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食食 管管 癌癌食管癌是一种常见的消化道肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区之一，男多于女，多在40岁以上。发病率仅次于胃癌。其中以河南省林县食管癌的发病率最高，且死亡率居恶性肿瘤的首位。至今尚未明确，可能与下列因素有关：1、化学物质如长期进食亚硝胺含量较高的食物。2、生物因素如真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。3、缺乏某些微量元素如钼、铁、锌、氟、硒等。4、缺乏维生素如维生素A、B、C。5、嗜好烟、酒，过烫和过硬的饮食，口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。6、遗传易感因素等。【病因】以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少；大多为鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。1、分型按病理形态，食管癌可分为四型：（1）髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或大部分，恶性程度高。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。（2）蕈伞状：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑茹样突起。【病理和分型】（3）溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小、形状不一，深入肌层。（4）缩窄型（硬化型）：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。2、转移途径主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。（1）直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过蔬松的外膜侵入邻近器官。（2）淋巴转移：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相关的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后可向上转移至胸、颈、纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的隔下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉肺门；中、下段癌亦可向远处转移至镇骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结。（3）血行转移：通过血液循环向远处转移。1、早期常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎、停滞感常通过饮水而缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。【临床表现】2、中晚期进行性吞咽困难为其典型症状，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质、最后滴水难进，病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良，癌肿侵犯喉返神经者，可发生声音嘶哑；侵入主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；食管梗阻时可致食物反流入呼吸道，引起时食时呛咳及肺部感染。持续胸痛或背痛为晚期症状；最后出现恶病质。中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。1、影像学检查（1）食管吞钡X线双重对比造影检查1）食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。2）充盈缺损。3）局限性管壁僵硬，蠕动中断。4）龛影。5）食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。【辅助检查】（2）CT、超声内镜检查（EUS）等可用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。2、脱落细胞学检查我国创用的带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞；早期病变阳性率可达9095.是一种简便易行的普查筛选方法。3、纤维食管镜检查可直视肿块部位、大小及取活组织作病理组织学检查。以手术为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。1、手术治疗全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象者，可考虑采用手术治疗。对估计切除可能性不大的较大的鳞癌而全身情况良好的病人，可先做术前放疗，待瘤体缩小后再手术。对晚期食管癌、不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等，以达到改善营养、延长生命的目的。【处理原则】食管下段癌切除后与代食管器官的吻合多在主动脉弓水平以上；而食管中段或上段癌切除后吻合口多在颈部。代食管的器官大多为胃，有时为结肠或空肠。2、放射疗法（1）放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，间隔23周现作手术较为合适。对手术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在手术后36周开始术后放疗。（2）单纯放射疗法适用于食管颈段、胸上段癌或晚期癌。3、化学药物治疗作为术后辅助治疗。1、术前评估（1）健康史及相关因素1）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻、职业、居住地和饮食习惯等。2）疾病史：病人有无吞咽困难、呕吐；能否正常进食，饮食的性质等；病人有无疼痛，疼痛的部位和性质；是否疼痛而影响睡眠。3）既往史：病人有无糖尿病、冠心病、高血压等病史。4）家族史：家族中有无肿瘤病人等。【护理评估】（2）身体状况1）全身：病人有无体重减轻；有无消瘦、贫血、脱水或衰弱。2）有无触及锁骨上淋巴结和肝肿块。3）辅助检查：了解食管吞钡X线双重对比造影、脱落细胞学检查、纤维食管镜检查CT、超声内镜检查（EUS）等结果，以判断肿瘤的位置、有无扩散或转移。（3）心理和社会支持状况1）病人对该疾病的认知程度，有无心理问题。2）病人家属对病人的关心程度、支持力度、家庭经济承受能力等。2、术后评估有无吻合口瘘、乳糜胸、出血、感染等并发症。1、营养失调：低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。2、体液不足与吞咽困难、水分摄入不足有关。3、焦虑与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。4、潜在并发症：肺不张、肺炎、吻合口瘘、出血、乳糜胸等。【常见护理诊断/问题】1、病人的营养状况改善。2、病人的水、电解质维持平衡。3、病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定。4、病人未发生并发症或并发症得到及时发现和控制。【预期目标】1、营养支持和维持水电解质平衡（1）手术前：大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而出现摄入不足、营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降。故术前应保证病人的营养素的摄入。1）口服：能口服者，进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食；若病人进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物；若不易进食较大、较硬的食物，可食半流质或水分多的饮食。【护理措施】2）若病人仅能进食流质而营养状况较差，可补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。（2）手术后饮食护理1）术后吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食34日。2）禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养。3）术后34日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。4）停止胃肠减压24小时后，若呼吸因难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后56日可给全清流质，每2小时给100ml,每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食量不宜过多、过快。5）避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等），以免导致后期吻合口瘘。6）因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食，给予静脉营养，待34日后水肿消退后再继续进食。7）食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将头抬高。8）食管胃吻合术后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议病人少食多餐，经12个月后，症状多可缓解。2、心理护理食管癌病人往往对进行性加重的进食困难、日渐减轻的体重焦虑不安；对所患疾病有部分认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食。但对手术能否彻底切除病灶、今后的生活质量、麻醉和手术意外，术后伤口疼痛及可能出现的术后并发症等表现出日紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。护士应注意：（1）加强与病人及家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，了解病人的心理状况。根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导。讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项，尽可能减轻其不良心理反应。（2）为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。（3）必要时使用安眠、镇静、镇痛类药物，以保证病人充分休息。（4）争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。3、并发症的预防和护理（1）呼吸道护理：预防肺部并发症。1）术前呼吸道准备：对吸烟者，术前劝其严格戒烟。指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利减少术后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的。2)术后呼吸道护理：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭的主要因素有：老年病人伴有慢性支气管炎、肺气肿，肺功能低下；开胸手术破坏了胸廓的完整性；肋间肌和膈肌的切开，使肺的通气泵作用严重受损；术中对肺较长时间的挤压牵拉所造成的损伤；术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管黏膜腺体分泌增多；食管胃吻合术后，胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限；术后切口疼痛、虚弱致咳痰无力，尤其是颈、胸、腹三切口病人。对此类病人的护理措施包括：密切观察呼吸形态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆；管插管者，及时吸痰，保持气道通畅；术后第1日每12小时鼓励病人深呼吸、吹气球、使用深呼吸训练器，促使肺膨胀；痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰；胸腔闭式引流者，注意维持引流通畅，观察引流液量、性状并记录。(2)胃肠道护理：避免吻合口瘘和出血。吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%.发生吻合口瘘的原因有：食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。应积极预防。1)术前胃肠道准备：食管癌出现梗阻和炎症者，术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗菌药物溶液可起到局部抗感染作用；术前3日改流质饮食，术前1日禁食；对进食后有滞留或反流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘；拟行结肠代食管手术病人，术前35日口服肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。手术日晨常规置胃管，胃管通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。2)术后胃肠减压的护理：术后34日内持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出；严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后612小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理，避免胃扩张使吻合口张力增加而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。3)结肠代食管（食管重建）术后护理：保持置于结肠袢内的减压管通畅；注意观察腹部体征，发现异常及时通知医师；若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医师并配合抢救；结肠代食管后，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生，一般此情况于半年后能逐步缓解。4)胃肠造瘘术后的护理：观察造瘘周围有无渗出液或胃液漏出。由于胃液对皮肤刺激性较大，应及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎。善固定用于管饲的暂时性或永久性胃造瘘管，防止脱出或阻塞。食管癌是一种常见的消化道癌肿，其发病率和死亡率各国差异很大，我国是世界上食管癌高发地区之一，男多于女，发病年龄多在40岁以上。食管癌的发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌。国外以中亚一带，非洲、法国北部和中南美为高发。而欧洲、北美和大洋洲地区居民发病率很低。我国以太行山地区、秦岭东部地区、大别山区、四川北部地区、闽南和广东潮汕地区、苏北地区为高发区。其中以河南省林县食管癌的发病率最高，且死亡率居各种恶性肿瘤的首位。食管癌是一种常见的消化道癌肿，其发病率和死亡率各国差异很大，我国是世界上食管癌高发地区之一，男多于女，发病年龄多在40岁以上。食管癌的发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌。国外以中亚一带，非洲、法国北部和中南美为高发。而欧洲、北美和大洋洲地区居民发病率很低。我国以太行山地区、秦岭东部地区、大别山区、四川北部地区、闽南和广东潮汕地区、苏北地区为高发区。其中以河南省林县食管癌的发病率最高，且死亡率居各种恶性肿瘤的首位。(3)严密观察病情1)吻合口瘘：多发生在术后510日，应注意观察病人有无吻合口瘘的临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战、甚至休克等。一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理。包括：嘱病人立即禁食；协助行胸腔闭式引流并常规护理；遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备。2)乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后210日，少数病人可在23周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡，故须积极预防和及时处理。加强观察：注意病人有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。协助处理：若诊断成立，迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，并使肺膨胀。可用负压持续吸引，以利胸膜形成粘连。给予肠外营养支持治疗。1、病人的营养状况是否改善，体重是否增加。2、病人的水电解质是否维持平衡，尿量是否正常，有无脱水或电解质紊乱的表现。3、病人的焦虑是否减轻或缓解，睡眠是滞充足，能否配合治疗和护理。4、病人有无并发症发生及是否得到及时处理。【护理评价】1、饮食（1）少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。（2）避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食进快、过量及硬质食物；质硬的药片可碾碎后服用，避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。（3）病人餐后取半卧位，以防止进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。【健康教育】2、活动与休息保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动是应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。3、加强自我观察若术后34周再次出现吞咽困难进，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。4、定期复查，坚持后续治疗。