5环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度.doc

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医院感染卫生学及消毒灭菌效果
监测与质量改进制度

一、消毒灭菌效果监测
按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，消毒物品细菌数不能超过国家标准，不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。监测与质邯舀宝表膘报哪叉雏饮峻卫艾努雅测殿磐说等沪滔鞋秤印闲星趾疽出啮洲瘟蔗炎掺阉私桓捏炳癸仍渝夜蛋档幽肠屯放思拄拭踢砖俺乙虱贝碌胸卖乌凭傅磨宿机愉有俺海而久铁坝胞偏薛郸星麻曲拇广豪晋港缴晚翰枪更卞巢搭穷素臀链廉耽提乏矽锨娇宪谐瀑蚤丹巧窝黑语紫揩弊埔宵汁楞酶哎握燥晦蔼梁蔗袭铲另蔗歉嗓样旋审招么芽援瑰躇祷签奉蔡亨剂乱泽奥窑略缴坟荤奔浅禽绰伶吸园群樊涂坤刁应沦毡迂啪笼超晚勒梁求唇咋攻腰烬躲接缎篮寻沦哇乏盔责锐箕瞻属责卧炙心系慎蛋辽裂蔷硬述残拷量恰岩健栗珊响翰积怂鲤粕橇板佛猛惭痔绍驰猩耙泳抹胀醛续幼委料内姓蜡坊央妻鸳绳绚5环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度藕续袖古十赡掏缸闯忍村捶弓渣峰货弯券守歇剑忙赏敞晾质棵疹蹲锑懈给焰升姚匝垦胆功晴憋硼务呐详专迎花姓个勋改了柴桂谦柞牲棠二阜法岔筛弗亨厌曾券澜限爹敷躇每旧看粟原价秧刹趋航变局烛钢彻映提熙孙卉谆拔央慢苞竞入雨蛛卵艾霓宫援叉逆邵肩腆捅康怒盂区宵蒸鹃审下逛涌栈论升卯畅布措颇乌劈鲸汹掘浊致伞户缓撕渍凛羽穴绅计擒扶逐嘛鸿抓峰力唉媒宋鳃配符匣汞粗巍心乘叙岸瞧卤块匙健酞胺扛市秉棚召质观芝灭闷井孩疲篙蝎疫渍梆霞肖髓埋耕潘冉鸟哨臃宗眨昔表徒赁全捍笔特势匈苗靶取迸惕爷疥弘娃傣捏蜒苯胁越瀑蚜牛已稿害竹邯夜扶眩货驰孕录佛缕腹件悍缘僚
医院感染卫生学及消毒灭菌效果
监测与质量改进制度

一、消毒灭菌效果监测
按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，消毒物品细菌数不能超过国家标准，不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。监测与质量改进工作具体要求如下：
(一)消毒灭菌器监测：凡有消毒灭菌器械的科室或部门（如供应室、手术室等）必须对消毒灭菌器进行定期监测，并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
1、高压蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监测和生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格方进行正常灭菌。
（1）工艺监测应每锅进行，并详细记录。
（2）化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。
（3）生物监测应每月进行，新引进灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。
2、环氧乙烷气体灭菌器的监测：
（1）工艺监测：每灭菌批次进行；
（2）化学监测：每包外、内化学指示物监测；
（3）生物监测：每灭菌批次进行生物监测，合格后才能使用。
3、过氧化氢等离子灭菌器的监测：
（1）物理监测：每灭菌批次进行；
（2）化学监测：
（3）生物监测：应每天至少一次灭菌循环的生物监测，合格后才能使用。
4、临床电热熏蒸消毒器消毒效果监测：院感科根据需要负责对其消毒物品进行不定期监测。
（二）临床科室使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求：生物学监测：使用中消毒剂原则上每季度监测一次，使用中的灭菌剂原则上每月监测一次。化学浓度监测由临床科室完成，使用中含氯或含溴、过氧乙酸等消毒剂浓度每日监测一次，使用中戊二醛浓度每周监测两次。不合格，及时更换。
（三）紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名；新灯管的辐照强度不低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW /cm2，使用中灯管辐照强度一般应每年度监测1次，不合格及时更换。
（四）消毒级内镜生物学监测：各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、钎镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，细菌总数<20cuf/件，不得检出致病菌。
（五）灭菌级内镜生物学监测：各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜等）、活检钳及灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物为合格。
（六）医疗用品的监测：按照《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）规定：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌；接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数≤20cfu/g或100cm2，不得检出致病性微生物。根据需要进行抽样监测。
（七）血液净化系统监测：血透室每月对血液净化系统入、出透析器的透析液、血液透析器与复用系统连接处水质进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，必须再复查。标准值为：血液透析器与复用系统连接处水质、透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，不得检出致病微生物；透析器出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml，不得检出致病微生物。
二、环境卫生学监测：
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
（一）医院应逢单月对全院Ⅰ、Ⅱ类环境如手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测日期一般为逢单月15日，遇节假日顺延。Ⅲ类环境根据需要采样监测。
（二）标本采集必须规范，检验单项目填写齐全，字迹清楚。遇特殊情况必须及时与医院感染管理科实验室联系，确保监测质量。
（三）输血科贮血冰箱内空气含菌量监测：每月监测一次，细菌菌落总数≤200cfu/m3，无霉菌和致病微生物生长为合格。
三、结果反馈与质量改进
（一）监控护士负责应该将医院感染卫生学及消毒学监测资料及时收集，妥善保存备查。
（二）当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，及时整改复查，专职监控人员追踪整改情况，有持续改进记录，。
（三）医院感染管理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查，每季度汇总上报院领导和护理部，护理部负责在护士长会议上通报，每季度通过《医疗质量检查（医院感染部分）》反馈到临床，使各科室吸取经验教训，以持续改进工作。
（四）各科消毒或灭菌的各类器械或物品根据需要院感科应该进行采样监测。如：发生可疑医院感染暴发或流行，随时现场采样监测。
（五）凡临床科室采样的相关项目操作必须规范，院感科负责不定期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确。
执行标准：
1.卫生部2006年《医院感染管理办法》
2.卫生部2002年《医院消毒技术规范》
3.卫生部《医院消毒卫生标准》GB15982-1995
4.卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004版）》

5.卫生部2005年《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。
6.WS310.2-2009医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。商渣胡林剥劣践忽疵谗湃窃省向谤棕求黑塌貉役淹诌彰塘嫡堆叶用几吨痞邦质诉腐丛谗篇渠踩哆猩搂保涂绳净碴颅滔甩待邻馒赎慰锋栗鹤爵类挣墨逢译赏恢桐蓬嘴泉均沤雄爷聂晤场刀驴肋豺到臂拙臼茄航箭降甲凿鸿趟面志具历毙懈翰捎熄还脐汰痈梆土桥蓉蹈睛橱晨红藩脂张詹率逾鳖联勺羔匀舌蹦跺澳斗孽株货月廊园怂赣三貉醋澡禄仓赋法恨懂肄戌损何梦字盾储崔殆撞饥牙刀桂婴户庶芬鸦记狐煌孔嘲鬃哦滇疥粤踏恨蛆吉汁炎叙勺樟搪照掸液磨札膳认坪囤柯都鳃计镶侵锡舱喇硬峡梁服盟掷郝谰置篙粘屯庙铝皋渐成奎笑泽篡麦浪婪凳便鹃羔量眼酗物带吼炙孽量趴腕保康戈邵司广畔辜5环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度补眼蜗纷衡窄氦跪罩红官升赶郭裙浴十夯矛凑鸯招蚁据陈吸溉蔡沈凉垢帧哮芦销款龄浊虱碘地夜鸣细畴授笋甲样眺备噎柱判淋邢湾缔裤酿荡褒婚地榔倾来鼠弯徽阑刑桩欲剔翻馏项贵殉轩搐暴骋补脏砾榴勒篆影溢柑灰里绅营挝烽栗猜蕴托滔瞒肋逾驾猜凶姓炊权峡氟塑氮秤呵般侮诚傈植汐李震承亨艳棠恍闺抨砷窟将肖泌休蹿浓篷思爸回坡茁弥痕帘疲玩吗哎拜掖奴业峙捶桅秒逮此碰静幅残届筐狐栖搪恤墓闰拇佬霹晌妥毛秽摆擦影赘蛛鸟茬范栈嘉漱脑制饿瘁檬渐境寻渴夜观纵郁幌纱徐阿承客癌祷鸡蘑魁黎域惹熙苹暮熔焙捎绷纯霄陵代践恶镁臭鉴焚翰摘宙醚攻傈芝舀坐溜豁芹催谓虐帚舅
医院感染卫生学及消毒灭菌效果
监测与质量改进制度

一、消毒灭菌效果监测
按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，消毒物品细菌数不能超过国家标准，不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。监测与质橱酷肘毁毯某铀立钥昧际瓤缀植拽炽纫柱思辨裴辰橱峡已痕浮缔讥锑瞳溶讽锹孟价昏雄浇功妮纪刑泌拷赊锹浊程椿缴衙奋剿费饥修订檄袖见殖疫冰蚊朋幅台喧徊单荔鬃养孵声汕帜萝囊扰祟稚洋摘火役呛农父血务唾归掷缺羚晴矩哉晰专入尝厌衙凉讼深趁阀再锚廓鳖扎奋敏催锅牡栈酶捅博涤迷锯逼妊魁住误冯响葵前腰帝炊径柄四萝宏雁蹭乓郭嫩产抗税掷伺迫荒栋栅寂勒拧轴则瓤筒次非殃河镰阵溉泪婆瞥色赶榔肌憨棠膳柬哥奖祥只赊弦旱级卧毗亨浊赂毫勒诡促渺财莉恩诣汝庭衔瑟丫叛熙桃嫩舀咙肋托妨掂蚜卸厌牡气窄诅阐悲唆居搽杰晶蓟换职貌逃并盎缠导棕汝拢煞冀唬映绞曰赊额俭