多层螺旋CT结合胸水尾加压素Ⅱ对结核性与恶性胸腔积液的鉴别效能分析.pdf

第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023多层螺旋CT结合胸水尾加压素对结核性与恶性胸腔积液的鉴别效能分析徐建军，范路艳（巩义市人民医院 影像科，河南 郑州 451250）摘要：目的探讨多层螺旋CT（MSCT）结合胸水尾加压素（U）对结核性与恶性胸腔积液的鉴别效能。方法回顾性分析巩义市人民医院2019年10月至2022年11月收治的46例恶性胸腔积液患者（恶性组）与59例结核性胸腔积液患者（结核组）的临床资料。纳入研究者均行MSCT检查及胸水U水平检测。对比恶性组、结核组MSCT影像学特点以及胸水U水平。分析MSCT鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的价值。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析胸水U水平对恶性与结核性胸腔积液的鉴别诊断价值。比较MSCT、胸水U水平单独与联合对恶性与结核性胸腔积液的鉴别效能。结果恶性组CT值与结核组比较差异无统计学意义（P0.05），恶性组中大量积液、纵隔移位、胸膜弥漫性或局限性增厚、增强扫描明显强化、支气管狭窄或阻塞的占比均高于结核组（P0.05），恶性组中胸膜钙化、包裹性积液占比低于结核组（P0.05）；恶性组胸水U水平高于结核组（P0.05）；MSCT检查鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数分别为82.61%、84.75%、83.81%、80.85%、86.21%、0.6736；经ROC曲线分析，胸水U水平鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的最佳截断点为19.51 ng/mL，灵敏度、特异度分别为65.22%、88.14%，曲线下面积（AUC）为0.787，Youden指数为0.5336，准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为78.10%、81.08%、76.47%；MSCT检查联合胸水U水平鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数分别为97.83%、84.75%、90.48%、83.33%、98.04%、0.8258；MSCT检查联合胸水U水平鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的灵敏度、阴性预测值均高于MSCT检查、胸水U水平单独诊断（P0.05），且联合诊断的准确度高于胸水U水平单独诊断（P0.05),and the proportions of massive effusion,mediastinal displacement,diffuse or localized pleural thickening,obvious enhancement after enhanced scanning,bronchial stenosis or obstruction in the malignant group were higher than those in the tuberculosis group(P0.05),but the proportions of pleural DOI:10.19338/j.issn.1672-2019.2023.08.025 临床研究 收稿日期:2022-12-23 115第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023calcification and encapsulated effusion in the malignant group were lower than those in the tuberculosis group(P0.05).The level of pleural effusion UII in malignant group was higher than that in tuberculosis group(P0.05).The sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value and Youden index of MSCT in differential diagnosis of malignant and tuberculous pleural effusion were 82.61%,84.75%,83.81%,80.85%,86.21%and 0.6736 respectively.The ROC curve analysis showed that the best cut-off point for the differential diagnosis of malignant and tuberculous pleural effusion at pleural effusion UII level was 19.51ng/mL,and the sensitivity and specificity were 65.22%and 88.14%respectively,and the area under the curve(AUC)was 0.787,and the Youden index was 0.5336,and the accuracy,positive predictive value and negative predictive value were 78.10%,81.08%and 76.47%respectively.The sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value and Youden index of MSCT combined with pleural effusion UII level in differential diagnosis of malignant and tuberculous pleural effusion were 97.83%,84.75%,90.48%,83.33%,98.04%and 0.8258 respectively.The sensitivity and negative predictive value of MSCT combined with pleural effusion UII level in differential diagnosis of malignant and tuberculous pleural effusion were higher than those of MSCT and pleural effusion UII level alone(P0.05),and the accuracy of combined diagnosis was higher than that of pleural effusion UII level alone(P0.05），具有可比性。本研究通过院伦理委员会审批。纳入标准：恶性组均符合恶性胸腔积液诊断标准6（胸腔积液脱落细胞中找到肿瘤细胞，和/或胸膜活检组织中发现恶性病变）；结核组均符合结核性胸腔积液诊断标准7（痰涂片抗酸杆菌阳性/结核菌素试验阳性；干扰素释放试验分析技术检测结果阳性；胸腔积液涂片抗酸杆菌阳性或胸膜活检组织萋-尼染色/结核菌培养阳性，胸膜穿刺活检发现结核性肉芽肿改变；经正规抗结核治疗后胸腔积液逐渐吸收等）；胸腔积液均为渗出性（胸水总蛋白/血清总蛋白比值0.5，和/或胸水乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶比值0.6，和/或 116第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023胸水乳酸脱氢酶正常血清乳酸脱氢酶值上限的2/3 等）8；纳入研究者均进行 MSCT 检查及胸水 U水平检测；相关临床资料完整。排除标准：合并其他类型感染；由结核与肿瘤两种因素导致的胸腔积液；漏出液；脓胸、肺炎旁积液；入院前 3 个月进行过有创性胸膜腔检查/治疗，或曾有胸部创伤史；存在其他免疫性疾病；入院前曾有过抗结核或抗肿瘤治疗史；伴心脑血管疾病；伴肝肾功能不全、高血压、糖尿病；有糖皮质激素、非甾体抗炎药等使用史。1.2 方法1.2.1 MSCT 检查 患者入院 24 h 内，均采用多层螺旋 CT 机（荷兰飞利浦公司，型号：16 层Brilliance）对其进行检查。参数设置：管电压120 kV，管电流 180 mA，层厚与层距均为 5 mm。首先进行常规胸部扫描，从患者肺尖至肺底，并对重点部位进行薄层（2 mm）扫描，然后进行增强扫描，通过肘静脉、采用高压注射器注射100 mL 碘造影剂（速率为 3 mL/s）。肺窗窗宽1 000 HU，纵隔窗宽 300 HU，肺窗窗位-500700 HU，纵隔窗位 2550 HU。若患者胸腔积液过多，先抽取积液，再行 MSCT 检查。将检查数据上传至工作站，进行容积再现以及多平面重建等，然后由两名影像科经验丰富的专业医师阅片，若意见不一致，则请示上级医师，作出统一判断。1.2.2 胸水 U水平检测 纳入研究者均于入院后 24 h 内，在标准胸腔穿刺术下抽取新鲜胸水10 mL，离心 10 min（3 000 r/min），取上清液，并将其放在-80冰箱保存待测。检查前将保存的胸水在室温下复融，通过酶联免疫吸附法检测胸水中 U水平，严格按照相关试剂盒说明书进行操作。1.3 观察指标恶性组、结核组 MSCT 影像学特点及胸水U水平比较。其中影像学特点包括 CT 值、积液量、纵隔移位、胸膜增厚（厚度10 mm）、胸膜钙化、增强扫描后强化、包裹性积液、支气管狭窄或阻塞情况。MSCT 鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的价值。胸水 U水平对恶性与结核性胸腔积液的鉴别诊断价值。MSCT、胸水 U水平单独与联合对恶性与结核性胸腔积液的鉴别诊断效能比较。1.4 统计学方法采用 SPSS 26.0 统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数标准差（-x s）表示，组间采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距M（P25,P75）表示，采用 Mann-Whitney U检验；计数资料以百分率（%）表示，采用2检验，若理论频数为 15用校正卡方，理论频数为 0 用 Fisher 精确检验；胸水 U水平对结核性与恶性胸腔积液的鉴别价值采用受试者工作特征（ROC）曲线进行分析，曲线下面积（AUC）用 Z 检验。P0.05），恶性组中大量积液、纵隔移位、胸膜弥漫性或局限性增厚、增强扫描明显强化、支气管狭窄或阻塞的占比均高于结核组（P0.05），恶性组中胸膜钙化、包裹性积液占比低于结核组（P0.05），见表 1。另恶性组胸水 U水平为26.67（13.08,31.95）ng/mL，结核组胸水 U水平为 11.07（7.19,13.86）ng/mL，恶性组胸水 U水平高于结核组（U=16.387,P0.001）。2.2 MSCT 鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的价值纳入研究的 105 例患者经 MSCT 检查，有47 例诊断为恶性胸腔积液，其中有 9 例为假阳性，有 58 例诊断为结核性胸腔积液，其中有 8 例为假阴性，见表 2。MSCT 检查鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、Youden 指数分别为 82.61%（38/46）、84.75%（50/59）、83.81%（88/105）、80.85%（38/47）、86.21%（50/58）、0.6736。表 1恶性组、结核组 MSCT 影像学特点比较 组别恶性组结核组t/2Pn4659CT值/(-x s，HU)44.086.2143.945.520.1220.903大量积液n(%)26(56.52)9(15.25)19.8080.001纵隔移位n(%)10(21.74)1(1.69)9.0390.003胸膜弥漫性或局限性增厚n(%)43(93.48)18(30.51)42.1000.001胸膜钙化n(%)3(6.52)14(23.73)4.4430.035增强扫描明显强化n(%)41(89.13)20(33.90)32.3890.001包裹性积液n(%)2(4.35)13(22.03)5.2370.022支气管狭窄或阻塞n(%)14(30.43)0(0.00)-0.001 117第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.20232.3 胸水 U水平对恶性与结核性胸腔积液的鉴别诊断价值经 ROC 曲线分析（见图 1），胸水 U水平鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的最佳截断点为19.51 ng/mL，灵敏度、特异度分别为 65.22%、88.14%，AUC 为 0.787（95%CI：0.6960.861），Youden 指数为 0.5336，准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为 78.10%、81.08%、76.47%。2.4 MSCT、胸水 U水平单独与联合对恶性与结核性胸腔积液的鉴别诊断效能比较MSCT 检查联合胸水 U水平鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的灵敏度、阴性预测值均高于MSCT 检查、胸水 U水平单独诊断（P0.05），且联合诊断的准确度高于胸水 U水平单独诊断（P0.05），另联合诊断的 Youden 指数为 0.8258。见表 3。3 讨论在临床渗出性胸腔积液中，结核性与恶性胸腔积液是最常见的两种类型，其中恶性胸腔积液约占 38%53%9。结核性胸腔积液经积极的抗结核治疗后，总体预后较好；而恶性胸腔积液尚缺乏有效的治疗手段，多以缓解患者症状为主，预后较差。因此，早期及时准确地对结核性与恶性胸腔积液进行鉴别诊断以指导临床治疗非常重要。目前，虽然胸膜活检依旧是鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液的主要方式10，但受其有创性、技术要求高等的影响，难以全面开展，尤其是部分基层医院不具备相关条件。因此，需寻求操作简便、安全且准确性高的检查方式以早期明确诊断，避免延误治疗、过渡治疗等。本研究结果发现，恶性组中大量积液、纵隔移位、胸膜弥漫性或局限性增厚、增强扫描明显强化、支气管狭窄或阻塞的占比均较结核组高，而胸膜钙化、包裹性积液占比均较结核组低，此与王滨杰11的研究报道相一致；MSCT 检查鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、Youden 指数分 别 为 82.61%、84.75%、83.81%、80.85%、86.21%、0.6736。上述结果表明结核性与恶性胸腔积液在 MSCT 中的影像学征象不同，此为临床鉴别诊断提供了重要依据，MSCT 可较好地鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液。MSCT 检查扫描速度快、分辨率较高、后处理技术较强，能明确反映胸腔积液存在情况与积液量，通过观察病灶密度可将局限包裹性积液进行鉴别，在显示胸腔积液的同时亦可帮助临床医师了解患者肺组织受压情况以及肺内是否存在病变等，为良恶性胸腔积液的鉴别提供良好的影像学征象依据12。结核性胸腔积液与炎性反应、纤维化反应等有关，包裹性积液是结核性胸腔积液常见症状，多表现为胸膜钙化、均匀性黏膜增厚。恶性胸腔积液主要由肿瘤直接表2MSCT鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的价值（例）MSCT检查恶性胸腔积液结核性胸腔积液临床诊断恶性胸腔积液(n=46)388结核性胸腔积液(n=59)9500.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-特异度1.00.80.60.40.20.0灵敏度图 1胸水 U鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的ROC 曲线表 3不同方式对恶性与结核性胸腔积液的鉴别诊断效能比较 鉴别方式MSCT检查胸水U水平二者联合2 P灵敏度/%82.6165.2297.831)2)16.5110.001特异度/%84.7588.1484.750.3730.830准确度/%83.8178.1090.482)6.0380.049阳性预测值/%80.8581.0883.330.1260.939阴性预测值/%86.2176.4798.041)2)11.1850.004Youden指数0.67360.53360.8258-注：1）与 MSCT 检查比较，P0.05；2）与胸水 U水平比较，P0.05。118第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023或间接压迫淋巴管/血管或直接侵犯胸膜所致，胸膜病变常累及整个胸膜腔，而肿瘤细胞增生是胸膜增厚的主要病理学基础，主要表现为局限性或弥漫性胸膜增厚，且易出现肺门纵膈淋巴结肿大或转移等，导致纵膈移位等。通过 MSCT 检查，根据影像学特点，能够对结核性与恶性胸腔积液进行鉴别诊断，但诊断准确率仍有待提高。另本研究结果发现，恶性组胸水 U水平明显高于结核组，且经 ROC 曲线分析，胸水 U水平鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、Youden 指 数 分 别 为 65.22%、88.14%、78.10%、81.08%、76.47%、0.5336，AUC 为 0.787，表明恶性胸腔积液患者胸水中 U水平显著升高，检测胸水 U水平对鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液具有良好的辅助价值，此与谢平等5的研究报道相符合。U除了具有诱导心肌肥厚/纤维化、胰岛素抵抗以及调节炎症反应等作用外13-14，还具有促细胞增值效应，与肿瘤的发生发展、转移等关系密切15。恶性胸腔积液主要与肿瘤转移有关，而肿瘤细胞的迁移与侵袭是其重要因素。相关研究16-17指出，U可刺激多种肿瘤细胞迁移与侵袭。通过检测胸水中 U水平，根据其含量变化情况可了解是否存在肿瘤细胞的运动与侵袭，从而有助于鉴别结核性与恶性胸腔积液。此外，本研究结果发现，MSCT 检查联合胸水U水平鉴别诊断恶性与结核性胸腔积液的灵敏度、阴性预测值较各自单独诊断提高，另联合诊断的准确度较胸水 U水平单独诊断升高，较MSCT 检查亦有所提高，且 Youden 指数（0.8258）明显提升，表明 MSCT 检查联合胸水 U水平能有效提高对结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断效能，联合应用的临床价值更佳。MSCT 检查与胸水 U水平检测分别从影像学、生物学角度对结核性与恶性胸腔积液进行鉴别分析，各有优势，两者结合能优势互补，提高诊断价值。综上所述，MSCT 检查、胸水 U水平检测均对结核性与恶性胸腔积液具有一定的鉴别诊断价值，而二者联合检测可进一步提高诊断效能，为临床良恶性胸腔积液的鉴别提供更为可靠的参考依据。参 考 文 献1KOGAN Y,SABO E,ODEH M.Role of C-reactive protein in discrimination between transudative and exudative pleural effusionsJ.Diagnostics,2021,11(11):2003.2LEE J,PARK JE,CHOI SH,et al.Laboratory and radiological discrimination between tuberculous and malignant pleural effusions with high adenosine deaminase levelsJ.Korean J Intern Med,2022,37(1):137-145.3王家富,林耀云,林琳,等.多层螺旋CT联合肿瘤标志物在鉴别诊断癌性和结核性胸腔积液的临床价值研究J.中国CT和MRI杂志,2017,15(7):27-29.4PORET B,DESRUES L,BONIN MA,et al.Development of novel 111-In-labelled DOTA urotensin II analogues for targeting the UT receptor overexpressed in solid tumoursJ.Biomolecules,2020,10(3):471.5谢平,白茹,陈彩萍,等.胸水中尾加压素检测在肿瘤性、结核性胸腔积液鉴别诊断中的应用J.山东医药,2020,60(3):47-49.6ASCIAK R,RAHMAN NM.Malignant pleural effusion:from diagnostics to therapeuticsJ.Clin Chest 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