胞。（二）胆管（二）胆管细胞型胞型:较少少见,细胞呈立方或柱状，胞呈立方或柱状，排列成腺体，管腔或癌排列成腺体，管腔或癌细胞胞浆内常有粘液而无内常有粘液而无胆汁，胆汁，间质纤维组织较多。癌多。癌细胞由胆管上皮胞由胆管上皮细胞胞发展而来，其展而来，其组织结构多构多为腺癌或腺癌或单纯癌。癌。较少合并肝硬化。少合并肝硬化。21.（三）混合型（三）混合型:最少最少见,癌癌组织中部分似肝中部分似肝细胞型胞型,部分似胆管部分似胆管细胞型胞型,或或细胞形胞形态介于二者之介于二者之间。也可呈也可呈过激状激状态(既不完全像肝既不完全像肝细胞癌，又不完胞癌，又不完全像胆管上皮癌全像胆管上皮癌)。22.三、浸三、浸润和和转移移 （一一）肝肝内内血血行行转移移 发生生最最早早，也也最最常常见，很很容容易易侵侵犯犯门静静脉脉及及分分支支并并形形成成癌癌栓栓，脱脱落落后后在在肝肝内内引引起起多多发性性转移移灶灶。门静静脉脉干干支支有有癌癌栓栓阻阻塞塞，可可引引起起或或加加重重原原有有门静静脉脉高高压,致致肝肝功功能能恶化化及及顽固性腹水。固性腹水。（二）肝外（二）肝外转移移血血行行转移移：以以肺肺转移移率率最最高高，因因肝肝静静脉脉中中癌癌栓栓向向上上延延至至下下腔腔静静脉脉，经右右心心达达肺肺动脉脉，在在肺肺内内形形成成转移移灶灶。血血行行转移移尚尚可可引引起起胸胸、肾上上腺腺、肾、脑及骨等部位的及骨等部位的转移。移。淋淋巴巴转移移：转移移至至肝肝门淋淋巴巴结最最为常常见，也也可可转移致胰、脾、主移致胰、脾、主动脉旁及脉旁及锁骨上淋巴骨上淋巴结。24.种种植植转移移或或直直接接浸浸润：少少见，腹腹腔腔种种植植可可形形成成腹腹腔腔肿块,种种植植于于腹腹膜膜可可形形成成血血性性腹腹水水,女女性性尚尚可可有有卵卵巢巢转移移灶灶,肝肝癌癌也也可可直直接接浸浸润邻近近的的器器官官如如膈肌、胃、十二指膈肌、胃、十二指肠、结肠、网膜等。、网膜等。25.（一一）症症状状:肝肝区区疼疼痛痛、乏乏力力、纳差差、消消瘦瘦是是最最具具有特征的有特征的临床症状。床症状。1、肝区疼痛、肝区疼痛:右上腹疼痛最常右上腹疼痛最常见。2、消化道症状、消化道症状:纳差、差、恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀、腹泻。、腹泻。3、恶性性肿瘤的全身表瘤的全身表现:乏力、消瘦、乏力、消瘦、发热、营养养不良，晚期患者出不良，晚期患者出现恶病病质。临床表床表现26.肝右叶肝右叶右季肋区疼痛右季肋区疼痛;肝左叶肝左叶剑突下痛突下痛;肿瘤瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生生长的的肿瘤可引起右瘤可引起右侧腰部疼痛。腰部疼痛。27.4、转移灶症状移灶症状:(1)转移至肺移至肺:咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、肺栓塞肺栓塞(2)转移至胸膜移至胸膜:胸痛和血性胸水胸痛和血性胸水(3)转移至骨移至骨:局部疼痛、病理性骨折局部疼痛、病理性骨折(4)转移至脊柱或移至脊柱或压迫脊髓神迫脊髓神经:截截瘫(5)转移至移至脑:偏偏瘫、颅内高内高压28.5、伴伴癌癌综合合症症:即即肝肝癌癌组织本本身身代代谢异异常常或或癌癌组织对机机体体产生生的的多多种种影影响响引引起起的的内内分分泌泌或或代代谢紊紊乱乱的的症症候候群。群。低低血血糖糖症症:约1030患患者者出出现。发生生低低血血糖糖的的原原因因很很多多，肝肝癌癌细胞胞能能异异位位分分泌泌胰胰岛素素样物物质，肿瘤瘤贮存存糖糖原原过多多、抑抑制制胰胰岛素素酶生生成成、或或分分泌泌胰胰岛细胞胞刺刺激激因因子子而而使使血血糖糖降降低低,严重重时可可昏昏迷迷、休休克克,甚甚至至死亡。死亡。红细胞胞增增多多症症：其其原原因因可可能能为红细胞胞生生成成刺刺激激素增多所致，素增多所致，约210患者出患者出现此征。此征。高高钙血血症症：其其发生生可可能能与与肝肝癌癌组织分分泌泌异异位位甲甲状状旁旁腺腺激激素素有有关关，肝肝癌癌伴伴发高高钙血血症症与与肿瘤瘤骨骨转移移时的的高高血血钙不不同同，后后者者伴伴有有高高血血磷磷且且临床床上上常常有有骨骨转移移征征象象可可助助鉴别，肝肝癌癌伴伴发高高钙血血症症时，可可出出现高高血血钙危危象象，如如嗜嗜睡睡、精精神神异常、昏迷等，常易异常、昏迷等，常易误诊为肝性肝性脑病或病或脑转移。移。其其它它：尚尚可可出出现皮皮肤肤卟啉啉症症、异异常常纤维蛋蛋白原血症、血小板增多症、高脂血症等。白原血症、血小板增多症、高脂血症等。30.（二）体征（二）体征1、肝、肝脏肿大大:进行性肝行性肝肿大大,质地硬地硬,表面凹凸不表面凹凸不平平,呈呈结节状。状。2、门静脉高静脉高压征象征象:多多见于合并肝硬化患者，于合并肝硬化患者，腹腔腹腔积液液为晚期表晚期表现，一般，一般为漏出液，血性漏出液，血性积液多液多为癌癌肿向腹腔破向腹腔破溃所致，亦可因腹膜所致，亦可因腹膜转移移而引起；而引起；门静脉和肝静脉癌栓，可以加速腹腔静脉和肝静脉癌栓，可以加速腹腔积液的生液的生长。31.3、上腹上腹肿块：右肝上部肝癌：右膈抬高：右肝上部肝癌：右膈抬高,右肝下部肝癌：右上腹可右肝下部肝癌：右上腹可扪及及肿块左肝肝癌：左肝肝癌：剑突下可突下可扪及及肿块4、下肢浮、下肢浮肿：肝静脉或下腔静脉癌栓常伴下肢：肝静脉或下腔静脉癌栓常伴下肢浮浮肿。5、肝区血管、肝区血管杂音：由于肝癌血管丰富而迂曲，音：由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉脉骤然然变细或因癌或因癌块压迫肝迫肝动脉及腹主脉及腹主动脉，脉，部分病人可在相部分病人可在相应部位听部位听诊到吹到吹风样血管血管杂音。音。32.6、黄疸：多、黄疸：多见于晚期于晚期,癌癌肿广泛浸广泛浸润可致肝可致肝细胞性黄疸，癌胞性黄疸，癌肿侵犯或侵犯或压迫肝内胆管迫肝内胆管,或肝或肝门淋淋巴巴结肿大大压迫胆管可迫胆管可导致阻塞性黄疸。致阻塞性黄疸。7、肝区摩擦音：偶可、肝区摩擦音：偶可闻及，提示肝包膜及，提示肝包膜为肿瘤瘤所侵犯。所侵犯。8、转移灶相移灶相应的体征：如的体征：如锁骨上淋巴骨上淋巴结肿大、大、胸腔胸腔积液、血胸等。液、血胸等。33.并并发症症 一、一、肝性肝性脑病：占死亡原因的病：占死亡原因的34.9，往往是肝癌往往是肝癌终末期的表末期的表现，常因消化道出血、，常因消化道出血、大量利尿大量利尿剂、电解解质紊乱、高蛋白紊乱、高蛋白饮食以及食以及继发感染等感染等诱发。二、上消化道出血：占死亡原因的二、上消化道出血：占死亡原因的15.1，合并肝硬化、，合并肝硬化、门静脉、肝静脉癌栓者，静脉、肝静脉癌栓者，可因可因门静脉高静脉高压导致食管胃底静脉曲致食管胃底静脉曲张破裂破裂出血。若癌出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血。有胞侵犯胆管可致胆道出血。有的患者可因胃的患者可因胃肠粘膜糜粘膜糜烂，溃疡和凝血功能和凝血功能障碍而广泛障碍而广泛渗血渗血。三、肝癌三、肝癌结节破裂出血破裂出血：为肝癌最肝癌最紧急而急而严重的并重的并发症症,癌灶晚期坏死液化可以癌灶晚期坏死液化可以发生自生自发破裂，也可因外力而破裂破裂，也可因外力而破裂,癌癌结节破裂可以局限破裂可以局限于肝包膜下，引起急于肝包膜下，引起急骤疼痛，肝疼痛，肝脏迅速增大，迅速增大，局部可触及局部可触及软包包块，若破，若破溃入腹腔入腹腔则引起急性引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表现为血性腹血性腹腔腔积液，大量出血液，大量出血则可可导致休克甚至迅速死亡。致休克甚至迅速死亡。四、四、继发感染：抵抗力减弱，尤其在化感染：抵抗力减弱，尤其在化疗或或放放疗之后白之后白细胞降低胞降低时容易并容易并发多种感染，如多种感染，如肺炎、肺炎、肠道感染、自道感染、自发性腹摸炎、真菌感染和性腹摸炎、真菌感染和败血症等。血症等。35.实验室及其他室及其他检查 肿瘤瘤标记物的物的检测（一一）甲甲胎胎蛋蛋白白(alpha fetoprotein AFP)：是是目目前前诊断断肝肝癌癌最最特特异异的的标志志物物，由由于于孕孕妇、新新生生儿儿及及睾睾丸丸或或卵卵巢巢的的生生殖殖腺腺胚胚胎胎癌癌患患者者中中亦亦可可出出现，故故AFP对肝肝癌癌有有相相对特特异异的的诊断断价价值。同同时，随随着着检测方方法法灵灵敏敏度度增增高高，在在一一部部分分肝肝炎炎、肝肝硬硬化化以以及及少少数数消消化化道道肿瘤瘤肝肝转移移时，可可测得得低低浓度度AFP，故故AFP的的检测，必，必须结合合临床。床。广泛用于普广泛用于普查、诊断、断、疗效判断、效判断、预测复复发检测方法：放射免疫法（方法：放射免疫法（RIA）、）、酶联免疫法免疫法（ELISA）诊断断标准：准：AFP400ug/L持持续4周周AFP200ug/L持持续8周周AFP由低由低浓度逐度逐渐升高不降升高不降排除妊娠、活排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤性肝病、生殖腺胚胎瘤37.AFP异异质体（体（FucAFP）：原）：原发性肝癌、性肝癌、继发性肝癌、胚胎源性生殖腺性肝癌、胚胎源性生殖腺肿瘤和良性活瘤和良性活动性肝性肝病均可病均可产生生AFP，但其糖，但其糖链结构不同，肝癌患构不同，肝癌患者血清中的岩藻糖苷者血清中的岩藻糖苷酶活性明活性明显增高，使增高，使AFP的糖的糖链经历岩藻糖基化岩藻糖基化过程，在与植物凝集素程，在与植物凝集素反反应时呈呈现不同不同亲和性，从而可分出不同异和性，从而可分出不同异质群。群。FucAFP有助于提高原有助于提高原发性肝癌的性肝癌的诊断率，且断率，且不受不受AFP浓度、度、肿瘤大小和病期早晚的影响。瘤大小和病期早晚的影响。38.评价：价：血清血清AFP及其异及其异质体是体是诊断肝癌的重要指断肝癌的重要指标和和特异性最特异性最强的的肿瘤瘤标记物，国内常用于肝癌的物，国内常用于肝癌的普普查、早期、早期诊断、断、术后后监测和随和随访。尚有尚有30%-40%的肝癌病人的肝癌病人AFP检测呈阴性，呈阴性，仅靠靠AFP不能不能诊断所有的肝癌，断所有的肝癌，AFP对肝癌肝癌诊断断的阳性率一般的阳性率一般为60%70，有，有时差异差异较大，大，强调需要定期需要定期检测和和动态观察，并且要借助于察，并且要借助于影像学影像学检查甚或甚或B超超导引下的穿刺活引下的穿刺活检等手段等手段来明确来明确诊断。断。39.其它肝癌其它肝癌标志物的志物的检测1、谷氨谷氨酰转肽酶(GGT)：血清中：血清中GGT主要主要来自肝来自肝脏，其活性在正常人中极低，在胎儿肝，其活性在正常人中极低，在胎儿肝脏、肝癌中、肝癌中显著升高，而在慢性活著升高，而在慢性活动性肝炎、性肝炎、肝内外胆道梗阻、急性胰腺炎、肝内外胆道梗阻、急性胰腺炎、继发性肝癌及性肝癌及心梗后期增高，故特异性心梗后期增高，故特异性较差。差。谷氨谷氨酰转肽酶同功同功酶(GGT)的的测定，定，具有早期的具有早期的诊断价断价值，在原，在原发性和性和继发性肝癌性肝癌的阳性率可提高到的阳性率可提高到90%，特异性达，特异性达97.1%。40.2、异常凝血、异常凝血酶原（原（DCP）：最近人）：最近人们发现肝癌肝癌细胞自身具有合成和胞自身具有合成和释放异常凝血放异常凝血酶原原的功能，的功能，对原原发性肝癌有性肝癌有较高的特异性，高的特异性，250ug/L为阳性。阳性。3、血清岩藻糖苷、血清岩藻糖苷酶(AFu)：近年来：近年来AFu作作为诊断肝癌新的断肝癌新的标志物引起人志物引起人们的重的重视，国内，国内报道道AFu诊断原断原发性肝癌的阳性率性肝癌的阳性率为7080，继发性肝癌、良性肝占位均（），但性肝癌、良性肝占位均（），但肝硬化、慢性肝炎的假阳性肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。高。41.4、M2型丙型丙酮酸激酸激酶（M2PyK):肝癌患者肝癌患者较正正常高常高5倍，消化道倍，消化道肿瘤亦可升高，而肝炎、良性瘤亦可升高，而肝炎、良性肿瘤不高。瘤不高。5、同工、同工铁蛋白（蛋白（AIF）：）：AIF在肝癌在肝癌时由于肝由于肝癌癌细胞合成增多，胞合成增多，释放速度加快，故放速度加快，故对肝癌的肝癌的诊断有一定意断有一定意义。6、1抗胰蛋白抗胰蛋白酶（AAT）：当）：当肿瘤合并瘤合并细胞坏胞坏死和炎症死和炎症时升高。升高。7、醛缩酶同工同工酶A（ALDA）：肝癌）：肝癌时ALDA出出现并增高。并增高。42.影像学影像学检查（一一）腹腹部部超超声声检查（US）：为非非侵侵入入性性检查，对人人体体组织无无任任何何不不良良影影响响，操操作作简单、直直观准准确确、费用用低低廉廉、方方便便无无创、广广泛泛普普及及，可可用用于于肝肝癌癌的的普普查和和治治疗后后随随访。是是肝肝脏检查最最常常用用的的方方法法,也也是是肝肝癌癌早早期期诊断断的的主主要要方方法法，可可显示示肿瘤瘤的的大大小小、形形态、所所在在部部位位，此此外外通通过超超声声检查还可可以以鉴别出出肝肝囊囊肿、肝肝血血管管瘤瘤等等良良性性病病变。44.超声超声显像除作肝癌定位外，并可像除作肝癌定位外，并可显示示门脉主干脉主干及分支是否有癌栓形成，了解及分支是否有癌栓形成，了解肿块与大血管的与大血管的解剖关系，有否癌解剖关系，有否癌肿播散及腹腔内淋巴播散及腹腔内淋巴结的的转移，移，术前制定治前制定治疗方案及肝方案及肝动脉栓塞适脉栓塞适应症，症，术后后监测复复发有意有意义。近年来近年来经超声注射造影超声注射造影剂，可提高，可提高诊断率。断率。45.彩色多普勒血流成像彩色多普勒血流成像(DCFI)：测量量进出出肿瘤的瘤的血流，了解占位病灶的血供，血流，了解占位病灶的血供，鉴别肿瘤的性瘤的性质，判断治判断治疗的效果。的效果。手手术中采用高分辨率的中采用高分辨率的术中超声中超声显像可精确定像可精确定位，位，发现直径直径5mm的微小肝癌。的微小肝癌。46.（二）（二）计算机断算机断层扫描（描（CT）：）：目前是肝癌目前是肝癌诊断的重要常断的重要常规手段。手段。CT分平分平扫与增与增强扫描描(动态增增强扫描描 和非和非动态扫描描）CT的精确度和客的精确度和客观性都高于超声，性都高于超声，应用增用增强扫描可改善分辨率，提高描可改善分辨率，提高诊断的准确性。断的准确性。47.腹部增腹部增强CT扫描可清楚地描可清楚地显示肝癌的大小、数示肝癌的大小、数目、形目、形态、部位、部位、边界、界、肿瘤血供丰富程度，瘤血供丰富程度，以及以及肿瘤与肝内重要瘤与肝内重要结构的关系。构的关系。对于肝于肝脏肿瘤的明确瘤的明确诊断，以及与其他良性肝断，以及与其他良性肝脏占位的占位的鉴别诊断都有重要的意断都有重要的意义。同。同时可以明确肝癌的可以明确肝癌的分期，分期，对于指于指导治治疗及判断及判断预后有重要意后有重要意义。其次，通其次，通过影像分析影像分析软件件还可以可以对肝肝脏内各管内各管道道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模瘤与血管的关系，模拟手手术切除平面，切除平面，测算算预切除切除肿瘤的体瘤的体积和剩余肝体和剩余肝体积，极大的提高，极大的提高了手了手术安全性。安全性。48.CTA、Lp-CT、CTAP可以可以发现1cm小肝癌小肝癌CTA：肝：肝动脉内插管直接注射造影脉内插管直接注射造影剂行行CT增增强扫描描Lp-CT：血管造影：血管造影时肝肝动脉内注入碘化油后脉内注入碘化油后间隔隔2-3周行周行CT平平扫CTAP：肠系膜上系膜上动脉或脾脉或脾动脉注射造影脉注射造影剂在在门静脉期行静脉期行CT体体层扫描描49.（三）磁共振（三）磁共振图象（象（MRI）：能）：能获得横断面、得横断面、冠状面和矢状面三种冠状面和矢状面三种图像，无放射像，无放射线，组织分分辨率高，辨率高，能能够提高小肝癌提高小肝癌检出率，出率，对肝癌病灶肝癌病灶内部的内部的组织结构构变化如出血坏死、脂肪化如出血坏死、脂肪变性以性以及包膜的及包膜的显示和分辨率均示和分辨率均优于于CT和和US。对良、良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能，可能优于于CT；同；同时，无需增，无需增强即能即能显示示门静脉和肝静静脉和肝静脉的分支；脉的分支；对于小肝癌于小肝癌MRI优于于CT，特，特别是高是高场强MR设备的不断普及和的不断普及和发展，使展，使MR扫描速描速度大大加快，可以和度大大加快，可以和CT一一样完成薄完成薄层、多期相、多期相动态增增强扫描，充分描，充分显示病灶的示病灶的强化特征，提化特征，提高病灶的高病灶的检出率和定性准确率，出率和定性准确率，临床上床上MRI常常作作为CT检查的重要的重要补充。充。50.（四）（四）选择性肝性肝动脉造影（脉造影（DSA）：目前多采）：目前多采用数字减影血管造影，可以明确用数字减影血管造影，可以明确显示肝示肝脏小病小病灶及其血供情况，是一种灶及其血供情况，是一种补充手段，有充手段，有创伤性，性，一般不作一般不作为常常规检查，仅在上述非在上述非创伤性性检查不能不能诊断或定位断或定位时考考虑，此外，有些不宜手，此外，有些不宜手术肝癌患者可在造影肝癌患者可在造影时立即立即进行化行化疗栓塞，栓塞，导入入药物等治物等治疗。51.CT MRI DSA52.（五五）正正电子子发射射计算算机机断断层成成像像(PET-CT)：是是将将PET与与CT融融为一一体体而而成成的的功功能能分分子子影影像像成成像像系系统，既既可可由由PET功功能能显像像反反映映肝肝脏占占位位的的生生化化代代谢信信息息，又又可可通通过CT形形态显像像进行行病病灶灶的的精精确确解解剖剖定定位位，并并且且同同时全全身身扫描描可可以以了了解解整整体体状状况况和和评估估转移移情情况况，达达到到早早期期发现病病灶灶的的目目的的，同同时可可了了解解肿瘤瘤治治疗前前后后的的大大小小和和代代谢变化化。但但价价格格较为昂昂贵，另另外外检查本本身身需需要要注注射放射性射放射性药物，不宜作物，不宜作为首首选检查和和筛查手段。手段。53.（六）（六）发射射单光子光子计算机断算机断层扫描描仪（ECT）：）：ECT全身骨全身骨显像有助于肝癌骨像有助于肝癌骨转移的移的诊断，可断，可较X线和和CT检查提前提前3-6个月个月发现骨骨转移癌。移癌。54.其他其他检查（一）肝穿刺活体（一）肝穿刺活体组织检查：超声或：超声或CT导引引下活下活检或或细针穿刺穿刺进行行组织学或学或细胞学胞学检查，是目前确是目前确诊直径直径2cm以下小肝癌的有效方法，以下小肝癌的有效方法，但穿刺肝但穿刺肝边缘部位的肝癌宜引起肝部位的肝癌宜引起肝细胞破裂、胞破裂、出血及有出血及有针道道转移的危移的危险。禁忌症是有明。禁忌症是有明显出出血血倾向、患有向、患有严重心肺、重心肺、脑、肾疾患和全身衰疾患和全身衰竭的患者。竭的患者。（二）腹腔（二）腹腔镜检查55.（三三）、剖剖腹腹探探查：对可可疑疑有有肝肝癌癌的的病病例例，经上上述述检查仍仍不不能能证实或或否否定定时应进行剖腹探行剖腹探查。影像学影像学评价价腹部腹部B超：无超：无创、方便、方便、经济，用于，用于对高危人高危人群的群的筛查；术中超声可以中超声可以发现小病灶及判断小病灶及判断肿瘤与血管的瘤与血管的关系。超声关系。超声导引下穿刺活引下穿刺活检可以直接可以直接获取取组织学学诊断；断；CT是目前肝癌是目前肝癌诊断和断和鉴别诊断最重要的影像断最重要的影像检查方法。用来方法。用来观察肝癌形察肝癌形态及血供状况，肝癌及血供状况，肝癌的的检出、定性、分期及肝癌治出、定性、分期及肝癌治疗后复后复查，CT分平分平扫与增与增强扫描，平描，平扫价价值有限，可用来有限，可用来观察脂肪察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉、出血和碘油栓塞后沉积情况。增情况。增强扫描描应视为常常规，可直接增，可直接增强扫描；描；57.磁共振磁共振图象（象（MRI）：是肝癌影像）：是肝癌影像诊断的有力断的有力补充，充，MRI无放射性无放射性辐射，可从多个方位射，可从多个方位进行行成像成像,对脂肪肝、肝硬化的背景下肝癌的脂肪肝、肝硬化的背景下肝癌的检出及出及定性，肝癌介入治定性，肝癌介入治疗后后肿瘤残留及复瘤残留及复发的判断的判断具有具有优势；选择性血管造影：其主要价性血管造影：其主要价值为经动脉化脉化疗及及栓塞治栓塞治疗。ECT：有助于肝癌骨：有助于肝癌骨转移的移的诊断；断；病理学病理学检查：腹腔：腹腔镜和和经皮皮细针穿刺活穿刺活检，不，不建建议作作为常常规。58.诊断断1.病理学病理学诊断断标准：肝准：肝脏占位病灶或者肝外占位病灶或者肝外转移灶活移灶活检或手或手术切除切除组织标本，本，经病理病理组织学和学和/或或细胞学胞学检查可可诊断，此断，此为金金标准。准。2.临床床诊断断标准：在同准：在同时满足以下条件中的足以下条件中的（1）+（2）a两两项或者或者（1）+（2）b+（3）三三项时，可以确立，可以确立诊断。断。（1）具有肝硬化以及）具有肝硬化以及HBV和和/或或HCV感染的感染的证据；据；59.（2）典型的）典型的HCC影像学特征影像学特征:同期多排同期多排CT扫描描和和/或或MRI检查显示肝示肝脏占位占位如果肝如果肝脏占位直径占位直径2cm，CT和和MRI两两项影影像学像学检查中有一中有一项显示肝示肝脏占位具有上述肝癌占位具有上述肝癌的特征，即可的特征，即可诊断；断；如果肝如果肝脏占位直径占位直径为1-2cm，则需要需要CT和和MRI两两项影像学影像学检查都都显示肝示肝脏占位具有上述占位具有上述肝癌的特征，方可肝癌的特征，方可诊断，以加断，以加强诊断的特异性。断的特异性。60.如果肝如果肝脏占位影像学特征不典型，或占位影像学特征不典型，或CT和和MRI两两项检查显像不一致，像不一致，应进行肝穿刺活行肝穿刺活检，但，但即使阴性即使阴性结果并不能完全排除，仍然需要随果并不能完全排除，仍然需要随访观察。察。（3）血清）血清AFP400g/L持持续1个月或个月或200g/L持持续2个月，并能排除其他原因引起个月，并能排除其他原因引起的的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、瘤、活活动性肝病及性肝病及继发性肝癌等。性肝癌等。61.鉴别诊断断1.继发性肝癌：患者可以无肝病背景，有原性肝癌：患者可以无肝病背景，有原发灶症状及体征，血清灶症状及体征，血清AFP正常，而正常，而CEA、CA199、CA50、CA724、CA153以及以及CA242等等肿瘤瘤标志物可能升高。志物可能升高。影像学影像学检查特点：特点：常常为多多发性占位；性占位；典型的典型的转移瘤影像移瘤影像,可可见“牛眼征牛眼征”(肿物周物周边有有晕环，中央缺乏血供而呈低回声或低密度，中央缺乏血供而呈低回声或低密度)；增增强CT或或DSA造影可造影可见肿瘤血管瘤血管较少；少；辅助助检查可能可能发现原原发癌灶病癌灶病变。62.2.肝硬化肝硬化结节：大的肝硬化：大的肝硬化结节与小肝癌与小肝癌鉴别最困最困难。整个肝。整个肝脏质地地对判断有一定帮助。判断有一定帮助。MRI/CT增增强检查对鉴别有有较大价大价值，同，同时结合合APF检查。3.慢性肝病：如肝炎、肝硬化。肝病活慢性肝病：如肝炎、肝硬化。肝病活动时AFP多与多与谷氨酸氨基谷氨酸氨基转移移酶（谷丙（谷丙转氨氨酶，ALT或或GPT）同向活同向活动，且多，且多为一一过性升高或性升高或呈反复波呈反复波动性，一般不超性，一般不超过400g/L，时间也也较短短暂。如果。如果AFP与与ALT两者的曲两者的曲线分离，分离，AFP上升而上升而ALT下降，即下降，即AFP与与ALT异向活异向活动和和/或或AFP持持续高高浓度，度，则应警惕。警惕。63.4.肝肝脓肿：有：有发热、外周血白、外周血白细胞和中性粒胞和中性粒细胞增多等，反复多次超声胞增多等，反复多次超声检查常可常可发现脓肿的的液性暗区。液性暗区。DSA造影无造影无肿瘤血管与染色。必要瘤血管与染色。必要时可在超声可在超声导引下引下压痛点作痛点作细针诊断性穿刺或断性穿刺或药物物试验性治性治疗确确诊。64.5.肝包虫：往往有流行牧区居住及与狗、羊接肝包虫：往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史，包虫皮内触史，包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性特异性试验，阳性率达，阳性率达90-95，B超超检查在囊性占位在囊性占位腔内可腔内可发现漂浮子囊的漂浮子囊的强回声，回声，CT有有时可可见囊囊壁壁钙化的化的头结。由于可。由于可诱发严重的重的过敏反敏反应，不宜行穿刺活不宜行穿刺活检。65.6.其他肝其他肝脏良性良性肿瘤或病瘤或病变：肝囊：肝囊肿、炎性假、炎性假瘤、肝肉瘤、肝腺瘤、局灶性瘤、肝肉瘤、肝腺瘤、局灶性结节样增生、肝增生、肝局部脂肪浸局部脂肪浸润等良性病等良性病变，易与肝癌混淆，易与肝癌混淆，B超、彩超、超、彩超、CT、MRI等可明确等可明确诊断，必要断，必要时在在US引引导下行肝穿刺活下行肝穿刺活检。66.病程病程肝癌自然病程肝癌自然病程过去去认为其自然病程其自然病程约为26月月现在在认为其自然病程其自然病程约为24个月个月亚临床肝癌：床肝癌：经甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）和影像学的）和影像学的普普查，早期，早期发现的病例的病例,可无任何可无任何临床症状和体床症状和体征。征。67.肝癌病程：肝癌病程：亚临床前期床前期：指从病：指从病变开始（出开始（出现低低浓度度AFP)至作出至作出亚临床肝癌床肝癌诊断之前，患者无症状断之前，患者无症状与体征，与体征，临床床难以以发现，平均，平均约10个月左右。个月左右。亚临床期（早期）床期（早期）：从：从亚临床肝癌床肝癌诊断建立断建立至出至出现症状之前，患者仍无症状与体征，瘤体症状之前，患者仍无症状与体征，瘤体约35cm，诊断仍断仍较困困难，多，多为AFP普普查发现，此期平均此期平均为8个月左右。个月左右。68.中、晚期中、晚期：一旦出：一旦出现肝癌肝癌临床表床表现，病情，病情发展很快，不久可出展很快，不久可出现黄疸、腹水以及广泛黄疸、腹水以及广泛转移移及及恶病病质的表的表现，约3-6个月左右。肝癌个月左右。肝癌发展至展至晚期晚期时，瘤体直径已达，瘤体直径已达10cm左右，左右，难以治愈。以治愈。69.治治疗目目标：根治、延：根治、延长生存期、减生存期、减轻痛苦、提高生存痛苦、提高生存质量。量。早期肝癌尽量手早期肝癌尽量手术切除切除,以手以手术为主的主的综合治合治疗。5060年代年代大肝癌切除大肝癌切除7080年代年代小肝癌切除小肝癌切除8090年代年代大肝癌大肝癌变小肝癌再切除小肝癌再切除上海医科大学中山医院上海医科大学中山医院资料，小肝癌手料，小肝癌手术切除后切除后5年生存率达年生存率达69.4。70.一、外科手一、外科手术治治疗:肝切除肝切除术+肝移植肝移植术（一）手（一）手术切除切除:首首选。基本原基本原则:彻底性底性,最大限度地完整切除最大限度地完整切除肿瘤，使切瘤，使切缘无残无残留留肿瘤；瘤；安全性安全性,最大限度地保留正常肝最大限度地保留正常肝组织，降低手，降低手术死亡率及手死亡率及手术并并发症。症。关关键:术前的前的选择和和评估、手估、手术细节的改的改进及及术后后复复发转移的防治等。移的防治等。分分类:根治性切除和姑息性切除根治性切除和姑息性切除 肝肝脏储备功能功能评估估通常采用通常采用Child-Pugh分分级和和吲哚氰绿(indocyaninegreenICG)清除清除试验等等综合合评价价肝肝实质功能。功能。ICG清除清除试验主要是反映肝主要是反映肝细胞胞摄取能力（有功能的肝取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，胞量）及肝血流量，重复性重复性较好好,对界定合适的肝切除量具有重要意界定合适的肝切除量具有重要意义。一次静脉注射。一次静脉注射0.5mg/kg体重，体重，测定定15分分钟时ICG在血中的潴留率在血中的潴留率(ICG-R15)，正常，正常值12%。72.手手术适适应症症（1）患者的基本条件：主要是全身状况可以耐）患者的基本条件：主要是全身状况可以耐受手受手术；肝；肝脏病灶可以切除；病灶可以切除；预留肝留肝脏功能可功能可以充分代以充分代偿。具体包括：一般情况良好，无明具体包括：一般情况良好，无明显心、肺、心、肺、肾等重要等重要脏器器器器质性病性病变；肝功能正常，或；肝功能正常，或仅有有轻度度损害害(Child-PughA级)，或肝功能分，或肝功能分级属属B级，经短期短期护肝治肝治疗后恢复到后恢复到A级；肝；肝储备功功能能(如如ICGR15)基本在正常范基本在正常范围以内；无不可切以内；无不可切除的肝外除的肝外转移性移性肿瘤。瘤。73.（2）根治性肝切除的局部病）根治性肝切除的局部病变，必，必须满足下列足下列条件：条件：单发肝癌，表面肝癌，表面较光滑，周光滑，周围界限界限较清楚或清楚或有假包膜形成，受有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝瘤破坏的肝组织30%，但是无瘤，但是无瘤侧肝肝脏明明显代代偿性增大，达到性增大，达到标准肝体准肝体积的的50%以上；以上；多多发性性肿瘤，瘤，结节3个，且局限在肝个，且局限在肝脏的一的一段或一叶内。段或一叶内。74.（3）腹腔腹腔镜肝切除肝切除术：目前腹腔：目前腹腔镜肝癌切除肝癌切除术开展日开展日趋增多，其主要适增多，其主要适应症症为孤立性癌灶，孤立性癌灶，5cm，位于，位于2-6肝段；具有肝段；具有创伤小、失血量和小、失血量和手手术死亡率低的死亡率低的优点。故有学者点。故有学者认为对于位置于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔镜肝切肝切除除术表表现较好；但是仍然需要与好；但是仍然需要与传统的开腹手的开腹手术进行前瞻性的比行前瞻性的比较研究。研究。75.（4）姑息性肝切除的局部病）姑息性肝切除的局部病变，必，必须符合下列符合下列条件：条件：3-5个多个多发性性肿瘤，超越半肝范瘤，超越半肝范围者，行多者，行多处局限性切除；局限性切除；肿瘤局限于相瘤局限于相邻的的2-3个肝段或半肝内，无瘤个肝段或半肝内，无瘤肝肝组织明明显代代偿性增大，达到性增大，达到标准肝体准肝体积的的50%以上；以上；肝中央区肝中央区(中叶或中叶或、段段)肝癌，无瘤肝肝癌，无瘤肝组织明明显代代偿性增大，达到性增大，达到标准肝体准肝体积的的50%以上；以上；肝肝门部有淋巴部有淋巴结转移者，切除移者，切除肿瘤的同瘤的同时行行淋巴淋巴结清清扫或或术后治后治疗；周周围脏器受侵犯者一并切除。器受侵犯者一并切除。76.防止防止术后后转移复移复发。中晚期肝癌手中晚期肝癌手术切除后复切除后复发转移率很高，一旦移率很高，一旦复复发，往往，往往难有再切除机会，可以采取局部非有再切除机会，可以采取局部非手手术治治疗和系和系统治治疗等控制等控制肿瘤瘤发展，延展，延长患患者生存期。者生存期。对于高危复于高危复发者，者，临床研究床研究证实术后后预防性介入栓塞治防性介入栓塞治疗有一定的效果，能有一定的效果，能发现并控制并控制术后肝内微小残癌。尽管有后肝内微小残癌。尽管有临床随机研床随机研究提示，究提示，干干扰素可素可预防复防复发，但是其，但是其对远期复期复发率及不同率及不同类型肝炎患者的影响仍有争型肝炎患者的影响仍有争议，目，目前前还不是公不是公认的的预防复防复发