临床护理应急预案.doc

1、标本采集异常情况应急预案 1
2、输血反应处理预案 1
3、术前准备不达标应急预案 2
4、患者出现精神症状的应急预案 2
5、常用仪器设备故障应急预案 3
6、动、静脉置管脱出的应急预案 3
7、烫伤的应急预案 4
8、药物外渗应急预案 4
1、标本采集异常情况应急预案
1、采集标本异常情况包括
（1） 采集标本不符合要求：如标本溶血、凝血、乳糜血、脂血、量不足或过多等。
（2） 采集标本错误：如标本容器错误、患者身份错误、采集部位错误（输液侧、动静脉血错误）。
（3） 采集标本丢失。
2、 预防措施
（1）护士严格执行查对制度、标本采集流程和标准采取要求。
（2）护士长督促检查评价，并定期演练。
（3）护理部督促检查评价。
3、处理措施
（1） 紧急处理：采集标本不符合要求被拒收后，立即查找标本异常的原因；如发现错误，必须立即停止相关的治疗和操作，同时必须追回错误标本，并通知医生、护士长及科主任；发现标本丢失立即通知相关人员，查找丢失的原因、时间、地点等，同时通知医生、护士长及科主任。
（2） 向患者及家属做好解释，取得理解和配合。
（3） 重新打印条码，严格执行查对制度，重新按要求正确采集血标本送检。
（4） 护士长及时将不良事件表上传至护理部，组织科室人员讨论分析原因，制定整改措施。
2、输血反应处理预案
1、输血反应防范措施：
（1）护士严格执行输血规范及过程管理要求。
（2）护士长督导检查评价，并组织演练。
（3）护理部检查评价。
2、发生输血反应时：
（1）若为一般性过敏反应者，可减慢输血速度或停止输血，经对症处理后情况好转者可根据医嘱继续输血，注意严密观察。
（2）对怀疑发生溶血等严重输血反应时，立即停止输血，更换输血器，改输生理盐水。
（3）立即报告医师和输血科，协助医师进行积极抢救治疗,同时进行必要的核对、检查，封存血袋及输血器，并抽取患者血样一同送输血科检验。
（4）及时如实记录患者生命体征、一般情况和抢救过程，并跟踪患者病情变化和各项检验结果。
（5）填写输血不良反应报告单，上报输血科、护理部。
（6）做好患者及家属解释安慰工作，如患者、家属有异议时，立即按有关程序对输血器具和剩余血液制品进行封存，必要时根据上级部门的要求送检。
（7）科室质量与安全管理小组应对输血反应进行分析，共同查找原因，落实改进措施。
3、术前准备不达标应急预案
1、术前准备不达标原因：患者术前血压、体温过高或过低；女病人来月经；检验结果未回报；未做药物过敏试验；胃肠道、皮肤准备未做等。
2、预防措施
（1）严格执行手术前护理常规。
（2）责任护士对手术病人在术前一天进行护理评估，发现问题及时告知主管医生，对需要下一个班完成的工作认真交接，并确定完成情况。
（3）护士长督导检查评价，并组织演练。
（4）护理部检查评价。
3、处理措施:
（1）检验结果未回报、皮肤准备、药物过敏试验未做等情况。
①主班与手术室人员进行沟通，立即与检验科联系检验结果，完善皮肤、药物过敏试验等准备工作；
②协助手术室人员接病人；
③护士长将事件上报护理部，组织护理人员讨论、分析，进行整改。
（2）病人病情变化：术前血压、体温过高或过低；女病人来月经；胃肠道准备未达标等情况。
①主班立即通知主管医生、护士长；
②遵医嘱通知手术室暂停手术，做好相应的处理；
③向病人及家属做好解释，取得理解；
④科室质量与安全管理小组组织讨论，并进行整改。
4、患者出现精神症状的应急预案
1、 患者在医院诊疗期间因为疾病、心理、社会等原因出现抑郁或躁狂等精神症状，有自伤或伤人行为，护士首先应详细评估患者病情，及时报告医生和护士长，并逐级上报。
2、 责任护士在患者出现精神症状期间，与家属进行充分沟通，安排专人看护，保证24小时有人监管。
3、 对于躁动患者，必要时应采取约束的方法。
4、 协助医生进行专科会诊，遵医嘱给予药物治疗，观察用药后反应。
5、 患者出现过激行为时，先就近请人协助，并立即通知保卫科或相关部门处理。
6、 在兴奋和有伤人企图的患者面前，护士应做到沉着、冷静，同时也要注意自我防护，防止被患者抓伤、打伤等意外事件的发生。
7、 精神障碍患者一般疑心较大，在与其交流中要态度诚恳，尊重患者，热情大方，以消除患者的恐惧和敌对情绪，不要当着患者的面与其他人交头接耳，以免引起患者的猜疑。
8、 对患者用物要严格管理，如刀子、剪刀、热水瓶等易造成伤害的物品禁止放在患者能触及到的位置。
9、 测体温时护士应始终守护在患者身旁，以免其将体温表作为伤害性物品。
10、 服药时要看着患者咽下，并检查确认。
11、 进食时注意观察提醒患者避免发生误吸，必要时协助患者进食，防止发生吸入性肺炎。
12、 做好基础护理，按时翻身、洗漱、局部按摩，保持床单位清洁、干燥、平整，预防压疮的发生。
13、 患者持续兴奋躁动时，体力消耗极大，应保证充足的营养和水分。
14、 从生活上关心体贴患者，对患者的合理要求尽量满足；对不合理的要求，要耐心解释。
5、常用仪器设备故障应急预案
1、预防措施
（1）严格执行仪器设备操作流程，加强培训，人人掌握。
（2）严格交接，认真检查，确保仪器设备完好。
（3）护士长督导检查评价，并组织演练。
（4）护理部检查评价。
（5）根据仪器设备使用频次做好提前准备工作，有一定的数量储备。
2、处理措施
（1）首先护士发现仪器设备故障后不要慌乱，立即使用替代方法，并安抚告知患者或家属。
①使用中的监护仪突然出现故障应立即更换，必要时用手工测量脉搏、呼吸、血压。
②使用中的除颤仪突然出现故障应立即更换或行心肺复苏术，不得中断病人抢救。
③使用中的中心吸痰装置突然出现故障应立即更换电动吸引器或脚踏式吸引器，不得中断病人抢救。       
④使用中的注射泵或输液泵出现报警等故障，应立即检查报警原因，必要时更换。     
⑤使用中的心电图机突发故障，应立即更换备用设备。
（2)已坏或有故障的仪器,及时做好标记，放在固定位置，不得再放回仪器柜内，并立即通知设备科维修。

6、动、静脉置管脱出的应急预案
1、预防措施
（1） 动、静脉置管前，应评估置管部位，尽量避免在关节处穿刺，酌情使用夹板或约束带。
（2） 妥善固定导管，使用缝线固定穿刺针蝶翼，外加透明敷料固定。
（3） 无延长管的导管避免直接用三通管，可使用螺口延长管后再接三通管。
（4） 需使用三通管者，务必紧锁三通管锁扣，防止脱落。
（5） 指导病人正确摆放体位，翻身、过床等操作时动作应轻柔。
（6） 对小儿、有精神症状、意识障碍的病人使用约束带约束双手，以防止自行拽管。
（7） 注意观察穿刺部位，及时发现导管移位。
（8） 有条件者，应严密监测动脉波型及数据变化，及时发现导管脱出。
2、应急处理
（1） 一旦发现导管脱出血管外，立即拔出，并安抚病人及家属。
（2） 按压穿刺部位，至不出血为止（若为动脉导管脱出者，宜按压15—20分钟），用无菌敷料包扎。
（3） 观察局部有无渗血、血肿，异常情况及时报告医生。
（4） 根据病情，必要时重新置管。
（5） 做好记录。
7、烫伤的应急预案
1、预防措施
（1） 准确掌握使用热疗的适应症，麻醉未清醒病人、小儿，感觉障碍及昏迷病人，谨慎使用热水袋、烤灯等热疗装置。
（2） 严格执行热疗的操作规范，使用热水袋时，灌注水温不超过50℃，检查无漏后，装入布套内。在使用热水袋过程中，密切观察局部，如发现皮肤潮红，应立即停止使用。
（3） 严格执行红外线烤灯操作规范，灯距为30-50cm，每5分钟观察治疗效果。
（4）护士长督导检查评价，并组织演练。
（5）护理部检查评价。
2、应急处理
（1） 迅速去除致热源，评估烫伤部位的皮肤情况。
（2） 上报值班医生和护士长。
（3） 遵医嘱使用药物或者物理处理。
（4） 安抚患者及家属。
（5） 密切观察烫伤局部及生命体征的变化。
（6） 做好记录。
8、药物外渗应急预案
1、 预防措施
（1) 配液、输液过程中护士要严格执行静脉注射技术操作规范。
（2）静脉输液过程中，严密观察输液情况，发现外渗时，立即停止输注，更换输液部位，报告医生和护士长。
（3）对血管刺激性强的药液要尽量选用深静脉注射。
（4）护士长督导检查评价，并组织演练。
（5）护理部检查评价。
2、应急措施
（1）首先护士发现药物外渗后不要慌乱，并安抚告知患者或家属。
（2）仔细评估患者药物外渗的部位、面积、外渗药物的质和量，皮肤的颜色、温度、疼痛性质等，详细记录。
（3） 普通、辅助治疗药物外渗
① 药物刺激性小、容易吸收，可以湿热敷；
② 发生局部严重缺血或坏死者视情况给予冷敷，不宜热敷。
（4）血管活性药物外渗
① 局部肿胀不明显，发红、苍白、疼痛明显，局部硫酸镁湿敷；
② 血管收缩药液外渗，选用血管扩张药，如酚妥拉明5-10ml溶于20ml0.9%氯化钠中作局部湿敷，抬高患者患肢，促进外渗液体的吸收，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。
（5）输入刺激性大的药物：局部用50%硫酸镁或95%乙醇持续湿敷，配合理疗，严重者可用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷。
（6）化疗药物外渗
① 保留针头接注射器尽量抽出局部外渗的液体，再用生理盐水冲洗血管，拔出针头；
② 局部皮下注射解毒剂或生理盐水5-10ml+利多卡因2ml+地塞米松5mg以注射点为中心做扇形或环形封闭，封闭范围应超过渗漏部位3cm；
③ 24小时间断冰敷（神经毒性药物除外），防止冻伤；
④ 抬高患肢。
（7）输入化疗药物中心管路断裂
① 如中心置管断裂，用针头尽量抽出局部药液；
② 主管医生，责任护士陪同患者行胸部透视或彩超；
③ 参与会诊，讨论，了解治疗方案；
④ 立即切开冲洗，生理盐水行皮下组织冲洗疗法，以去除所有刺激性的输注液；
⑤ 抬高患肢48小时，立即冰敷 30-60分钟，然后间隔15分钟，冰敷15分钟，连敷一天，冰敷时注意防止冻伤发生；
⑥ 不能包扎伤口，无菌敷料覆盖，根据伤口情况随时更换无菌敷料；
⑦ 严密观察患者药物外渗处皮肤情况至少7天，包括皮肤颜色、温度、弹性、疼痛的程度等，做好护理记录，认真交班。
（8）外敷药物时注意保持患者衣物、床单位的清洁、干燥。患者自感外渗部位有烧灼感时可遵医嘱使用冷敷，禁止使用任何方式的热敷。
（9）当外渗部位出现水疱、破溃、感染时，应及时报告医生给予清创、换药处理。
（10）外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域及远心端再进行各种穿刺。
（11）护士在整个过程中要关心体贴患者，做好与患者的沟通工作，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。