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2022-2023多层次医疗保障创新案例集.pdf
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1、03多层次医疗保障体系创新发展案例一、“呵护”儿童和青少年 (一)浙江出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障 (二)罕见病多层次保障山东罕见病保障体系 (三)儿童哮喘专属保险哮喘儿童“健康之路”计划 (四)儿童出生缺陷与重疾医疗救助“小鹿灯”(五)厦门重特大罕见病“1+N”多元化社会救助二、“爱护”女性人群 (一)女性专属普惠医疗保险北京“惠她保”(“爱她保”)(二)女性专属普惠重疾险陕西“秦意佳人保”(三)乳腺癌疾病定制商业保险“粉红守护”&“粉红相伴”三、“关爱”老年人群 (一)老龄慢病人群专属普惠保险“万户健康公益项目”(二)阿尔茨海默病单病种保险“脑无忧认知症防护险”(三)帕金森单病种保险
2、“臻医保帕无忧”(四)肺癌少见靶点无忧保商保项目 (五)胶质母细胞瘤医疗器械多方共付项目“恒星计划”四、“扶助”低收入人群 (一)海南多层次医疗救助示范区五、“关照”灵活就业人群 (一)上海市“新就业形态劳动者互助保障计划”272727283133353636383940404244454648485050 (二)信息孤岛化,慈善救助信息共享不充分 (三)管理独立化,制度衔接不够导致效率较低五、医疗救助未能实现完全兜底 (一)托底层救助的边缘人群存在悬崖效应 (二)一站式报销尚未全面覆盖,存在垫付压力 (三)部分支出型贫困人群未被触及23232424242404多层次医疗保障体系发展建议一、发
3、挥政府的引导作用,建立多层次保障的衔接机制二、推动学界和产业参与,开展保障效果研究三、内外合力,实现商业健康险创新质与量双提升 (一)向外拥抱,抓住政策与产业协同发展机遇 (二)由内变革,塑造健康险专业化能力四、推动社会力量积极参与补充保障53535354545556附录:2022年多层次医疗保障领域政策清单参考文献写作团队致谢57596667前 言社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器。2022年10月,二十大的召开让我们有机会全面系统地对医疗保障事业的十年发展历程进行回顾。二十大报告的精神,也再次为我国医疗保障事业的发展提供了明晰的指引要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范
4、、可持续的多层次社会保障体系;促进多层次医疗保障有序衔接。在21世纪的今天,医疗保障体系已经成为衡量一个国家社会发展水平的重要指标。医疗保障体系不仅关乎每一个公民的健康和生活质量,也关乎社会的公平和稳定。作为世界上人口最多的国家,建设完善的多层次医疗保障体系对我国有着特殊的重要性和紧迫性,而我们也在向着这一目标稳步前行。多层次医疗保障体系是指在基本医疗保障的基础上,通过商业医疗保险、互助医疗保险、公益慈善等多种方式,形成覆盖全民、层次分明、互为补充的医疗保障体系。这种体系既能保障全民享有基本的医疗服务,又能满足不同人群的多样化、个性化的医疗需求。2022年,尽管经受了新冠疫情的冲击,政府继续坚
5、持以人民为中心的发展思想,以满足人民日益增长的健康需求为目标,推进医疗保障体系的建设,我国的多层次医疗保障体系建设仍然取得了重要的突破。首先,政府加大了对基本医疗保障的投入,扩大了基本医疗保险的覆盖范围,提高了基本医疗保险的待遇水平。同时,政府也鼓励和引导社会资本参与医疗保险市场,发展商业医疗保险,以满足人们的多样化需求。此外,政府还支持公益慈善组织开展医疗救助活动,为困难群体提供帮助。这份案例集将从政策举措、实施效果、存在问题等维度回顾2022年中国多层次医疗保障体系建设的进展,希望能够为读者提供全面、准确、深入的信息,帮助读者了解多层次医疗保障体系建设的风雨兼程,以及其中的繁花似锦与荆棘满
6、途。012022年多层次医疗保障体系发展回顾第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾012022年,已经是新冠疫情暴发流行的第三年,伴随着强传染性的奥密克戎变异株在全国范围的蔓延,全民都经受了病毒的冲击,而我国尚在健全完善过程中的医疗保障体系也经受了疫情的严峻考验,统筹好疫情防控和医保工作成为2022年我国医保工作的一项重要原则和目标。为了支持疫情防控,全国医保基金在2022年共支付核酸检测费用43亿元,2021-2022年两年间,医保基金和财政补助累计在全国结算新冠病毒疫苗及接种费用1500余亿元1。随着2022年12月26日,我国正式将“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”,以及
7、两周之后的2023年1月8日,将新冠病毒感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”,预示着我们最终顶住了疫情的压力,取得了疫情防控的决定性胜利。在应对疫情的过程中,医保所发挥的作用绝不仅限于直接在资金方面提供的支持通过及时将新的诊疗治疗项目和药品纳入医保支付范围,保证了医疗机构不会因为支付政策而影响救治;通过开展价格磋商,降低了疫苗和核酸检测的价格,支持了“动态清零”方针的有效落实;通过推进跨省异地就医直接结算、“互联网+”医保服务等创新服务模式,保证了疫情期间患者的报销不受影响;以及通过实施阶段性缓缴政策,帮助中小微企业纾困稳岗2。与此同时,多层次医疗保障体系中的其他主体也发挥了积极的作用。根据中
8、国保险行业协会统计,截至2022年6月,保险行业为一线疫情防控人员等捐赠保险保额超过6000亿元,相关赔付近7亿元,开发新冠专属保险产品及扩展新冠责任保险产品超过1000个,捐款捐物超过0.68亿元3。以基金会、慈善会为代表的慈善组织一方面通过资金筹集为患者、一线工作人员提供善款,另一方面通过动员社会资源、搭建平台等方式,有效整合了各类资源以助力疫情防控4。也正是在各个参与方的共同努力下,我国的多层次医疗保障体系建设才能够在有效应对疫情带来的不确定性的同时,继续向着制度健全、体系完善的目标迈进。根据国家医保局数据1,2022年我国基本医疗保险参保人数134570万人,参保率持续稳定在95%以上
9、,在2021年基础上清理重复参保1727万人,参保质量持续提升;基金收入和支出同比分别增长了6.9%和1.6%5,收入稳步增长,收支保持平衡。2022年,协议期内275种谈判药报销1.8亿人次,当年累计为患者减负2100余亿元。商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等其他保障制度尽管整体规模和影响仍然有限,但在提升部分人群的保障水平方面,也在发挥着不容忽视的作用,值得全社会给予更多的关注。(一)医疗保障信息化建设加快推进党的二十大报告中提出要加快建设网络强国、数字中国。医保信息化建设既是推动医保服务标准1政策发展回顾2022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾
10、02化、便利化的基础,也是实现医保监管治理规范化、智慧化的前提。医保领域的公共服务、医保经办、支付方式改革、基金监管、价格管理、药品和医用耗材招采等工作都离不开信息化平台和技术的支撑,毫不夸张地说,如果没有医保信息化,医保的改革也将无从谈起。2022年1月初,国家发展和改革委员会等21个部委联合印发 “十四五”公共服务规划,其中对医疗卫生领域基本公共服务的要求是完善医疗保障经办管理服务网络,推进标准化、信息化建设,提升基层医疗保障经办服务能力建设6。2月,国家医保局印发通知,要求进一步推进医保信息化标准化,明确要全面深化医保信息平台应用,筑牢网络和数据安全防线,加快构建平台运维管理体系,不断提
11、升医保服务支撑能力,为推进医保改革和服务、提升医保治理体系和治理能力现代化水平、推动医保事业高质量发展提供动力7。医保信息化的一项重要应用是通过建立标准的知识库和规则库,对医疗机构使用医疗保障基金的情形进行全流程监控,提升监管效能,促进基金的有效使用。其中知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合;规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。在多年开展医保信息化建设的基础上,各地都有各自的知识库和规则库(以下简称“两库”),但标准化和权威性都存在许多不足。2022年4月,国家医保局印发了医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库
12、管理办法(试行)的通知(医保发 2022 12号)8,填补了之前在知识库和规则库管理方面的空白,也为进一步优化“两库”的框架结构,建立全国统一的“两库”奠定了基础。医保信息化的另一项重要应用是支撑支付方式改革。根据 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划 安排,2022年是DRG/DIP付费国家试点地区全面进入实际付费的第一年,加强信息系统的基础支撑,对于改革的推进至关重要。4月,国家医保局发布了 关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知,对试点地区如何做好转换使用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块提出了明确要求,并明确各地要于2022年11月底前完成落地应用
13、9。9月,医保局又发布 关于开展全国统一医保信息平台支付方式管理子系统监测点建设工作的通知,提出将通过监测点工作机制,快速扎实推进以DRG/DIP功能模块为重点的支付方式管理子系统建设,并明确邯郸市、上饶市、东营市、武汉市、邵阳市、广州市作为首批监测点10。(二)个人账户改革提高门诊保障2021年4月,国务院办公厅发布了 关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(国办发 2021 14号),要求建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制,推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式11,同时通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销,提升基金的使用效率,增强医保基金的保
14、障功能。各省在2021年12月之后,尤其是2022年,集中发布了省级门诊共济和个人账户改革的实施办法,第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾032022年6月前,全国31个省级行政区(不含香港、澳门和台湾)均已着手在省级落实和执行门诊共济制度以及个人账户的改革工作(见表 1)。由于各省的医保统筹层次、门诊保障待遇存在一定的差异,结合自身的实际情况,各地对于这项改革工作的执行也有了明确的时间表。青海、海南都将执行时间定为2021年12月,河北、西藏、安徽、福建等16个省以及北京、上海和天津3个直辖市在2022年开始实施,其余9个省及重庆也将全部在2023年底之前完成相关的改革。表 1.各省门
15、诊共济保障改革实施办法发布情况省份文件名称发布时间执行时间青海海南河北西藏天津上海福建宁夏黑龙江青海省人民政府办公厅关于印发青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知(青政办 2021 79号)关于印发 海南省城镇从业人员基本医疗保险个人账户管理办法(试行)的通知(琼医保规 2021 15号)河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知(冀政办发 2021 6号)西藏自治区人民政府办公厅印发 关于建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法 的通知(藏政办发 2021 36号)安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机
16、制实施办法的通知(皖政办秘 2021112号)天津市人民政府办公厅印发关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法的通知(津政办规 2021 16号)上海市人民政府办公厅关于印发 健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法 的通知(沪府办规 2021 18号)福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(闽政办 2022 2号)宁夏自治区人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(宁政办规发 2022 3号)黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(黑政办规 2021 44号)吉林省人民政府办公
17、厅关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知(吉政办发 202159号)2021.11.122021.12.282021.9.232021.12.292021.12.12021.12.282022.1.12022.1.1安徽2021.12.312022.1.1吉林2021.12.312021.12.292022.1.112022.4.272022.12.312021.12.292022.1.12022.2.12022.3.12022.6.12022.6.302022.6.302022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾04河南省
18、人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(豫政办 2022 15号)广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知(粤府办 2021 56号)贵州省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(黔府办发 2021 27号)河南广东贵州2022.2.282022.3.142021.12.312022.7.12022.7.12022.9.30省份文件名称发布时间执行时间内蒙古北京云南新疆山东辽宁陕西甘肃江苏广西四川江西山西湖南内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(内政办发
19、2021 82号)北京市人民政府办公厅关于印发 健全北京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法 的通知(京政办发 2022 8号)云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)的通知(云政办规 2021 1号)关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知(新政办发 2021 115号)山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知(鲁政办发 2021 22号)辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(辽政办发 2021 39号)陕西省人民政府办公厅关于印发建
20、立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知(陕政办发 2022 2号)甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知(甘政办发 2021 111号)江苏省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(苏政办发 2021 108号)广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知(桂政办发 2021 137 号)四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知(川办发 2021 85号)江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意
21、见(赣府厅发 2021 47号)山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(晋政办发 2021 103号)湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(湘政办发 2022 12号)2021.12.242022.3.112021.12.222021.12.312022.1.52022.1.142022.5.182021.12.202021.12.272021.12.282021.12.292021.12.302021.12.312022.3.42022.10.12022.12.12022.12.312022.12.312022.12.
22、312022.12.312022.12.312023.1.12023.1.12023.1.12023.1.12023.1.12023.1.12023.1.1第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾05在改革的内容方面,各省按照国务院的要求,确定了在普通门诊统筹、门诊慢特病保障、个人账户计入办法、个人账户使用范围、门诊保障范围、就医管理与门诊支付等方面进行相应的改革。大致的改革方向可以概括将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围、调整个人账户计入办法以增加统筹基金、扩大个人账户的使用范围以增加共济属性。在个人账户计入办法方面,各省对在职职工的个人账户计入采用了统一的标准,即本人缴费基数的2%,单
23、位缴费部分不再计入。而对退休人员的个人账户计入标准则有所差异,河北、山东等地按照当地基本养老金平均水平的一定比例(2%-3%不等)计入,北京、上海等地则按照一定的额度计入。在个人账户的使用范围方面,国家规定允许家庭成员共济使用,用于支付定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用,北京、广东、云南等地则在此基础上进一步扩展,允许使用个人账户资金购买特定的商业健康保险。此次改革的主要目的在于提高门诊保障待遇水平。改革前,对于类似普通感冒等常见病在门诊发生的医疗费用,是不在医保统筹基金报销范围内的,主要由参保人用个人账户或现金支付,但由于很多地方个人账户平均计入额度较低,对于常年需要在门诊看病的参保人来
24、说,保障远远不够。改革后,参保人在门诊产生的符合规定的医疗费用可通过统筹基金予以部分报销,年度累计报销额度将高于改革前,有助于减轻参保人的医疗费用负担。从各省的试行情况来看,普通门诊统筹的待遇仍然存在较大的差异,对于门诊统筹的起付线、支付比例以及支付限额,各地都有不同的规定。以起付线为例,青海、广东、河北、贵州等地统一设置某一额度作为起付线,适用于所有职工医保参保人,这一额度通常从100-600元不等,其中也有比较特殊的情况不设起付线(青海、广东);河南、云南、四川、上海等省份也设置了起付线的额度,但设置的标准又有所不同,四川和上海均对退休人员设定了更低的起付线,河南则按照门诊就诊次数设置每次
25、起付线的标准,云南则根据就诊的医院等级不同,引导患者到一二级医院就诊。另外一种确定起付线标准的方法是根据就业人员平均工资的某一比例计算,各省所选的比例也不尽相同(见表2)。除了在普通门诊统筹支付的起付线设置上存在差异以外,各省对普通门诊支付比例、支付限额、门诊慢特病的保障水平、门诊支付方式等方面均有不同的规定12。省份文件名称发布时间执行时间浙江湖北重庆浙江省人民政府办公厅关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(浙政办发 2022 14号)湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(鄂政办发 2022 25号)重庆市人民政府办公厅关于建立健全职
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