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卵巢肿瘤卵巢肿瘤 Ovarian TumorOvarian Tumor浙江大学医学院附属妇产科医院万小云概概 述述卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官分良性、交界性和恶性卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一发病逐年上升趋势发病逐年上升趋势缺乏早期诊断的有效方法缺乏早期诊断的有效方法致死率居妇科恶性肿瘤之首致死率居妇科恶性肿瘤之首 晚期病例疗效不佳晚期病例疗效不佳 IIIIII期期IVIV期卵巢癌期卵巢癌5 5年生存率年生存率3033层层间质浸润间质浸润 粘液性肿瘤腹膜粘液瘤腹膜粘液瘤发生率25特点：临床上恶性行为，临床上恶性行为，5 5年生存率仅年生存率仅4545病理形态为良性病理形态为良性子宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿瘤良性和交界性很少见病理特点（恶性）大体：单侧多见单侧多见囊性或实质性，囊性多为血性囊性或实质性，囊性多为血性有乳头生长有乳头生长 镜下：与子宫内膜癌相似与子宫内膜癌相似常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别透明细胞瘤绝大多数为恶性镜下有两种形态癌细胞 鞋钉状细胞：大而园，突出于表面 透明细胞：多边形，胞浆透亮勃勒纳瘤（Brenner tumor）由卵巢表面上皮向移形上皮分化而形成良性多见，也有交界性和恶性原发移形细胞癌恶性程度高，化疗敏感预后相对较好未分化癌（small cell carcinoma）发病年龄轻，70合并高血钙恶性程度极高，预后极差病理：大体：单侧多见，较大，表面光滑或结节大体：单侧多见，较大，表面光滑或结节 切面：实性或囊实性切面：实性或囊实性 褐色或灰黄色褐色或灰黄色 多有出血和坏死多有出血和坏死镜下：未分化小细胞镜下：未分化小细胞卵巢生殖细胞肿瘤ovarian germ cell tumor特点：特点：来源于生殖细胞好发青少年与儿童青春期前占60-90畸胎瘤（teratoma）常由2个或3个胚层组成分成3种成熟成熟未成熟未成熟向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤 卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿 卵巢类癌卵巢类癌成熟畸胎瘤良性肿瘤，占85-97大体：单侧多见，多数为囊性，表面光滑，大体：单侧多见，多数为囊性，表面光滑，切面单房，壁厚，囊内有切面单房，壁厚，囊内有“头节头节”囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等镜下：头节部位，包括三个胚层镜下：头节部位，包括三个胚层恶变：约约2-42-4，常发生于，常发生于“头节头节”鳞癌多见，预后较差鳞癌多见，预后较差恶性畸胎瘤成熟畸胎瘤恶变未成熟畸胎瘤（immature teratoma)成熟和未成熟畸胎瘤合并未成熟畸胎瘤性质：恶性性质：恶性大体：单侧实质性肿瘤，包膜不完整大体：单侧实质性肿瘤，包膜不完整 表面结节状，切面似脑组织表面结节状，切面似脑组织镜下：分化程度不同的胚胎性组织构成镜下：分化程度不同的胚胎性组织构成 原始神经组织为主要成份原始神经组织为主要成份特点：恶性程度逆转现象特点：恶性程度逆转现象无性细胞瘤性质：未分化的中度恶性肿瘤大大体体：单单侧侧，实实质质性性，包包膜膜光光滑滑，质质地地似似橡橡皮皮镜镜下下：圆圆形形或或大大多多角角细细胞胞，成成簇簇，被被纤纤维维间间质分隔质分隔纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感混合型预后差内胚窦瘤又称卵黄囊瘤恶性程度高多为单侧，肿瘤较大产生甲胎蛋白（AFP)卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞间质细胞瘤颗粒细胞间质细胞瘤颗粒细胞间质细胞瘤颗粒细胞间质细胞瘤颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤 低度恶性低度恶性 分泌雌激素，有女性化作用分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤 多为良性，恶性少见，常与颗粒细胞瘤并存多为良性，恶性少见，常与颗粒细胞瘤并存 分泌雌激素，有女性化作用分泌雌激素，有女性化作用 纤维瘤：良性，麦格氏综合征（伴胸或腹水）纤维瘤：良性，麦格氏综合征（伴胸或腹水）支持间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）支持间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）支持间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）支持间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）高分化为良性，中低分化为恶性高分化为良性，中低分化为恶性 男性化作用，少数女性化男性化作用，少数女性化卵巢转移性肿瘤性质：晚期恶性来源：胃肠道、生殖道、乳腺库肯勃瘤：特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道大体特点：双侧实质性，一般保持卵巢大体特点：双侧实质性，一般保持卵巢 原形，无粘连，多伴腹水原形，无粘连，多伴腹水镜下特点：印戒细胞（镜下特点：印戒细胞（signet ring cellsignet ring cell）预后极差预后极差 卵巢恶性肿瘤的转移方式卵巢恶性肿瘤的转移方式转移特点直接蔓延及腹腔种植直接蔓延及腹腔种植 为主要转移途径为主要转移途径淋巴转移淋巴转移血行转移，较少见血行转移，较少见分 期1986年，FIGO临床手术病理分期，表20-7临床表现临床表现良性肿瘤良性肿瘤生长缓慢，早期无症状，增大后感腹胀不适，可扪及肿块 压迫症状：尿频、便秘等体征：妇检可及盆腔包块妇检可及盆腔包块囊性或实质性囊性或实质性光滑，无粘连，活动好光滑，无粘连，活动好临床表现临床表现恶性肿瘤恶性肿瘤早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹块和腹水晚期可出现：疼痛，下肢浮肿，恶病质等体征：实质性或半实质性肿块，不平整，固定实质性或半实质性肿块，不平整，固定腹水腹水腹股沟，左锁骨上浅表淋巴结肿大腹股沟，左锁骨上浅表淋巴结肿大诊断 早期诊断是降低死亡率主要措施之一 目前各种诊断方法尚不能达到此目的辅助检查细胞学检查（阴道脱落细胞，腹水）B型超声：符合率90放射学检查(X线，CT，MRI，造影）腹腔镜检查：直接观察取腹水取腹水活检活检病理组织学检查：确诊依据辅助检查肿瘤标志物定义：定义：卵巢肿瘤和其他肿瘤能制造和释放抗原、激素及酶等产物，这些产物在患者血清中可通过免疫、生化等方法测出，提示体内存在某种肿瘤，称为肿瘤标志物（tumor markers）肿瘤标志物肿瘤标志物CA125：上皮性癌AFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤CEA：粘液性癌，胃肠道肿瘤hCG：卵巢绒癌雌激素：功能性肿瘤雄激素：睾丸母细胞瘤（即支持间质细胞瘤）（即支持间质细胞瘤）良性良性恶性恶性年龄年龄20-5020-50岁岁205050岁岁病史病史病程长，生长慢病程长，生长慢病程短，迅速长大病程短，迅速长大体征体征单侧，囊性，活动，表面光单侧，囊性，活动，表面光无腹水无腹水双双侧侧，实实或或囊囊实实性性，固固定定，不不规规则则，转移灶，血性腹水可见恶性细胞转移灶，血性腹水可见恶性细胞B B超超边界清，液性暗区边界清，液性暗区边界不清，实，囊，液性，杂乱边界不清，实，囊，液性，杂乱一般情况一般情况良好良好可有消瘦，恶病质可有消瘦，恶病质CA125CA125 35u/ml 35u/m l 35u/m l鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：卵巢瘤样病变：直径直径5cm5cm，可定期随访，可定期随访，持续持续2 23 3个月，月经后缩小个月，月经后缩小输卵管卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤子宫肌瘤妊娠子宫妊娠子宫腹水腹水鉴别诊断鉴别诊断恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎盆腔结缔组织炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤生殖道以外的肿瘤转移性卵巢肿瘤转移性卵巢肿瘤【并发症】-蒂扭转蒂扭转 为妇科急腹症蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成诱发因素：体位改变 妊娠期 产褥期【并发症】-蒂扭转蒂扭转 症状：一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，严重时休克体征：附件包块，蒂部压痛，有肌紧张处理：急诊手术，肿块切除 注意在钳夹蒂前不可回复扭转【并发症】-破裂破裂分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液性质有关 腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎休克腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎休克体征：原有肿块消失 压痛，肌紧张，腹水征处理：急诊手术【并发症】-感染感染 少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤【并发症】-恶变恶变 原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦处理：手术【治疗治疗】-良性肿瘤的治疗良性肿瘤的治疗原则：手术治疗原则：手术治疗手术范围：手术范围：生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术 围绝经期：围绝经期：建议建议建议建议全子宫双附件切除术全子宫双附件切除术术中注意：术中注意：要区分良、恶性肿瘤要区分良、恶性肿瘤 完整取出肿瘤完整取出肿瘤 巨大囊肿可先穿刺放液，放液速度要缓慢巨大囊肿可先穿刺放液，放液速度要缓慢【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗治疗原则：以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗综合治疗【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗手术治疗（手术治疗（surgical therapy）目的：通过探查明确肿瘤的性质与期别最大限度地切除原发和继发病灶，减少肿瘤负荷量，使残余瘤缩小到最小解除并发症【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗 手术探查顺序与范围手术探查顺序与范围手术探查顺序与范围手术探查顺序与范围 收收集集腹腹水水探探查查原原发发灶灶横横膈膈肝肝表表面面小小肠肠结肠结肠大网膜大网膜 后腹膜淋巴结后腹膜淋巴结早期癌：早期癌：全子宫双附件大网膜切除术，后腹膜淋巴切除全子宫双附件大网膜切除术，后腹膜淋巴切除晚期癌：晚期癌：肿瘤细胞减灭术（肿瘤细胞减灭术（cyto-reductive surgerycyto-reductive surgery）术后残余灶术后残余灶2cm2cm，称为，称为理想手术理想手术理想手术理想手术 活检术（化疗后间隔手术）活检术（化疗后间隔手术）【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗年轻上皮性卵巢癌患者保留对侧卵巢指征 Ia期 细胞分化良好 交界性或低度恶性 术时剖检对侧卵巢无肿瘤 术后有条件随访【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗年轻卵巢生殖细胞肿瘤患者保留生育功能不受期别限制不受期别限制因为：因为：好发于青少年与儿童好发于青少年与儿童 肿瘤往往为单侧肿瘤往往为单侧 复发也不累及子宫和对侧卵巢复发也不累及子宫和对侧卵巢 理想的肿瘤标志物理想的肿瘤标志物 疗效肯定的化疗方案疗效肯定的化疗方案【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗二次探查术（second look operation）卵巢癌经过初次理想手术和一定时间标准化疗（68疗程）后，临床检查未发现癌灶迹象，为明确腹腔内是否仍有残余灶存在而进行探查手术作用：评估疗效评估疗效 决定是否继续化疗及方案决定是否继续化疗及方案【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗化学治疗（化学治疗（chemotherapy）主要辅助治疗以铂类为主的联合化疗上皮性肿瘤术后首选方案上皮性肿瘤术后首选方案 （TP方案 ，PC方案）非上皮性肿瘤首选方案非上皮性肿瘤首选方案 BEP,也可选择VAC方案 PVB方案【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗化学治疗化学治疗给药途径 静脉（全身）、腹腔总疗程：早期：46个疗程,晚期：至少6疗程副作用：骨髓抑制骨髓抑制 肾毒性肾毒性 消化道反应消化道反应 其它，如肝、心、肺、神经、脱发等其它，如肝、心、肺、神经、脱发等【治疗治疗】-放射治疗放射治疗敏感性：无性细胞瘤最敏感无性细胞瘤最敏感 颗粒细胞瘤中度敏感 上皮性癌也有一定敏感性方法：外照射60钴或电子回旋加速器 内照射为腹腔内放置同位素【治疗治疗】-免疫治疗免疫治疗正成为第四种治疗方法，综合治疗之一应用较多的是细胞因子治疗 可以减少化疗并发症 保证化疗剂量强度 预后主要预后因素 年龄 分期 治疗方式 组织学类型 初次手术残余灶随访和监测随访时间随访时间 第第1 1年：每月年：每月1 1次次 第第2 2年：每年：每3 3月月1 1次次 第第3-53-5年：每年：每4-64-6月月1 1次次 5 5年以上：每年年以上：每年1 1次次随访内容随访内容 临床症状、体征临床症状、体征 全身和盆腔检查全身和盆腔检查 影像学检查影像学检查 肿瘤标志物肿瘤标志物Thanks