上消化道出血护理教学查房.ppt

上消化道出血上消化道出血 护理教学理教学查房房 查房目房目标u了解上消化道出血的定了解上消化道出血的定义u熟悉上消化道出血的常熟悉上消化道出血的常见病因病因u熟悉上消化道出血的熟悉上消化道出血的临床表床表现u了解消化道出血的了解消化道出血的处理原理原则u熟悉上消化道出血的熟悉上消化道出血的护理理问题u掌握上消化道出血的掌握上消化道出血的护理措施理措施查房流程房流程疾病介绍护理问题3 病史回病史回顾12435护理措施、提理措施、提问讨论护理理问题体格体格检查疾病介疾病介绍 病情回病情回顾 患者，患者，张兴国，男，国，男，5252岁，于入院前，于入院前2 2时，患者，患者无明无明显诱因突然呕血因突然呕血3 3次，量次，量约500ml,500ml,便血便血约100ml,100ml,色色鲜红，于于2015-8-01 2015-8-01 以以“病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 肝炎肝炎肝硬化肝硬化 失代失代偿期期 食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂出血破裂出血”收收入我科。入我科。2015-8-1 2015-8-1 入院后伴入院后伴头晕、乏力等不适，予以卧床休息、禁食、乏力等不适，予以卧床休息、禁食、止血、保肝、抑酸、止血、保肝、抑酸、补液等液等对症支持治症支持治疗，心，心电监护提示生命体征平提示生命体征平稳。查血常血常规：白：白细胞胞6.22106.22109 9/L,/L,红细胞胞3.38103.38101212/L,/L,血血红蛋白蛋白99g/L99g/L。病情回病情回顾2015-8-22015-8-2患者无呕血、便血患者无呕血、便血约50ml50ml、伴有、伴有轻微微头晕、乏力、无腹痛、乏力、无腹痛、腹腹胀等不适。血常等不适。血常规：白：白细胞胞3.34103.34109 9/L/L，红细胞胞2.68102.68101212/L/L，血，血红蛋白蛋白80g/L80g/L，继续禁食、止血、保肝、抑酸、禁食、止血、保肝、抑酸、补液等液等对症支持治症支持治疗。其后未再出。其后未再出现呕血、黑便。呕血、黑便。2015-8-42015-8-4患者无呕血、黑便、无患者无呕血、黑便、无头晕、乏力、无腹痛、腹、乏力、无腹痛、腹胀等不适。等不适。生命体征平生命体征平稳。予停禁食水、心。予停禁食水、心电监护，给予半量半流食。予半量半流食。2015-8-92015-8-9血常血常规：白：白细胞胞2.28109/L2.28109/L，红细胞胞2.93102.93101212/L/L，血，血红蛋蛋白白96g/L96g/L2015-8-92015-8-9血常血常规：白：白细胞胞2.28109/L2.28109/L，红细胞胞2.93102.93101212/L/L，血，血红蛋蛋白白96g/L96g/L 护理理查体体u生命体征：T：37.1、P：82次/分、R：20次/分、BP：112/53mmHgu一般情况：神清，查体合作，问答切题。u皮肤黏膜：全身皮肤晦暗，无出血点，无瘀点，瘀斑。u腹部视诊：腹部平坦、无腹壁静脉曲张、无胃肠型蠕动波u腹部触诊：全腹无压痛及反跳痛，脾肋下可触及，约2指，肝区叩击痛阳性。u腹部叩诊：移动性浊音阴性。u腹部听诊：肠鸣音如常。疾病相关知疾病相关知识 概念：概念：指屈氏指屈氏韧带以上的消化道，包括食以上的消化道，包括食管、胃、十二指管、胃、十二指肠、胰、胆道病、胰、胆道病变引起的出引起的出血，以及胃空血，以及胃空肠吻合吻合术后的空后的空肠病病变的出血的出血u门脉高脉高压症致食管胃底静脉曲症致食管胃底静脉曲张破裂破裂 u急性糜急性糜烂出血性胃炎出血性胃炎 u胃十二指胃十二指肠溃疡u胃癌胃癌u其他原因：胆道出血、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂黏膜撕裂综合征、食管合征、食管肿瘤、食管瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等病病 因因临床表床表现 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭 3 3、氮氮质血症血症 4 4、发热 5 5、血象血象1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表性表现2 2、均有黑、均有黑粪，但不一定有，但不一定有呕血。取决于出血部位、量呕血。取决于出血部位、量及速度及速度3 3、呕血多、呕血多为咖啡色或棕褐咖啡色或棕褐色，量大可色，量大可为鲜红色或伴血色或伴血凝凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相他原因引起的黑便相鉴别呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血血红素素 正正铁血血红素素黑黑粪呈柏油呈柏油样，粘稠而，粘稠而发亮亮血血红蛋白的蛋白的铁 硫化硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物内硫化物 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上上厕所所时常常发生生晕厥。厥。1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭 3 3、氮氮质血症血症 4 4、发热 5 5、血象血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的要的临床表床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表、表现：头晕、心悸、乏、心悸、乏力、出汗、口渴、力、出汗、口渴、晕厥、脉厥、脉搏搏细速、血速、血压下降，收下降，收缩压在在80mmHg80mmHg以下，以下，严重者呈休重者呈休克状克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表床表现 临床表床表现 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭 3 3、氮氮质血症血症 4 4、发热 5 5、血象血象1 1、可分、可分肠源性、源性、肾前性、前性、肾性性氮氮质血症血症2 2、出血后数小、出血后数小时血尿素氮开始血尿素氮开始上升，上升，24244848小小时达高峰，达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在、在补足血容量的情况下，如足血容量的情况下，如血尿素氮持血尿素氮持续升高，升高，提示有提示有继续出血或出血未停止。出血或出血未停止。临床表床表现 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭 3 3、氮氮质血症血症 4 4、发热 5 5、血象血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小小时内常出内常出现低低热，一般不超，一般不超过3838，可持，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循、机制：循环血量减少、周血量减少、周围循循环衰竭，致体温衰竭，致体温调节中枢功能中枢功能障碍；障碍；贫血、基血、基础代代谢增高；增高；3 3、若、若发热超超过3939，持，持续7 7天以天以上，上，应考考虑有并有并发症存在。症存在。临床表床表现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭 3 3、氮氮质血症血症 4 4、发热 5 5、血象血象1 1、失血性、失血性贫血；血；2 2、出血、出血3 34 4小小时以上才出以上才出现贫血；血；3 3、出血、出血2424小小时内网内网织红细胞即升胞即升高，如持高，如持续升高，升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小小时，白，白细胞可达胞可达10102020109/L109/L，血止后，血止后2 23 3天恢天恢复正常；复正常；辅助助检查1、实验室室检查 血象血象变化有助于估化有助于估计出血量及出血量及动态观察有无活察有无活动性出血，判断治性出血，判断治疗效果效果2、内、内镜检查 是目前上消化道出血病因是目前上消化道出血病因诊断的首断的首选检查方法，方法，应尽早在出血后尽早在出血后24-48h内内进行急行急诊内内镜检查3、X线钡剂造影造影检查在出血停止且病情基本在出血停止且病情基本稳定定数天后数天后进行行为宜宜THANK YOUSUCCESS2024/4/18 周四17.上消化道出血的确立上消化道出血的确立诊断断u根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现u 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断u 排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血u 咯血与呕血的鉴别诊断u 排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等上消化道出血的治上消化道出血的治疗1、一般治疗:卧床休息，吸氧，禁食，监测生命体征，尿量，神志，保持呼吸道通畅2、补充血容量:查ABO血型、输血四项，快速输液，必要时紧急输血3、抑制胃酸分泌：奥美拉唑等使胃内ph值大于6，才能使血小板发挥作用3、止血处理:生长抑素或奥曲肽通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血.4、内镜下止血：注射、钛夹.护 理理 问 题u 有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢 失失过多，液体多，液体摄入量不足有关入量不足有关u 活活动无耐力：与失血性周无耐力：与失血性周围循循环衰竭有关衰竭有关u 焦焦虑与恐惧：健康受到威与恐惧：健康受到威胁，担心疾病后果有关，担心疾病后果有关u 知知识缺乏：病人缺乏合理缺乏：病人缺乏合理饮食，有食，有规律生活等律生活等 知知识有关有关u 潜在并潜在并发症：窒息症：窒息 护 理理 措措 施施有效血容量不足有效血容量不足【预期目期目标】血容量恢复正常，表血容量恢复正常，表现生命体征平生命体征平稳、尿量正常。尿量正常。1 1、体位：大出血、体位：大出血时病人取平卧位，病人取平卧位，头偏向一偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通下肢略抬高，保持呼吸道通畅给予吸氧，床予吸氧，床边备负压吸引器吸引器2 2、治、治疗护理：立即建立两条留置理：立即建立两条留置针静脉通道，遵静脉通道，遵医嘱医嘱给予林格、予林格、706706代血代血浆等快速等快速补液，液，给予止血予止血护胃胃补液等液等对症支持治症支持治疗，立即配血，做好，立即配血，做好输血准血准备备护 理理 措施措施3 3、病情、病情监测：严密密监测病人生命体征，必要病人生命体征，必要时进行心行心电监护，观察神志察神志变化化，皮肤和甲床的色皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。肢体是否温暖或湿冷。准确准确记录出入量，保持尿出入量，保持尿量大于量大于30ml/h30ml/h。观察呕吐物和察呕吐物和粪便的性便的性质、颜色色及量；及量；定期复定期复查血常血常规、大便、大便隐血，以了解血，以了解贫血血的程度，出血是否停止的程度，出血是否停止4 4、饮食食护理：急性期理：急性期应禁食，病情禁食，病情稳定后改冷全定后改冷全流流饮食，出血停止后改食，出血停止后改营养丰富易消化半流养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐食，少量多餐，逐渐过渡到正常渡到正常饮食食有效血容量不足有效血容量不足失血量估失血量估计失血量估计出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止提示有提示有继续出血或出血尚未停止出血或出血尚未停止护 理理 措措 施施活活动无耐力无耐力【预期目期目标】患者的活患者的活动量增加后，无心悸、气短等量增加后，无心悸、气短等症状，逐症状，逐渐增加活增加活动耐力，完成生活自理活耐力，完成生活自理活动1、休息与活、休息与活动：少量出血者嘱卧床休息，大量出血：少量出血者嘱卧床休息，大量出血要要绝对卧床休息，定卧床休息，定时变换体位体位，注意保暖，治，注意保暖，治疗和和护理理计划集中划集中进行，保行，保证充足的休息和睡眠，病情充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐定后，逐渐增加活增加活动量。量。2、安全和、安全和护理：有活理：有活动性出血性出血时指指导病人坐起、站病人坐起、站起起时有人陪伴，有人陪伴，动作要作要缓慢，出慢，出现头晕、心慌、出汗、心慌、出汗时立即卧床休息并告知立即卧床休息并告知护士，指士，指导床上大小便，多巡床上大小便，多巡视病人，用床病人，用床栏保保护。3、生活、生活护理：理：协助病人日常生活活助病人日常生活活动，重症病人注，重症病人注意意预防防压疮，呕吐后及，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清周皮肤清洁和保和保护。护 理理 措措 施施焦焦虑与恐惧与恐惧【预期目期目标】患者恐惧心理减患者恐惧心理减轻或消失或消失 1、安慰患者嘱其卧床休息，保持病室安静，必要、安慰患者嘱其卧床休息，保持病室安静，必要时给予陪伴或遵医嘱予陪伴或遵医嘱给予予镇静静剂，以，以稳定情定情绪。2、及、及时清理血迹和清理血迹和倾倒呕吐物，避免倒呕吐物，避免恶性刺激；性刺激；3、关心和同情患者，多与患者交、关心和同情患者，多与患者交谈，倾听患者主听患者主诉、了解恐惧的原因，并了解恐惧的原因，并给予正确的指予正确的指导。4、经常巡常巡视使其有安全感。使其有安全感。知知识缺乏缺乏【预期目期目标】掌握消化道出血的掌握消化道出血的诱发因素及防治原因素及防治原则 1、向患者、向患者讲解消化道出血的原因和解消化道出血的原因和预防措施。防措施。2、指、指导患者遵守患者遵守饮食原食原则。3、指、指导患者保持情患者保持情绪稳定。定。4、忌烟酒、忌喝、忌烟酒、忌喝浓茶、咖啡等刺激性茶、咖啡等刺激性饮料。料。5、指、指导患者通患者通过观察大便察大便颜色了解出血先兆。色了解出血先兆。护 理理 措措 施施潜在并潜在并发症：窒息症：窒息加加强观察生命体征和呕吐情况。察生命体征和呕吐情况。保持身心两方面的休息，减少交流保持身心两方面的休息，减少交流时间。指指导病人在呕吐病人在呕吐时，采取，采取侧卧位，使呕吐物易于吐出，防卧位，使呕吐物易于吐出，防止窒息。止窒息。病人大量出血病人大量出血时，应及及时通知医生。通知医生。床床边准准备好好抢救器械，如救器械，如负压吸引，气管切开包等。吸引，气管切开包等。健健 康康 教教 育育u 应在医生指在医生指导下下积极治极治疗原原发病，如消化性病，如消化性溃疡等。等。u 生活要有生活要有规律律，劳逸逸结合，避免合，避免过度度劳累累。饮饮食食要定要定时时有有节节，切忌暴，切忌暴饮饮暴食，暴食，忌酒忌烟，不要忌酒忌烟，不要饮用用浓茶和咖啡。茶和咖啡。u 注意注意药物的使用物的使用，一定要遵医嘱用一定要遵医嘱用药，应尽量少尽量少用或不用用或不用对胃有刺激性的胃有刺激性的药物，如必需使用物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜加用保持胃粘膜药物物。u要定期体要定期体检，发现早期病早期病变，（出，（出现呕血或者黑便呕血或者黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕血；呕血时取取侧卧卧位，避免吸入气管。）及位，避免吸入气管。）及时治治疗，在出，在出现头晕等等贫血血症状是，症状是，应尽早上医院尽早上医院检查。1、出血量如何估、出血量如何估计？2、如何如何观察和判断出血是否停止？察和判断出血是否停止？思思 考考 题 谢谢聆听THANK YOUSUCCESS2024/4/18 周四33.