静脉化疗的护理.ppt

静脉化静脉化疗的的护理理 中心静脉置管的护理 2016-11 某某医院 1.内内 容容 简 介介u 定定义u 适适应症症u 禁忌症禁忌症u 简要操作流程要操作流程u（重点）（重点）维护u（重点）并（重点）并发症与症与处理理2.1.中心静脉中心静脉导管的置入管的置入长度？度？2.中心静脉中心静脉导管的保留管的保留时间？3.中心静脉中心静脉导管怎管怎样进行冲封管？行冲封管？24h持持续 输液可以不冲管液可以不冲管吗？堵管如何？堵管如何处理？理？4.中心静脉中心静脉导管敷管敷贴多多长时间更更换？5.中心静脉中心静脉导管有哪些并管有哪些并发症？症？6.怀疑有疑有导管感染管感染时，怎，怎样处理？理？7.中心静脉中心静脉导管如何拔管？管如何拔管？3.中心静脉穿刺置管的定中心静脉穿刺置管的定义 中心静脉穿刺置管是中心静脉穿刺置管是经皮穿刺皮穿刺颈内静内静脉、脉、锁骨下静脉或股静脉至中心静脉，骨下静脉或股静脉至中心静脉，导管管头必必须位于上腔静脉、右心房或下位于上腔静脉、右心房或下腔静脉。中心静脉腔静脉。中心静脉导管管简称称CVC导管。管。4.颈内静脉内静脉锁骨下静脉骨下静脉上腔静脉上腔静脉5.适适应症症1.严重重创伤、休克、急性循、休克、急性循环衰竭、急性衰竭、急性肾功功 能衰竭等危重病人，需定期能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉中心静脉压 者。者。2.需需长期静脉期静脉营养。养。3.需需经静脉静脉输入高渗溶液或入高渗溶液或强酸酸强碱碱类药物者。物者。4.估估计手手术中可能出中可能出现血流血流动力学力学变化的大手化的大手 术。5.体外循体外循环下各种心下各种心脏手手术。6.经静脉放置心静脉放置心脏起搏器者。起搏器者。6.禁忌症禁忌症局部皮肤破局部皮肤破损、感染、感染有出血有出血倾向者向者7.中心静脉置管的中心静脉置管的简要操作流程要操作流程 中心静脉中心静脉导管包管包8.中心静脉置管的中心静脉置管的简要操作流程要操作流程中心静脉穿刺置管前的准中心静脉穿刺置管前的准备9.中心静脉置管的中心静脉置管的简要操作流程示意要操作流程示意图1-2严严格遵循无菌操作原格遵循无菌操作原格遵循无菌操作原格遵循无菌操作原则则,有条件有条件有条件有条件应应在手在手在手在手术术室室室室进进行。行。行。行。局部皮肤常局部皮肤常局部皮肤常局部皮肤常规规消毒后，消毒后，消毒后，消毒后，铺铺手手手手术术巾巾巾巾10.3-4 局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉11.5-6局部麻醉后，用注射器局部麻醉后，用注射器局部麻醉后，用注射器局部麻醉后，用注射器细针细针做做做做试试探性穿刺，使探性穿刺，使探性穿刺，使探性穿刺，使针头针头与皮肤呈与皮肤呈与皮肤呈与皮肤呈30453045角向内向上穿刺，角向内向上穿刺，角向内向上穿刺，角向内向上穿刺，针头针头保保保保持朝向胸骨上持朝向胸骨上持朝向胸骨上持朝向胸骨上窝窝的方向，的方向，的方向，的方向，紧紧靠靠靠靠锁锁骨内下骨内下骨内下骨内下缘缘徐徐推徐徐推徐徐推徐徐推进进，这样这样可避免穿破胸膜及肺可避免穿破胸膜及肺可避免穿破胸膜及肺可避免穿破胸膜及肺组织组织，边进针边边进针边抽抽抽抽动针动针筒使管内形成筒使管内形成筒使管内形成筒使管内形成负压负压，一般，一般，一般，一般进针进针4cm4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向向向向进针进针已达已达已达已达45cm45cm时时仍不仍不仍不仍不见见回血回血回血回血时时，不要再向前推，不要再向前推，不要再向前推，不要再向前推进进，以免，以免，以免，以免误伤锁误伤锁骨下骨下骨下骨下动动脉。脉。脉。脉。12.7-8慢慢向后撤慢慢向后撤慢慢向后撤慢慢向后撤针针并并并并边边退退退退边边抽回血，抽回血，抽回血，抽回血，说说明已穿透明已穿透明已穿透明已穿透锁锁骨下静脉。如果在撤骨下静脉。如果在撤骨下静脉。如果在撤骨下静脉。如果在撤针过针过程程程程中仍无回血，可将中仍无回血，可将中仍无回血，可将中仍无回血，可将针针尖撤至皮下后改尖撤至皮下后改尖撤至皮下后改尖撤至皮下后改变进针变进针方向，使方向，使方向，使方向，使针针尖指向甲状尖指向甲状尖指向甲状尖指向甲状软软骨，骨，骨，骨，以同以同以同以同样样的方法徐徐的方法徐徐的方法徐徐的方法徐徐进针进针。13.9-10试试穿确定穿确定穿确定穿确定锁锁骨下静脉的位置后，即可骨下静脉的位置后，即可骨下静脉的位置后，即可骨下静脉的位置后，即可换换用用用用导针导针穿刺置管，穿刺置管，穿刺置管，穿刺置管，导针导针的穿刺方向与的穿刺方向与的穿刺方向与的穿刺方向与试试探性穿刺相同，一旦探性穿刺相同，一旦探性穿刺相同，一旦探性穿刺相同，一旦进进入入入入锁锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时时再再再再轻轻轻轻推推推推进进0.10.2cm0.10.2cm，使，使，使，使导针导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利以利以利以利导导管或管或管或管或导丝导丝推推推推进进。14.11-12令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针导针并以手指并以手指并以手指并以手指轻轻抵抵抵抵针针尾插孔，以免尾插孔，以免尾插孔，以免尾插孔，以免发发生气栓或失血。生气栓或失血。生气栓或失血。生气栓或失血。将将将将导导管或管或管或管或导丝导丝自自自自导针导针尾部插孔尾部插孔尾部插孔尾部插孔缓缓缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出送入，使管端达上腔静脉，退出送入，使管端达上腔静脉，退出送入，使管端达上腔静脉，退出导针导针。如用。如用。如用。如用导丝导丝，则则将将将将导导管引入中心静脉后再退出管引入中心静脉后再退出管引入中心静脉后再退出管引入中心静脉后再退出导丝导丝。15.13-14 抽吸与抽吸与抽吸与抽吸与导导管管管管连连接的注射器，如回血通接的注射器，如回血通接的注射器，如回血通接的注射器，如回血通畅畅，说说明管端位于静脉内。明管端位于静脉内。明管端位于静脉内。明管端位于静脉内。16.15-16 取下注射器将取下注射器将取下注射器将取下注射器将导导管与管与管与管与输输液器液器液器液器连连接，先滴入少量等渗液接，先滴入少量等渗液接，先滴入少量等渗液接，先滴入少量等渗液体。体。体。体。妥善固定妥善固定妥善固定妥善固定导导管管管管.17.17 敷敷敷敷贴贴覆盖穿刺部位。覆盖穿刺部位。覆盖穿刺部位。覆盖穿刺部位。备备注注注注:导管放置后需常管放置后需常规行行X线检查，以确定，以确定导管的管的位置。位置。18.置管置管长度及保留度及保留时间颈内静脉一般置管内静脉一般置管长度度为：14cm18cm。锁骨下静脉置管骨下静脉置管长度度为：12cm15cm。股静脉穿刺一般置管股静脉穿刺一般置管长度：度：20cm25cm。导管留置管留置时间原原则上不要超上不要超过2周周,但提高但提高护理的理的标准准对延延长导管的存留管的存留时间有很大有很大意意义。19.中心静脉中心静脉导管的管的维护1.冲管和封管冲管和封管冲管冲管：用等渗：用等渗盐水将水将导管内残留的管内残留的药物冲入血物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少管，避免刺激局部血管，并减少药物之物之间的配伍的配伍禁忌，禁忌，应用于两种用于两种药物之物之间或封管前。或封管前。方法：冲洗液通常方法：冲洗液通常为生理生理盐水，用注射器采取脉水，用注射器采取脉冲式（推一下停一下）的方法，使生理冲式（推一下停一下）的方法，使生理盐水在血水在血管内形成小漩管内形成小漩涡，有利于将，有利于将导管壁上的残留管壁上的残留药物物冲冲净。20.中心静脉中心静脉导管的管的维护封管封管：保持：保持畅通的静脉通的静脉输液通路，通常使用稀液通路，通常使用稀释肝素液，用于肝素液，用于输液液结束。束。封管液种封管液种类：生理：生理盐水、稀水、稀释肝素液肝素液正正压封管方法：将封管方法：将针头斜面留下在肝素帽内少斜面留下在肝素帽内少许，推注封管液剩推注封管液剩0.51ml时，边推封管液推封管液边拔拔针头（速度不宜（速度不宜过快），确保留置管内全是封管液，快），确保留置管内全是封管液，而不是而不是药液和或血液。液和或血液。封管必封管必须是正是正压封管封管21.中心静脉中心静脉导管的管的维护2.敷料的更敷料的更换操作步操作步骤：洗手洗手 由四周向中心揭开由四周向中心揭开贴膜，再自下向上撤除敷膜，再自下向上撤除敷 料。料。检查穿刺点有无穿刺点有无红肿、渗出及置管深度。、渗出及置管深度。先酒精后先酒精后络合碘消毒皮肤各三遍，直径大于合碘消毒皮肤各三遍，直径大于 12cm，再用酒精擦，再用酒精擦净络合碘，待干后合碘，待干后贴好新好新 的的贴膜。膜。透明敷料上注明置管日期、更透明敷料上注明置管日期、更换日期。日期。22.中心静脉中心静脉导管的管的维护2.敷料的更敷料的更换注意：注意：消毒消毒过程要程要严格无菌操作格无菌操作 不要将胶布直接不要将胶布直接贴到到导管上和管上和贴膜上膜上 采用减采用减压贴法，减法，减轻导管及接管及接头对皮肤的皮肤的压 痕，增加病人的舒适度。痕，增加病人的舒适度。无菌透明敷料每周更无菌透明敷料每周更换12次，次，纱布敷料每布敷料每 24小小时更更换1次。出次。出现渗血、出汗等渗血、出汗等导致的敷致的敷 料潮湿、卷曲、松脱或破料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更立即更换。23.中心静脉中心静脉导管的管的维护3.保持通保持通畅 静脉静脉输液前确定管道在静脉内：液前确定管道在静脉内：输液前抽回液前抽回 血，血，见回血方可回血方可输液，若无回血，液，若无回血，严禁加禁加压 推注。推注。正确冲封管正确冲封管 维持静脉持静脉输液的速度不低于液的速度不低于5ml/h,建建议使用使用 输液液泵匀速匀速输液。液。经中心静脉中心静脉输血、血、营养液、高养液、高浓度液体之后，度液体之后，要用要用20ml生理生理盐水脉冲式冲管一次。水脉冲式冲管一次。24h持持续输液，必液，必须保保证每日冲管一次。每日冲管一次。24.中心静脉中心静脉导管的管的维护4.拔管方法拔管方法 穿刺点局部消毒，用无菌剪刀剪去穿刺点局部消毒，用无菌剪刀剪去缝线。从穿刺点部位从穿刺点部位轻轻缓慢拔出慢拔出导管，切勿管，切勿过快快 过猛。猛。立即立即压迫止血，覆盖无菌油迫止血，覆盖无菌油纱布封布封闭皮肤皮肤 口，防止空气栓塞，再用敷料固定。口，防止空气栓塞，再用敷料固定。测量量导管管长度，度，观察察导管有无管有无损伤或断裂。或断裂。嘱患者卧床休息至少嘱患者卧床休息至少30分分钟，注意，注意观察患者察患者 有无不适症状。有无不适症状。25.并并发症与症与处理理 1.气胸、血胸气胸、血胸 注意注意观察有无呼吸困察有无呼吸困难，皮下气，皮下气肿，捻，捻发感。感。发现及及时报告医生，告医生，积极配合极配合处理。理。26.并并发症与症与处理理 2.导管脱出及移位管脱出及移位 妥善固定妥善固定导管。管。管道管道标识上注明置管深度，每班上注明置管深度，每班认真交接。真交接。每次每次输液前必液前必须抽回血。抽回血。27.并并发症与症与处理理 3.导管堵塞管堵塞（切忌直接冲管）（切忌直接冲管）（1）消毒三通的二个接口，一个消毒三通的二个接口，一个连接一支接一支空的空的10ml注射器，另一个注射器，另一个连接抽好接抽好药液的液的25ml注射器。注射器。（2）将三通置于关将三通置于关闭抽好抽好药液的注射器方液的注射器方向，开放向，开放10ml注射器方向，回抽注射器方向，回抽10ml注射器注射器使使导管内形成管内形成负压，。，。（3）关关闭10ml注射器三通口，开放注射器三通口，开放药液液注射器的三通口，使注射器的三通口，使药液因液因负压进入入导管。管。（4）再次将再次将连接接导管的三通口关管的三通口关闭，使，使药液在液在导管内保留管内保留5分分钟后，打开三通并回吸，后，打开三通并回吸，若有回血，若有回血，则回吸回吸25ml血弃去，再用生理血弃去，再用生理盐水冲管。水冲管。28.并并发症与症与处理理 4.导管管相关相关性血行感染性血行感染（CRBSI）患者出患者出现不明原因的寒不明原因的寒战、高、高热，用一般，用一般情况无法解情况无法解释感染原因的。感染原因的。立即拔除中心静脉立即拔除中心静脉导管管，并行并行导管管头端培端培养及血培养养及血培养检查。阳性可作。阳性可作为诊断依据。断依据。29.并并发症与症与处理理 5.深静脉血栓深静脉血栓 观察置管察置管侧肢体、肢体、颈部、部、锁骨皮肤有无骨皮肤有无肿胀疼痛、紫疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感、皮温降低、肢体感觉和功能障和功能障碍、肩周不适。碍、肩周不适。怀疑有深静脉血栓形成，疑有深静脉血栓形成，应立即立即报告医生，告医生，常常规行血管行血管B超或血管造影超或血管造影检查，明确，明确诊断。断。怀疑或疑或诊断深静脉血栓，断深静脉血栓，应立即拔管，患立即拔管，患肢制肢制动，抬高，溶栓治，抬高，溶栓治疗。30.并并发症与症与处理理 6.空气栓塞空气栓塞 除插管除插管时可可发生空气栓塞外，在生空气栓塞外，在输液液过程程中，由于液体滴空，中，由于液体滴空，输液管接液管接头脱落未及脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有所有输液管道的液管道的连接是否牢固，并避免液体滴接是否牢固，并避免液体滴空。空。另外，在另外，在导管拔除同管拔除同时，空气偶可，空气偶可经皮肤静皮肤静脉隧道脉隧道进入静脉，故拔管后，入静脉，故拔管后，应按按压加揉擦加揉擦进皮点皮点1520min，或用无菌油，或用无菌油纱布覆盖穿刺布覆盖穿刺点，然后用无菌敷料包扎点，然后用无菌敷料包扎24h。31.32.4/16/202433.