高血压危象的护理.ppt

高血压危象的护理高血压危象的护理急诊科：蒋黎2014.112主主 要要 内内 容：容：n n一、高血压一、高血压n n （一）高血压的概念（一）高血压的概念n n （二）高血压流行情况（二）高血压流行情况n n （三）病因（三）病因n n （四）临床表现及并发症（四）临床表现及并发症n n （五）临床类型（五）临床类型n n （六）辅助检查（六）辅助检查n n （七）诊断（七）诊断n n （八）治疗要点（八）治疗要点l 二、高血压危象l（一）定义l（二）病因l（三）诱因l（四）病史评估l（五）治疗l（六）高血压危象的急救l（七）高血压危象的护理l（八）高血压病人的保健指导3（一）、（一）、概念概念 指体循环动脉收缩压指体循环动脉收缩压(或或)舒张压的舒张压的持续升高持续升高.是最常见的心血管疾病，是最常见的心血管疾病，可分为原发性高血压和继发性高血可分为原发性高血压和继发性高血压，临床上压，临床上95%95%的患者是原发性高血的患者是原发性高血压。通常简称高血压。压。通常简称高血压。一、高血压4（二）、高血压流行情况（二）、高血压流行情况 （1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；（5）与饮食习惯有关。（6）与经济文化发展水平呈正相关。（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；（8）高血压有一定的遗传基础。1、高血压流行的一般规律52、高血压知晓率、治疗率和控制率我国18 岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6 亿。与1991 年比较，患病率上升31%。我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，与高血压患病率呈增长趋势形成“三低一高”。6（三）、病因（三）、病因1、遗传因素（占40%）；2、环境因素（占60%）；3、其他因素。71、症状：头晕、眩晕、气急、疲劳等。2、体征：血压随季节、昼夜、情绪有较大波动；体检主动脉第2心音亢进,主动脉瓣收缩杂音或收缩早期喀喇音。3、并发症：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂脑缺血发作；高血压性心脏病、冠心病、心力衰竭，肾实质受损、肾动脉硬化慢性肾功能衰竭；主动脉夹层。(四)、临床表现及并发症83、高血压是造成心脑血管病死因的第一危险因素9（五）、临床类（五）、临床类型型（1 1 1 1）缓进型高血压缓进型高血压缓进型高血压缓进型高血压 多数起病隐匿多数起病隐匿多数起病隐匿多数起病隐匿,进展缓慢进展缓慢进展缓慢进展缓慢,早期无症状早期无症状早期无症状早期无症状,偶于体检时发现血压升高偶于体检时发现血压升高偶于体检时发现血压升高偶于体检时发现血压升高,表现表现表现表现为头晕、头痛、气急、疲劳、胸闷、心悸等。少数人则在体检时或为头晕、头痛、气急、疲劳、胸闷、心悸等。少数人则在体检时或为头晕、头痛、气急、疲劳、胸闷、心悸等。少数人则在体检时或为头晕、头痛、气急、疲劳、胸闷、心悸等。少数人则在体检时或并发心脑肾及视网膜病变时才被发现并发心脑肾及视网膜病变时才被发现并发心脑肾及视网膜病变时才被发现并发心脑肾及视网膜病变时才被发现。（2 2 2 2）恶性或急进性高血压）恶性或急进性高血压）恶性或急进性高血压）恶性或急进性高血压 少数患者起病急，病情严重，多见中青年；舒张压少数患者起病急，病情严重，多见中青年；舒张压少数患者起病急，病情严重，多见中青年；舒张压少数患者起病急，病情严重，多见中青年；舒张压130mmHg130mmHg130mmHg130mmHg；头痛、视力模糊、眼底出血；可伴有心肾功能不全和脑血管意外，头痛、视力模糊、眼底出血；可伴有心肾功能不全和脑血管意外，头痛、视力模糊、眼底出血；可伴有心肾功能不全和脑血管意外，头痛、视力模糊、眼底出血；可伴有心肾功能不全和脑血管意外，不及时治疗可死于肾衰、脑卒中或心衰不及时治疗可死于肾衰、脑卒中或心衰不及时治疗可死于肾衰、脑卒中或心衰不及时治疗可死于肾衰、脑卒中或心衰（3 3）高血压危重症高血压危重症高血压危重症高血压危重症 高血压危象高血压危象高血压危象高血压危象 高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 高血压病程中出现的急性脑循环障碍，导致脑水肿和高血压病程中出现的急性脑循环障碍，导致脑水肿和颅内压升高的一系列表现：剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁、重者抽颅内压升高的一系列表现：剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁、重者抽搐、昏迷。搐、昏迷。10 1.1.动态血压监测动态血压监测 2.2.心电图心电图 3.X3.X线检查线检查 4.4.超声心动图超声心动图 5.5.实验室检查：实验室检查：血尿常规，血糖，血尿常规，血糖，血脂，血尿素氮和肌酐血脂，血尿素氮和肌酐 6.6.眼底眼底 辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查 (六）、六）、辅助检查辅助检查11（七）、诊（七）、诊 断断1.判断血压达高血压标准；判断血压达高血压标准；我国采用国际上统一的标准，即收缩压我国采用国际上统一的标准，即收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg。2.排出继发性高血压；排出继发性高血压；3.诊断并分层。诊断并分层。诊断为原发性高血压并作心血管危险分诊断为原发性高血压并作心血管危险分层层 （低危、中危、高危、极高危险组）。（低危、中危、高危、极高危险组）。12分分层层依依据据血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压：140901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090血压升高水平血压升高水平 13 男性男性5555岁、女性岁、女性6565岁岁 吸烟吸烟 高脂（胆固醇高脂（胆固醇5.72mmol/L5.72mmol/L）糖尿病糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病早发心血管疾病家族史（发病年龄年龄 女性女性6565，男性，男性5555）心血管疾病危险因素心血管疾病危险因素14心脏损害：左室肥厚心绞痛、心肌梗死、心脏损害：左室肥厚心绞痛、心肌梗死、心力衰竭（心电图或超声心动图）心力衰竭（心电图或超声心动图）肾：蛋白尿和肾：蛋白尿和/或血肌酐轻度升高或血肌酐轻度升高（106-177106-177mol/Lmol/L或或2-2.0mg/dl)2-2.0mg/dl)脑卒中或一过性脑缺血脑卒中或一过性脑缺血视网膜动脉局灶或广泛狭窄视网膜动脉局灶或广泛狭窄靶器官损害靶器官损害15高血高血压压患者心血管危患者心血管危险险分分层标层标准准其它危险因素和病其它危险因素和病史史血压血压1级级2级级3级级无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个以上危险因素或个以上危险因素或糖尿病或靶糖尿病或靶高危高危高危高危极高危极高危器官损害有并发症器官损害有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危16（八）、治疗要点（八）、治疗要点1、目的 2、治疗目标控制血压在理想或正常水平，控制病情进展减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。173、治疗原则控制血压至目标血压，减轻症状，保证患者的生活质量。在降压治疗的同时，要防治心、脑血管并发症的其他危险因素，如左心室肥厚、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖等。4、药物治疗原则（1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量；（2）使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效制剂；（3）联合用药，2级以上高血压常需联合降压治疗。注；原发性高血压病人一旦确诊，需终身治疗。注；原发性高血压病人一旦确诊，需终身治疗。185、降压药物治疗利尿剂：保钾药螺内酯阻滞剂：倍他洛尔钙通道阻剂(CCB)：硝本地平血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)：卡托普利血管紧张素受体拮抗剂：伊贝沙坦6、药物治疗时间197、非药物治疗减重（BMI25)；采用合理膳食；限制饮酒；戒烟；增加运动；有健康的心理状态。20二、高血压危象二、高血压危象（一）、定义是发生在高血压病或症状性高血压过程中的一种特殊是发生在高血压病或症状性高血压过程中的一种特殊临象，指在高血压病程中，由于某些诱因，外周小动临象，指在高血压病程中，由于某些诱因，外周小动脉发生暂时性的强烈收缩，血压急剧升高，舒张压可脉发生暂时性的强烈收缩，血压急剧升高，舒张压可140mmHg，收缩压可，收缩压可250mmHg。21（二）、病因（二）、病因 1.缓进型或急进型高血压；2.多种肾性高血压；3.内分泌型高血压；4.妊娠高血压综合征；5.急性动脉夹层血肿和脑出血；6.头颅外伤等。（三）、诱因（三）、诱因1.寒冷刺激、精神创伤、情绪波动和过度疲劳等。2.应用单胺氧化酶抑制剂治疗高血压，并同时食用富含酪氨酸的食物。3.应用拟交感神经药物后发生节后交感神经末梢的儿茶酚胺释放。4.高血压患者突然停服某些降压药物。5.经期和绝经期的内分泌功能紊乱。临床表临床表现现n n本病患者多突然起病，病情凶险本病患者多突然起病，病情凶险n n通常表现为剧烈头痛，伴有恶心呕吐，视力障碍和精神及神经方面异通常表现为剧烈头痛，伴有恶心呕吐，视力障碍和精神及神经方面异常改变。常改变。n n主要特征：血压显著增高，收缩压升高可达主要特征：血压显著增高，收缩压升高可达200mmHg200mmHg以上，严重时舒以上，严重时舒张压也显著增高，可达张压也显著增高，可达117mmHg117mmHg以上。以上。n n植物神经功能失调征象：发热感，多汗，口干，寒战，手足震颤，心植物神经功能失调征象：发热感，多汗，口干，寒战，手足震颤，心悸等。悸等。n n靶器官急性损害的表现：视力模糊，视力丧失，眼底检查可见视网膜靶器官急性损害的表现：视力模糊，视力丧失，眼底检查可见视网膜出血，渗出，视乳头水肿；胸闷，心绞痛，心悸，气急，咳嗽，甚至出血，渗出，视乳头水肿；胸闷，心绞痛，心悸，气急，咳嗽，甚至咯泡沫痰；尿频，尿少，血浆肌酐和尿素氮增高；一过性感觉障碍，咯泡沫痰；尿频，尿少，血浆肌酐和尿素氮增高；一过性感觉障碍，偏瘫，失语，严重者烦躁不安或嗜睡；有恶心，呕吐；心脏增大，可偏瘫，失语，严重者烦躁不安或嗜睡；有恶心，呕吐；心脏增大，可出现急性左心衰竭。出现急性左心衰竭。23（四）、病史评估（四）、病史评估病史收集：高血压病史、诱因；症状与体征；突然性血压急剧升高；病变具有可逆性；临床上具有急性靶器官损伤的表现。（五）、治疗（五）、治疗1、快速降血压，降压幅度：一般将血压控制在160180/100110mmHg。2、降压速度，尽快将血压降至安全水平。3、降压药的选择：（1）首选硝普钠；（2）硝酸甘油；（3）尼卡地平；（4）地尔流卓；（5）乌拉地尔。(六）、急救流程六）、急救流程1.一般治疗 将病人安置在抢救室或CCU内进行严密监测，保持病室环境绝对安静，稳定患者紧张情绪。体位体位体位体位吸氧吸氧吸氧吸氧严密观察病情严密观察病情严密观察病情严密观察病情建立静脉通路建立静脉通路（1）体位：高血压危象患者需绝对卧床，将床头抬高30，可以起到体位性降压作用。必要时加床档，防止意外（2）吸氧：如有肺水肿时，氧流量控制在56L/min，湿化瓶内加入3050乙醇，待胸闷、呼吸困难减轻时，逐渐减量到23L/min，给氧应持续，注意保持呼吸道的畅通，以改善心、脑、肾、等重要脏器的缺氧状态。3）严密观察病情：密切观察心电监护，监测血压（必要时应作无创性动态血压监测）、脉搏、呼吸、神志、尿量及心、肾功能变化，观察瞳孔大小及双侧是否对称并做好记录。同时根据病情需要给予脱水、解痉处理。2.根据病情，适度降压 降低治疗的目的是通过降低平均动脉压预防靶器官损害。降低血压是保护靶器的先决条件，在条件允许的情况下，选择对靶器官没有损害或有保护作用的降压药。（4）建立静脉通路：根据血压情况及时准确调节药物滴速；在应用降压药时注意药物不良反应及副作用，防止低血钾和体位性低血压；使用硝普钠应现配现用，每24小时更换一次并注意避光及控制滴速，每1015min测量一次血压；使用脱水剂宜快速滴注。3.严密监护，及时调整 降压治疗主要是注意降压的速度和程度，不必要达到完全正常，应逐步降压，初始阶段的降压目标是渐进地将血压调控在不太高的水平，降低收缩压比降低舒张压更重要，以最大程度地防止或减轻靶器官损害。4.迅速降压，长期维持，同时应防止降压过低而影响脑循环。监护要点监护要点持续监测血压变化降压过程中检测降压药物副作用血压监护要点：血压监护要点：1 1、必要时进行动脉内血压监测。、必要时进行动脉内血压监测。2 2、静脉用药控制血压的即刻目标是在、静脉用药控制血压的即刻目标是在30603060分钟内分钟内将舒张压降低将舒张压降低10%50%10%50%，或降到，或降到110mmHg左右；对于急性主动脉夹层患者，应在对于急性主动脉夹层患者，应在1530min1530min达到这达到这一目标，以后用口服降压药维持；以后用口服降一目标，以后用口服降压药维持；以后用口服降压药维持；压药维持；3 3、对于妊娠合并高血压，静脉降压药物治疗用于收、对于妊娠合并高血压，静脉降压药物治疗用于收缩压持续超过缩压持续超过180mmHg180mmHg，或舒张压持续超过，或舒张压持续超过105mmHg105mmHg或或110mmHg110mmHg患者，分娩时舒张压维持在患者，分娩时舒张压维持在90mmHg90mmHg以上，以保证子宫和胎盘有足够的血流以上，以保证子宫和胎盘有足够的血流灌注，分娩后血压迅速下降常提示大量失血而非灌注，分娩后血压迅速下降常提示大量失血而非高血压的自动缓解。高血压的自动缓解。用药监护要点：用药监护要点：用药监护要点：用药监护要点：n n老年患者常合并冠心病，血压自动老年患者常合并冠心病，血压自动调节能力较差，因而血压下降过低调节能力较差，因而血压下降过低容易引起低灌注。容易引起低灌注。n n可乐定、甲基多巴和利血平具有中可乐定、甲基多巴和利血平具有中枢抑制作用，使用时应检测神经系枢抑制作用，使用时应检测神经系统症状。统症状。n n硝普钠持续静滴一般不宜超过硝普钠持续静滴一般不宜超过2424小小时，避免发生硫氰酸盐中毒，其他时，避免发生硫氰酸盐中毒，其他不良反应包括恶心、呕吐、出汗、不良反应包括恶心、呕吐、出汗、肌肉抽搐。肌肉抽搐。n n口服或舌下含短效硝苯地平，给药口服或舌下含短效硝苯地平，给药后降压迅速可能诱发脑、肾、心肌后降压迅速可能诱发脑、肾、心肌缺血而致死，因此高血压急症和次缺血而致死，因此高血压急症和次急症者不宜使用。急症者不宜使用。34(七七)、高血压危象的护理、高血压危象的护理 1、当患者出现异样或意识不清时，立即采取保护措施，并呼叫他人帮助。院外立即拨打120急救。2、协助患者平卧位，床头抬高30，头偏向一侧，防止呕吐物窒息，发生抽搐的患者，要尽力保护好头、手、脚防止自伤或碰伤，立即用牙垫等插入患者口中，防止咬伤。并及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。3、极度躁动的患者，必要时给予约束带保护。配合医生给予镇静剂。安全护理安全护理安全护理安全护理第一、第一、351、严密严密观察意识、生命体征、瞳孔的变化。2、立即给予心电、血压、血氧、呼吸监测。3、吸氧：根据病情调节氧流量。4、迅速建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确给与降压药物。5、保持病室安静，避免不良刺激和不必要的活动，安定病人情绪。6调整给药速度，严密监测血压；脱水剂滴速宜快，同时注意保护用药血管，防止药液外渗。第二、常规护理第二、常规护理36第三、对症护理第三、对症护理1、高血压脑病：脱水剂（给予20%甘露醇快速静点）。2、制止抽搐：镇静剂（30%水合氯醛肛入）。37第四、并发症的护理第四、并发症的护理 1、对于高血压合并急性左心衰竭、主动脉夹层、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死患者，血压可降至接近正常水平，同时要密切观察患者生命体征变化。急性左心衰者应予半坐位，持续吸氧于湿化瓶内加入20%-30%的酒精。有心绞痛者除高流量(4-6升/分)吸氧外还要应用扩冠药物，及时缓解心绞痛。2、高血压脑病、高血压出现脑血管病(缺血性脑卒中、出血性脑卒中和一过性脑缺血、肾功能不全或肾功能衰竭、老年人和高血压病程较长者)，可使血压在原血压水平的基础上下降2025或降至160100mmHg，同时配合各种疾病的护理常规进行护理。38第五、用药护理第五、用药护理 1、静脉滴注硝普纳时，降压作用明显，必须密切观察血压的变化，根据血压水平仔细调节滴注速度，定时观察血压、心率、心律的变化。2、病人高血压危象和高血压脑症状控制后，还要进行一段时间的巩固治疗，因此，实施应用降压药物的护理至关重要。药物治疗前，应了解病人的病情及所需治疗方案，告诉病人所用药物的名称、剂量、服药方法及可能出现的副作用，嘱患者一旦出现不良反应，应立即报告医生以便及时处理。密切 观察降压药的疗效。老年人用药时，应密切注意有无血钾、低血压发生。应用降压药物应从小剂量开始，逐渐加量，并应向患者说明。服药嘱患者卧床2-3小时，测量并记录卧、立位血压。许多降压药物如一受体阻滞剂等，突然停药会引起血压反跳等严重撤药反应，故嘱患者不能随意停药，在血压长期控制后，按医嘱逐渐减量。39（八）、保健指导（八）、保健指导 1、向病人及家属解释引起原发性高血压的生物、心理、社会因素及高血压对健康的危害，引起足够重视。坚持长期的饮食、运动、药物治疗，将血压控制在正常水平，以减少对靶器官的进一步损害。2、指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。肥胖者控制体重，细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食。3、改变不良生活方式：劳逸结合，保证充分睡眠。保持乐观情绪。家属要宽容、支持。4、适当运动：慢跑、快步走、太极拳、气功运动中出现头晕、心慌、气急就地休息，避免剧烈运动。5、告诉病人及家属降压药名称、剂量、用法、作用与副作用，并提供书面资料。服药必须遵医嘱，不可随意增减药量或突然撤换药物。教会病人或家属定时测量血压并记录，定期门诊复查。若血压控制不满意或不良反应随时就诊。40谢谢谢谢