二甲评审肿瘤胸外科条款梳理拉框架.doc
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1、肿瘤胸外科条款梳理、拉框架章节条款核心条款第一章0000第二章5582第三章1023245第四章1148947第五章421280第六章1110第七章0000合计319815514第一章、医院功能任务第二章、医院服务第三章、患者安全第四章、医疗质量安全管理与持续进第五章、护理管理与质量持续改进第六章、医院管理第七章、日常统计学评价三、肿瘤胸外涉及条款1、依法执业2、医院服务3、患者安全4、科室组织与管理5、医疗质量持续改进管理6、医疗安全管理7、科室医疗技术准入管理8、临床路径与单病种质量管理与持续改进9、住院诊疗管理与持续改进10、手术治疗管理与持续改进;11、药事和药物使用管理与持续改进12
2、、输血管理与持续改进13、院内感染管理制度与持续改进14、病历(案)管理与持续改进15、护理管理与质量持续改进16、各种病例讨论记录17、科室培训含医院、科室三基培训及考核资料 18、科室医师交接班记录本19、医务科、护理部的医疗管理通知20、院内文件21、临床教学与实习带教管理22、医德医风23、日常统计学评价指标肿瘤胸外科二甲评审任务分配表执行人监督人条款5、医疗质量持续改6、医疗安全管理7、科室医疗技术准入9、住院诊疗管理与持续改进;10、手术治疗感染与持续改进;azd8、临床路径单病种11、药事和药物使用管理与持续改进12、输血管理与持续改进13、院内感染管理制度与持续改进;14、病历
3、管理与持续改进16各种病历讨论制度;17、科室培训21、临床教学与实习带教管理;bzd3、患者安全;18、科室医师交班本19、医务科、护理部的医疗管理通知20院内文件22医德医风czd1、依法执业;2、医院服务;3、日常统计学平价指标ezd4、科室组织与管理zzd备注:科室每周六下午16:00-18:00全员讨论汇总肿瘤胸外科护士二甲评审任务分配表执行人监督人 条款2、医院服务15、护理管理与质量持续改进17、科室培训(含医院、科室三级培训及考核资料)21、临床教学与实习带教管理xyzd12、输血管理与持续改进13、院内感染管理制度与持续改进hzd3、患者安全14、病历(案)管理与持续改进16
4、、各种病历讨论记录swzd1、 依法执业19、医务科、护理部的医疗管理通知20、院内文件22、医德医风23、日常统计学评价指标fzd一、依法执业二、医院服务1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会。2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。()2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。2.6.4.1保护患者的隐私权,尊重
5、民族习惯和宗教信仰2.6.5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训,相关医务人员能够知晓并遵循。2.7.1.1 贯彻落实医院投诉管理办法(试行),实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。()2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。三、患者安全2010年患者安全目标:1、确立查对制度,识别患者身份3.1.2.1 在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。()3.1.3.1 完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别
6、措施,健全转科交接登记制度。3.1.4.1 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。3.2.2 在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护士应对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;事后及时补记。3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。3、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。3.3.3
7、.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。()4、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求3.4.1.1按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。()5、加强特殊药物的管理,提高用药安全3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)、一品多规或多剂型药品如在病区储存,则必须做到专柜加锁,有高危药品的标识,做到全院统一“警示标识”。3.5.2.1处
8、方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。6、临床“危急值”报告制度3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1.1对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采取有效措施防止意外事件的发生。3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。8、 防范与减少患者压疮发生;3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。3.8.2.1落实预防压疮的护理措施9、妥善处理医疗安全(不良)事件3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良
9、)事件的制度与工作流程。()3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”网上自愿报告活动。()3.9.3.1定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理。3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。四、科室组织与管理科室组织管理体系和结构五、 医疗质量持续改进管理1、科室质量和安全管理小组有职责 4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施4
10、.12.2.1 依据服务范围,建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度,规范开展诊疗活动。4.2.2.2 执行医疗质量管理制度,重点是核心制度。医疗质量管理规章制度4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核六、医疗安全管理4.2.4.1有医疗风险管理方案4.2.4.2 落实患者安全目标。(详见第三章相关条款)4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。4.2.5.2 各科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作4.2.6.1有全员质
11、量与安全教育和培训。七、科室医疗技术准入管理4.3.2.1 建立医疗技术管理制度,实行医疗技术分级分类管理。4.3.3.1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。4.3.3.2 有新技术准入与风险管理。4.3.5.1 对实施手术、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。()八、临床路径与单病种质量管理与持续改进4.4.1.1 按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理,4.4.2.1 遵照循证医学原则,结合本院实际,制定本院执行文件,实施教育培训。4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例,将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术
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