多发性骨髓瘤病例分析.ppt

一例多发性骨髓瘤的一例多发性骨髓瘤的病例分析病例分析汇报人：阎雪汇报人：阎雪带教药师：付曼曼带教药师：付曼曼Company LogoContents疾病简介疾病简介1病例分析病例分析2小结小结3疾病疾病简介介v多多发性骨髓瘤（性骨髓瘤（MM）是一种起源于骨髓内）是一种起源于骨髓内浆细胞胞导致骨破坏和骨髓衰竭的致骨破坏和骨髓衰竭的恶性性肿瘤。瘤。v目前，多目前，多发性骨髓瘤在我国的性骨髓瘤在我国的发病率病率约十万分之二，已十万分之二，已经超超过急性白血病，位居血液系急性白血病，位居血液系统恶性性肿瘤瘤发病率的第二位。病率的第二位。v发病年病年龄多多见于中年和老年，以于中年和老年，以5060岁为多，男性：女多，男性：女性性约为2:1v常常规化化疗完全完全缓解率不足解率不足10%，中位生存期，中位生存期3年左右年左右临床表床表现v1.骨骨质破坏：骨破坏：骨质疏松、溶骨改疏松、溶骨改变v2.贫血：骨髓血：骨髓损害害 贫血、粒血、粒细胞和血小板，出血胞和血小板，出血v3.感染：反复感染：反复细菌性肺炎和尿路感染；菌性肺炎和尿路感染；带状疱疹状疱疹v4.肾功能功能损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周氏害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周氏蛋白蛋白v5.高黏滞高黏滞综合征：合征：头晕、眼花、手指麻木等、眼花、手指麻木等v6.高高钙血症（水化血症（水化/呋塞米、双磷酸塞米、双磷酸盐、糖皮、糖皮质激素、激素、降降钙素）素）Company Logo骨痛骨痛检查项目目v血象：血血象：血红蛋白减少；白蛋白减少；白细胞、血小板早期正常，胞、血小板早期正常，晚期减少晚期减少v骨髓象：增生活骨髓象：增生活跃，浆细胞胞15%以上，有形以上，有形态异异常的骨髓瘤常的骨髓瘤细胞。病胞。病变常呈局灶性。常呈局灶性。v单克隆免疫球蛋白克隆免疫球蛋白测定：定：IgG35g/L;IgA20g/L；IgD2.0g/L；IgE35g/L；IgM35g/Lv尿本尿本-周蛋白周蛋白测定：定：1.0g/24hv骨骨X线片、片、CT：多部位穿：多部位穿凿样溶骨病或广泛性骨溶骨病或广泛性骨质疏松疏松v其他：血沉增快；血其他：血沉增快；血钙增高；尿素氮、肌增高；尿素氮、肌酐增高增高Company Logo多多发性骨髓瘤分期性骨髓瘤分期标准准Company Logo分型分型Company Logo病例分析病例分析Company Logo基本信息基本信息男性，男性，56岁主诉主诉腰痛腰痛5月，乏力近月，乏力近4月月现病史现病史2013年年6月初洗澡月初洗澡时摔倒，此后出摔倒，此后出现腰痛。腰痛。7月中旬无明月中旬无明显诱因因出出现乏力乏力，未及未及时诊治。治。2013年年8月月4日我院行日我院行头颅CT平平扫示：示：颅骨多部位穿骨多部位穿凿样及虫及虫蚀样改改变。腰椎。腰椎CT示：第一腰椎示：第一腰椎压缩性骨折。化性骨折。化验肌肌酐548mol/L，2微球蛋白微球蛋白21mg/L；血；血红蛋白蛋白76g/L；完善骨穿、完善骨穿、免疫球蛋白、免疫固定免疫球蛋白、免疫固定电泳等泳等检查，确确诊为多多发性骨髓瘤性骨髓瘤III期期B组(Lambda轻链)，予，予PDT方案化方案化疗，并，并针对高高钙血症、血症、肾功功能不全行能不全行对症症处理，患者血理，患者血钙降至正常，降至正常，肾功好功好转后出院。后出院。2013年年9月月9日日给予予第二次第二次PDT方案化方案化疗。2013年年10月月10日日给予予第三次第三次PDT方案化方案化疗。现停停疗三周，三周，入院行第四次化入院行第四次化疗既往史平素健康，否平素健康，否认药物、食物物、食物过敏史。敏史。入院诊断多多发性骨髓瘤性骨髓瘤III期期B组(Lambda轻链)辅助检查尿尿Lambda链 LAM1587mg/dL；Kappa链 KAP9.76mg/dL。血血Lambda链 LAM203mg/dL；Kappa链 KAP526mg/dL。生化示：血清尿素生化示：血清尿素3.51mmol/L；血清肌；血清肌酐294.0umol/L；血清；血清钙2.00mmol/L；2微量球蛋白微量球蛋白检测(免疫比免疫比浊法法)6.3mg/L。血液分析示：血小板血液分析示：血小板330 109/L；中性粒；中性粒细胞胞计数数4.6 109/L；血血红蛋白蛋白86g/L；白；白细胞胞7.5 109/L。骨髓象示：骨髓象示：浆细胞占胞占10%初始治初始治疗药物物化疗方案：硼替佐米化疗方案：硼替佐米2.4mg+NS 2.4ml2.4mg+NS 2.4ml，静脉注射，静脉注射 d1,4,8,11d1,4,8,11 地塞米松地塞米松10mg+NS250ml10mg+NS250ml，iv d1-4,8-11iv d1-4,8-11；沙利度胺片沙利度胺片100mg100mg，口服，口服 1/1/晚晚;盐酸表柔比星盐酸表柔比星60mg+NS 500ml,iv d1-260mg+NS 500ml,iv d1-2。碱化：碳酸氢钠片碱化：碳酸氢钠片 1g 3/1g 3/日日 保肝：多烯磷脂酰胆碱注射液保肝：多烯磷脂酰胆碱注射液 697.5mg 1/697.5mg 1/日日止吐：盐酸昂丹司琼注射液止吐：盐酸昂丹司琼注射液8mg+NS 100ml iv 1/8mg+NS 100ml iv 1/日日保胃保胃:注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠40mg+NS 100ml iv 1/40mg+NS 100ml iv 1/日日补钙：碳酸钙补钙：碳酸钙D3D3片片 600mg 600mg；骨化三醇胶丸；骨化三醇胶丸0.25ug 0.25ug 口服口服 1/1/日日营养心肌：左卡尼汀注射液营养心肌：左卡尼汀注射液 2g+NS 100ml iv 1/2g+NS 100ml iv 1/日日提高免疫：胸腺五肽注射液提高免疫：胸腺五肽注射液 10mg 10mg 肌注肌注 1/1/日日 百令胶囊百令胶囊 1.5g 1.5g 口服口服 1/1/日日抗血小板：双嘧达莫片抗血小板：双嘧达莫片 50mg 50mg 口服口服 1/1/日日营养神经营养神经：腺苷钴胺粉针腺苷钴胺粉针1mg+NS 1ml 1mg+NS 1ml 肌肉注射肌肉注射 1/1/日日改善贫血：重组人促红素改善贫血：重组人促红素 1wiu 1wiu 皮下注射皮下注射 1/1/日日Company Logo预防抗防抗肿瘤瘤药物和物和激素的不激素的不良反良反应药物治物治疗分析分析v化化疗药物的物的选择根据根据中国多中国多发性骨髓瘤性骨髓瘤诊治指南治指南：有症状有症状MM或或Durie-Salmon分期分期期以上患者：期以上患者：Company Logo 经三三疗程程BTD方案化方案化疗后患者乏力后患者乏力缓解，解，肌肌酐548mol/L 294 mol/L；血血红蛋白蛋白76g/L 86g/L提示既往治提示既往治疗有效，但有效，但较上一上一疗程程进步不大，考步不大，考虑与化与化疗强度度较低有关，低有关，故在故在BTD方案基方案基础上加用蒽上加用蒽环类药物物BTD+表阿霉素？表阿霉素与阿霉素表阿霉素与阿霉素蒽环类不良反应：蒽环类不良反应：v骨髓抑制骨髓抑制v心脏毒性心脏毒性v脱发脱发v胃肠道反应胃肠道反应这种立体种立体结构的构的细微微变化化导致其心致其心脏、骨髓毒性明、骨髓毒性明显降低；降低；EPI与与ADM相比，抗相比，抗肿瘤活性相等或瘤活性相等或较高，但毒副作用低高，但毒副作用低硼替佐米硼替佐米v硼替佐米（万珂）是一种硼替佐米（万珂）是一种26s蛋白蛋白酶体抑制体抑制剂v蛋白蛋白酶体是一体是一类新的新的肿瘤治瘤治疗分子靶点，抑制蛋分子靶点，抑制蛋白白酶体的抗癌策略已成体的抗癌策略已成为肿瘤治瘤治疗新途径新途径v研究研究显示：尽早使用，示：尽早使用，疗程延程延长 获益增加益增加v适合适合疗程：没有明确疾病程：没有明确疾病进展情况下，使用展情况下，使用2个个疗程以上。程以上。获得得CR的患者的患者应缓解后再治解后再治疗2个个疗程。程。v推荐推荐剂量：量：单次注射次注射1.3 mg/，在第，在第1、4、8和和11天注射后停天注射后停药10天，天，3周周为1个个疗程，两程，两次次给药至少至少间隔隔72小小时。硼替佐米的硼替佐米的药学学监护v疲乏：可减量；疲乏：可减量；3度以上疲乏度以上疲乏时停停药，症状减，症状减轻后后继续v血小板减少：可血小板减少：可输血小板或减量血小板或减量v周周围神神经炎炎FDA FDA 批准万珂应用于肾功能不全（包括透析）的批准万珂应用于肾功能不全（包括透析）的批准万珂应用于肾功能不全（包括透析）的批准万珂应用于肾功能不全（包括透析）的MMMM患者肾患者肾患者肾患者肾功能损害不会影响本品的药代动力学。功能损害不会影响本品的药代动力学。功能损害不会影响本品的药代动力学。功能损害不会影响本品的药代动力学。因此，肾功能不全的患者无需调整的剂量！因此，肾功能不全的患者无需调整的剂量！因此，肾功能不全的患者无需调整的剂量！因此，肾功能不全的患者无需调整的剂量！入院第四天入院第四天v化化验回回报：尿蛋白尿蛋白 URPO_UG2.42g/d；v分析：患者分析：患者为轻链型多型多发性骨髓瘤性骨髓瘤轻链损伤 肾小球基底膜通透性加大小球基底膜通透性加大 蛋白从尿蛋白从尿液液丢失失v用用药调整：整：前列地前列地尔注射液注射液10g静脉注射静脉注射1次次/日日，丹参川芎丹参川芎嗪注射液注射液10ml静脉静脉续滴滴1次次/日日给予予第二第二剂量硼替佐米量硼替佐米改善微循改善微循环入院第八天入院第八天v血液分析示：血小板血液分析示：血小板204 109/L；血；血红蛋白蛋白88g/L；白；白细胞胞4.9 109/L。生化示：血清尿素。生化示：血清尿素测定定 13.79mmol/L；血清肌；血清肌酐测定定 285.0umol/L；2微量球蛋白微量球蛋白检测(免疫比免疫比浊法法)5.0mg/L；血清；血清钙测定定 2.16mmol/L。v用用药调整：整：今日今日给予第三予第三剂硼替佐米硼替佐米2mgv血小板恢复正常，是否停用双血小板恢复正常，是否停用双嘧达莫？达莫？入院第入院第11天天v患者一般情况良好，无四肢麻木等周患者一般情况良好，无四肢麻木等周围神神经损伤表表现，无，无返酸、返酸、烧心及抽搐等低心及抽搐等低钙反反应。查体：体：贫血貌，余无特殊。血貌，余无特殊。v血液分析示：血小板血液分析示：血小板150 109/L；血；血红蛋白蛋白88g/L；白；白细胞胞10.1 109/L；中性粒；中性粒细胞胞计数数7.1 109/L。v生化生化及离子及离子示：血清肌示：血清肌酐测定定 258.0umol/L；血清尿；血清尿素素测定定 14.55mmol/L；2微量球蛋白微量球蛋白检测(免疫比免疫比浊法法)4.7mg/L；血；血钙2.21mmol/Lv分析及分析及处置：化置：化疗顺利利结束，一般情况良好，束，一般情况良好，要求出院要求出院。出院医嘱出院医嘱v1、注意休息，避免体力、注意休息，避免体力劳动，避免感冒、感染及，避免感冒、感染及腹泻；腹泻；v2、碳酸、碳酸氢钠片片1g口服口服3/日日；百令胶囊百令胶囊1.5g口口服服 3/日；双日；双嘧达莫片达莫片50MG 口服口服3/日日；沙利度沙利度胺片胺片100mg口服口服1/晚；晚；v3.三周后返院三周后返院进一步治一步治疗，病情随，病情随访。