认知行为疗法在戒毒学员中的应用解读.doc
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1、认知行为疗法在戒毒学员中的应用抑郁治疗的个案报告1 理论基础心理咨询是指针对心理失常的人,通过心理商谈的程序和方法,使其对自己与环境有一个正确的认识,以改变其态度与行为,并对社会生活有良好的适应。对于戒毒学员来说,其戒毒康复治疗过程大致可以分为三个阶段:生理脱瘾、心理脱瘾和回归社会。而重点和难点是使戒毒学员成功进行心理脱瘾,并使其回归社会后保持良好的操守。心理脱瘾是一个技术性很强的环节,其主要教育方式就是大量的心理辅导与咨询工作。而回归社会,除去道德规范教育和工作技能学习,更重要的是使学员在心理上能够适应社会生活,唯有这样才能从根本上摆脱对毒品的依赖、防治复吸。认知行为疗法兴起于上个世纪60年
2、代,在70年代后得到广泛应用并取得良好的治疗效果。可以说,认知行为疗法集心理学各流派疗法之大成,其技术基础是行为疗法和认知疗法,但其对早期经验的关注具有明显的精神分析色彩,同时其对来访者自我的积极肯定又带有明显的人本主义倾向。其基本观点是:异常心理问题的出现是由于错误认知模式的形成,再以这种错误的认知模式去评价环境或自我评价,就会成为偏离,从而产生异常的情绪,再进一步导致不良的行为、不良的反应方式。因而,认知行为疗法具体包括三个步骤:第一步是认知的重塑,第二步是情绪的转变,第三步是行为的改造。患有抑郁的戒毒学员具有几个特征:一是很多毒品具有致幻的效果,这种幻觉往往延续到了日常生活中,甚至改变人
3、的认知。针对这种情况,澄清其认知、帮助其分清楚现实与虚幻是非常必要的。二是吸毒和抑郁情绪引发的躯体化症状使其自主思维能力和自主运动能力受损。此时其治疗方案要求咨询者要有高度的主动权和操纵权。综合以上特征,具有完整的理论和技术系统以及严格的程序并且要求咨询者掌握全局的认知行为疗法与患有抑郁的戒毒学员是十分匹配的。2 基本情况 2.1 个人信息来访者为南昌市强制隔离戒毒所一大队戒毒学员赵某,男性,30岁,未婚,南昌市本地人。2.2 成长经历1985年出生,与此同时,父亲开始经商并获得了巨大的成功;母亲原为一家私企的行政主管,1991年生下第二个儿子,照顾其到4岁后与人合资经营一家婚庆公司。因而赵某
4、从小家境优渥,吃穿不愁。但父母忙于生意,他出生不久就由奶奶抚养,直到13岁时奶奶去世才回家与父母和弟弟一起生活。赵某从小性格内向、刻苦学习,成绩一直是中等偏上。父母对他要求比较严格,但还不至于严苛,因此对他的成绩比较满意,尤其是与性格顽劣、成绩糟糕的弟弟相比较时。中考考上了一所不错的高中,之后更加刻苦,但成绩反而下滑为中等。高考时压力很大,考上了二本。父母都觉得可以接受,但他决心要考上一本,于是复读一年,最终仍是二本,并且成绩还比应届时低了几分,赵某无奈接受。在外地读大学期间,开始吸食摇头丸。大四时,赵某越来越差的脸色和越来越大的开销终于引起了父母的注意。父亲发现他吸食摇头丸后,第一次也是唯一
5、一次动手打了他。然后迅速为他办理了休学手续,送进自愿戒毒所戒毒。戒毒成功后,赵某决心重新做人,完成了大学学业。但考研失败和找工作失败的接连打击使赵某失去了信心,干脆待在家中无所事事。不久后再次开始吸食冰毒,父母忍无可忍,最终报案。赵某于2013年6月被送到南昌市强制隔离戒毒所一大队继续戒毒。2.3 入所表现赵某入所以来表现良好,虽然有轻度抑郁,但情绪一直比较稳定、配合也很积极。直到去年8月,赵某开始出现终日闭门不出、不说话、不吃饭、不上课、不劳动的行为,并伴有头晕、心悸、失眠等生理症状。随后的心理测试结果也出现了异常。联系赵某的家人并询问其意见后,干警建议赵某进行心理咨询。2.4 心理测试症状
6、自评量表SCL90心理测试结果显示,赵某在躯体化、强迫症状、人际关系、抑郁和精神病性几个维度上均呈阳性,其中,躯体化和抑郁得分更是高达3.92和4.15。埃森克人格问卷结果显示,赵某掩饰性过高,测试结果不可信。2.5 心理治疗方案通过前期的资料收集和咨询过程中的进一步了解,初步判断赵某为抑郁。考虑到赵某并非主动自愿咨询,有可能不配合,加之他性格内向、防御性高,不宜采用长期深度治疗。最终咨询者选用艾利斯的合理情绪疗法(REBT)和贝克的认知行为疗法(CT)制定治疗方案。3 治疗过程3.1 第一阶段咨询关系的建立(第一次咨询)第一次咨询在2014年10月19日上午9:0010:00。赵某进门后,选
7、择了背靠墙的独立座椅(另一个选择是一张与座椅呈90度角的小型沙发),职业敏感驱使咨询者状似无意地问了一句:“更喜欢这个椅子?”他愣了一下,然后点头。咨询者递给他一杯水,他似乎有一些紧张,咬着杯沿喝了一小口。与此同时,咨询者仔细观察了他的外表:瘦而高,但佝偻着腰,脸色苍白,没有什么表情;衣着非常整洁、干净。喝完水后他将杯子用双手握在手中放在大腿上,低着头,向后虚靠着,双脚脚踝交叉。咨询者又微笑着问了一句:“可以告诉我为什么吗?”他又是一愣:“什么?”说出了第一句话,同时抬起了头,咨询者解释:“可以告诉我为什么选择这张椅子吗?”他又低下了头,沉默了一会儿,“嗯,我喜欢这个扶手。”通过这种类似于聊天
8、的轻松谈话,我们的咨询开始了。例行地交代过咨访双方的称呼和保密原则后,咨询者与赵某聊起了他的家人,大部分时候都是咨询者提问、赵某回答,并且回答大都是寥寥数语。同时,咨询者注意到,赵某反应迟钝、听力受损、短期记忆缺陷等抑郁症状十分明显。他的头一直低着,只有在咨询者问他问题的时候才会偶尔抬起来。不久,咨询者发现,赵某的话语虽然不多,但存在很多与已有资料矛盾、前后矛盾或含糊不清的地方。例如:(在谈到父母对他的管教的时候)赵某:爸妈对我很好,很关心我(后来在另外一个话题中无意提到)赵某:他们(指父母)很严厉,对我总是不满意,其实我已经很努力了,但他们没有(后来咨询者重复提问)咨询者:你和爸爸关系怎么样
9、?赵某:很好啊,像兄弟一样!咨询者:你们平时在一起都聊些什么呢?赵某:乱聊呗,什么都说。再例如:咨询者:与弟弟关系怎么样?赵某:很好啊!咨询者(结合收集到的资料):弟弟大学学的什么专业啊?现在在哪儿工作?赵某:好像是物理什么的吧,现在具体在哪儿工作也不清楚。咨询者:怎么会不清楚呢?赵某:去年才工作的,那时候已经进来了,没问。咨询者:那弟弟来看过你吗?赵某:来过很多遍。我不让他来,他这种人一辈子都不该来这种地方。(后来咨询者重复提问)咨询者:但弟弟还是经常来看你是吗?赵某:对,其实每次他要来我都不知道呢。很明显,赵某与父母还有弟弟的关系并不是如他所说的“很好”,他经常不经意地回避与家人有关尤其是
10、与弟弟有关的话题,这种回避在他的日常生活中可能也会出现。他经常掩饰自己与家人相处的细节,他甚至有可能在用“很好”这种高度模糊化的语言来“欺骗”和“麻痹”咨询者和自己。另外,在谈话过程中,赵某经常使用两个口头禅“嗯”和“怎么说呢”,这是典型的掩饰性话语,目的在于利用这个时间组织语言。这些不配合的行为是心理咨询的主要阻力之一。第一次咨询的深度和真实度都有欠缺,但也有很大收获。第一,抑郁者通常心情极度失落,自我价值感严重丧失,甚至会失去生存的欲望。赵某虽然对什么都提不起兴趣,但他还没有出现自杀的念头,甚至愿意与咨询者交谈,说明在他的内心深处还是有强烈的生存与成长愿望,这是心理咨询助人自助的根本动力。
11、第二,赵某的心理问题根源很有可能在于他的家庭和成长经历。鉴于此,在本次咨询结束之前,咨询者引导赵某开展了下面一段对话:咨询者:以前做过心理咨询吗?赵某:没有。咨询者:那我再强调一遍,我们的谈话是完全保密的,我绝对不会把今天的谈话内容告诉第三方。赵某:嗯,谢谢。咨询者:那么,我可不可以知道,你今天为什么要来这里?赵某:他们(指干警)叫我来的。咨询者:你说的是“叫”不是“强迫”,我是不是可以理解为其实你并不反对和反感?赵某:可以这么说。咨询者:很高兴听见你这么说。今天和你聊天很愉快,你觉得呢?赵某(微笑):很好啊挺舒服的。咨询者:既然如此,我看得出来,其实你还有很多话想要对别人说,我很愿意做这个倾
12、听者。一个星期后,我们还有机会见面,你可以想想到底要跟我说什么。3.2 第二阶段认知的重塑和情绪的转变(第二、三次咨询)第二次咨询在2014年10月26日上午9:0010:00。这一次赵某的精神状态和衣着没有什么变化,但坐姿发生了细微的改变。他仍旧选择了独立座椅,结合成长经历和他的回答,可能是由于座椅的扶手给了他一定的安全感。坐下后他没有再把杯子捧在手中,而是双手交握,但是这两个看起来不同的动作抽象化后并不存在本质区别都是形成一个包围圈,将自己的身体与他人隔离开来,这是一个表示缺乏安全感和表达防御性态度的标志。与此呼应的是,赵某开口的第一句话就是“你真的不会告诉别人吗?”伴随的肢体动作是他挺身
13、前倾。咨询者以严肃的态度再次申明了保密原则。随后,令人欣喜的变化出现了,他的双腿渐渐分开,背也直接靠在了椅背上,整体看起来没有开始那么拘谨,显得轻松很多。而咨询者将这一信息及时反馈给了他:“看起来你比之前放松了不少啊!”而赵某只是笑笑,整体的氛围进一步放松了。在随后的谈话中,咨询者发现,赵某的心理问题是非常复杂的,抑郁只是一个表面现象,或者说结果。其成因和伴随问题主要是低安全感和低自我效能感。事实上,认知行为疗法的开创者贝克认为,自动思维是在特定情景下产生的认知中最肤浅的认知,它来源于一个人的核心信念。每个人都有很多观点,但这些观点都围绕着一个或者多个核心信念发展。为了了解和帮助赵某了解其核心
14、信念,咨询者在之后的咨询中大量运用箭头向下技术进行提问。赵某:其实我爸妈对我很好。咨询者:是的,我记得上次你也是这么说的。但是我也记得他们对你也很严格是吗?赵某:嗯。(皱眉)怎么说呢,我觉得严格没有问题,关键是沟通。咨询者:为什么这么认为呢?赵某:爸妈真的对我很好,在钱上从来没有亏待过我,但是这并不是我想要的。咨询者:那么你想要的是什么呢?赵某:不知道是不是我的错觉,我总觉得他们不够爱我。一出生就把我扔在奶奶家,好不容易能和爸妈住在同一个屋檐下,他们的眼里从来就没有我,只有弟弟。虽然说弟弟年纪小,爸妈关心多一点也是正常的,我也应该让着他一点,但是(沉默)咨询者:后来呢,你有没有试着和你爸妈坦诚
15、地谈一次。赵某:没有,我不敢。咨询者:为什么不敢呢?害怕他们会打你吗?赵某:不是,爸爸只打过我一次,就是第一次发现我吸毒的时候。他们虽然严格,但从来不动手。(无奈地笑)其实,我倒希望他们动手打我,这样至少说明他们是在乎我的。咨询者:那到底为什么不敢呢?赵某:我也不太清楚。就是觉得,如果我说了,就会变成事实,爸妈会更不喜欢我。通过以上对话,我们可以看出来,赵某极度渴望父母的爱,但是这种渴望是建立在主观臆断的基础上。事实上,即使父母更偏爱弟弟,也不会如赵某所说“眼里从来就没有我,只有弟弟”。这种主观化和极端化是错误认知的来源之一,因此要针对这种错误认知模式进行追问和盘诘,于是咨询者采用了具体化、对
16、质和假设检验等技术。咨询者:根据你刚才的描述,我是不是可以这么认为,你的这些想法就是觉得父母不够爱你甚至眼里只有弟弟没有你都是你自己的感受,父母从来没有这么说过,你也从来没有和父母说过?赵某:的确是这样。但是虽然他们不说,我也不说,不代表事实就不是这样,他们的意思就是这样。咨询者:没错。他们不说,你也不说,确实不代表事实就不是这样,但也不代表事实就是这样啊?我记得你刚刚说过,你害怕和爸妈说了这些想法后,就会变成事实,这是不是意味着,其实你也知道这些想法并不是事实!?赵某(抬起头,表情少许愤怒):你怎么知道不是事实,我爸妈我比你更清楚。咨询者:既然你很清楚,那么能告诉我详细一点吗?赵某:哼,弟弟
17、一出生就可以有爸妈陪着长大,我却要被他们抛弃十三年。好不容易可以回家了,我能感觉到他们对我远远没有对弟弟那样亲密。弟弟犯错了,爸妈会打他;弟弟考试成绩好,爸妈会表扬他;爸爸再忙,都会抽时间陪弟弟去游乐园。但是对我(低下头,语气沮丧)总是淡淡的,不打不骂也不表扬,好像我是一个无关紧要的人。咨询者:那么你犯错的时候,你爸妈的反应是怎样的呢?赵某:就是口头上教训我一顿,然后叮嘱一句,你已经长大了,道理也明白,我们就不多说了。还有叮嘱我要为弟弟做一个好榜样。咨询者:让我们换一个角度来理解爸妈的话,我们可不可以这样想,爸妈并不是不在乎你,只是认为你“已经长大了”,是一个懂事并且有身为哥哥的责任感的儿子,
18、这番话并不是不在乎你,而是信任你呢?赵某(抬起头,面露疑问):是这样吗?咨询者:难道不可能吗?可能正是因为信任你,在发现你吸毒的时候,强烈的落差让你爸爸第一次打了你。赵某:的确有这种可能。咨询者:你和你爸妈在年龄和阅历上都存在很大差距,你的想法不一定就是他们的想法。但是由于你先假定“他们不爱我”,那么自然所有事你都会顺着这个方向去想,就像戴了有色眼镜一样。随后,咨询者用同样的方法引导赵某对父母的表扬、陪弟弟去游乐园、将自己送到奶奶家抚养等事情进行重新解释。最后,咨询者布置了一个家庭作业。作业分为两个部分:第一部分是回忆什么时候觉得父母是爱自己的,把这些事情和场景写下来;第二部分是先设定父母是很
19、爱很爱自己的,在这个前提下,将自己之前认为父母不爱自己的表现重新解释。这次咨询具有一定的深度和真实度。不同于上一次的掩饰,此次赵某初步自我暴露,却仍然不自觉地开启了自我防御机制,与咨询者产生了冲突。事实上,在整个咨询过程中,这种抗拒和冲突不止出现一次,但是咨询者及时地运用对质和具体化技术,按照既定的方案逐渐改变了赵某的错误认知。另外,根据第一次咨询所得,咨询者就已发现赵某不仅与父母之间存在问题,与弟弟之间也有问题。而在本次咨询中,赵某也有意无意地透露出对弟弟的芥蒂。同时,咨询者发现一个疑点,那就是为什么赵某入所一年一直表现良好,去年8月弟弟来看望他后,突然抑郁加重。带着这些收获和疑问,咨询者将
20、下次咨询的方向确定为赵某与弟弟之间的关系。第三次咨询在2014年11月2日上午9:0010:00。这一次赵某的精神状态改善了很多,面色变得红润(据干警所述,过去两周赵某已经开始逐渐恢复进食和上课)。甚至在进门后,赵某主动与咨询者打了招呼,并且笑着说“又到咨询时间了”。显然咨询进展很顺利,而且赵某也开始期待和享受这个过程。在后来的谈话中,他的肢体动作和语言相较于前两次明显增多,并且更加多样。他主动将上次布置的作业交给咨询者,整整5页纸。赵某:如果不是自己亲手写下来,我都不知道爸妈原来为我做了这么多!咨询者:对啊。那你现在还认为你爸妈不爱你吗?赵某:不,他们是爱我的,只不过以前我很少注意到。甚至之
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