二尖瓣成形术与二尖瓣置换术治疗风湿性心脏病患者疗效的Meta分析.pdf

沈阳医学院学报Journal of ShenyangMedical College?第2 5卷第6 期2 0 2 3年11月二尖瓣成形术与二尖瓣置换术治疗风湿性心脏病患者疗效的Meta分析张婉莹，车艳，沈春健，施春阳”，刘清泉”，朱永达!（1.沈阳医学院附属第二医院心胸外科，辽宁沈阳110 0 0 2；2.沈阳市第四人民医院；3.沈阳医学院附属第二医院精神心理科）571论著【摘要目的：系统评价二尖瓣成形术和二尖瓣置换术治疗风湿性心脏病后的临床疗效。方法：利用计算机检索万方数据库、中国知网、维普、中国生物医学文献数据库、TheCochrane Library临床试验注册数据库、PubMed、EM b a s e，检索日期从建库至2 0 2 2 年7 月，查找所有关于二尖瓣成形术和二尖瓣置换术治疗风湿性心脏病的临床对照研究。纳入符合研究的文章并对其进行质量评价，收集一般资料（作者姓名、出版年份、随访时间、年龄、性别）和观测指标（30 d死亡率；长时间随访生存率；再手术率）。对收集数据应用ReviewManager5.4软件进行Meta分析。结果：共纳入16 篇文献，包括10310例患者，其中二尖瓣成形组32 58 例，二尖瓣置换组7 0 52 例。Meta分析显示，二尖瓣成形组的早期死亡率（OR=0.59，95%C I：0.45 0.7 7，P 0.0 5）低于二尖瓣置换组，但再手术率显著高于二尖瓣置换组（HR=2.09，95%C I：1.58 2.76，P 0.0 1)。而二尖瓣置换组的长时间随访生存率显著低于二尖瓣成形组（HR=0.62，95%CI:0.45 0.8 5，P=0.0 0 3)。结论：对于风湿性心脏病患者，二尖瓣成形术可以降低早期死亡率，并且能改善长期生存情况，但有再次手术的风险。关键词二尖瓣成形术；二尖瓣置换术；风湿性心脏病；Meta分析中图分类号】R614【文献标识码A【文章编号10 0 8-2 344（2 0 2 3)0 6-0 57 1-0 6doi:10.16753/ki.1008-2344.2023.06.003Efficacy of mitral valve repair and mitral valve replacement in patients with rheumatic heart disease:ameta-analysisZHANG Wanying,CHE Yan,SHEN Chunjian,SHI Chunyang,LIU Qingquan,ZHU Yongda(1.Department of Thoracic and Cardiothoracic Surgery,The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110002,China;2.The Fourth Peoples Hospital of Shenyang;3.Department of Psychiatry,The Second AffiliatedHospital of Shenyang Medical College)Abstract Objective:To systematically evaluate the clinical efficacy of mitral valve repair and mitral valve replacement inthe treatment of rheumatic heart disease.Methods:Wanfang data,CNKI,VIP,CBM,The Cochrane Library,PubMed andEmbase were searched for controlled clinical trials on mitral valve repair and mitral valve replacement for rheumatic heart diseasefrom establishment of the database to July 2022.Eligible trials were included and evaluated for methodological quality.Generaldata(author name,publication year,follow-up time,age and gender)and observed indicators(30-day mortality,long-termfollow-up survival rate and reoperation rate)were extracted.Review Manager 5.4 software was used for meta-analysis.Results:A total of 16 studies involving 10 310 patients were included,with 3 258 cases in mitral valve repair group and 7 052 cases inmitral valve replacement group.Meta-analysis showed that the early mortality in the mitral valve repair group was lower thanthat in the replacement group(OR=0.59,95%CI:0.45-0.77,P0.05),while the reoperation rate was significantly higherthan that in the replacement group(HR=2.09,95%CI:1.58-2.76,P0.01).The long-term follow-up survival rate in themitral valve replacement group was lower than that in the repair group(HR=0.62,95%CI:0.45-0.85,P=0.003).Conclusion:For patients with rheumatic heart disease,mitral valve repair can reduce early mortality and improve long-term survival,butthere is a risk of reoperation.Key words mitral valve repair;mitral valve replacement;rheumatic heart disease;meta-analysis风湿性心脏病是指因风湿性链球菌感染累及心脏瓣膜所致的一类结构性心脏病 。目前，全【基金项目】辽宁省科学技术计划项目（No.2019JH8/10300048)；沈阳市科技计划项目（No.19-112-4-042)通信作者】车艳，E-mail：c h e y a n 2 0 0 1 16 3.c o m世界有30 0 0 多万患者患有风湿性心脏病，每年导致约30 万人死亡和10 0 0 万人残疾【2 。风湿性心脏病导致瓣膜损伤，主要是二尖瓣狭窄。目前的治疗方法包括二尖瓣成形术和二尖瓣置换术。据报道，在风湿性心脏病患者中，二尖瓣置换术后抗凝相关并发症以及围术期和手术风险较高是572困扰广大医生及患者的重要因素。与二尖瓣置换术相比，二尖瓣成形术具有保留完善的左心室结构和较好的左心室功能、较小的血栓形成概率、较高的生活质量等优点，二尖瓣成形术比二尖瓣置换术获得了更好的短期和长期效果，目前的指南建议在可行的情况下进行二尖瓣成形术 3-1。国际上以二尖瓣成形术作为治疗的首选术式 ，而我国则以二尖瓣置换术为主 7-8 ，虽然二尖瓣成形术已被证明优于置换退行性二尖瓣修复治疗，但二尖瓣风湿性心脏病的最佳手术策略仍不清楚 9-10 。因此，我们对回顾性临床研究进行了分析，分别从30 d死亡率、长时间随访生存情况、再手术情况等方面系统评价2 种术式，评价风湿性心脏病患者使用2 种术式的围手术期和长期疗效。1资料与方法1.1文献检索方法计算机检索万方数据库、中国知网、维普、中国生物医学文献数据库、TheCochrane Library临床试验注册数据库、PubMed、EMbase，检索日期从建库至2 0 2 2 年7 月，查找所有关于二尖瓣成形术和二尖瓣置换术治疗风湿性心脏病疗效的临床对照研究。中文检索词：风湿性心脏病；风湿性瓣膜病；风心病；二尖瓣置换术；二尖瓣成形术；二尖瓣修复术等，英文检索词：rheumatic heart disease;mitral valve repair;mitral valve replacement;mitral valve replacementsurgery。1.2文献纳人和排除标准对象：进行二尖瓣成形术或二尖瓣置换术的风湿性心脏病患者；（2）研究类型：国内外公开发表的临床对照研究；（3）干预措施：试验组为二尖瓣成形术治疗，对照组为二尖瓣置换术治疗；（4)结局指标：早期死亡率、长期生存期、再手术情况；（5）限定为中英文文献。排除标准：（1）会议报告、信件、综述；（2）重复文献和非比较研究；（3）文献中统计方法不明确，无法进行数据分析整合；（4）样本量过小（50 例），文献评分在7 分以下者；（5）数据不充足，无或不能转化为OR值、HR值及9 5%CI的文献。1.3文献质量评价本文纳入的研究均为回顾性临床对照研究，非随机盲法，故采用NOS评价表评估文章质量。符合选项中有五角星的得一分，沈阳医学院学报Journal of ShenyangMedical College?第2 5卷第6 期2 0 2 3年11月否则不得分。2 名研究员将结果相互核对，如果意见产生分歧，交给第3名研究员判定。1.4文献筛选与数据提取经2 名检索员根据检索词查找出的文献，仔细阅读文章题目和摘要，筛出各大数据库重复的文献，然后根据纳入与排除标准选择符合要求的文献，阅读全文，收集提取研究所需要的数据，2 名检索员将收集来的数据进行交叉核对校准，如果收集来的研究数据双方有差异，则上传至其余研究员判定。1.5统计学方法运用Cochrane协作网提供的ReviewManager5.4软件对提取的数据资料进行Meta分析。分类资料采用比值比（OR）或相对危险度（RR）及其95%置信区间（95%CI）为效应分析统计量，纳人研究结果间的异质性统计推断采用P检验进行分析，明显的临床异质性采用敏感性分析进行处理，依次剔除单个研究后，重新进行Meta分析，评估剔除后结果与原合并结果的差异，或只行描述性分析，采用漏斗图检测发表偏倚。P0.1，P=2 1%），使用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，二尖瓣成形组的早期死亡率显著低于二尖瓣置换组（OR=0.59，95%CI：0.45 0.7 7，P 0.0 5）。按年龄进Study.or.Subgroup1.1.10-40岁Antunes1990Ho.2004Krishna2019Remenyi2013Talwar2007Subtotal(95%cl)Total eventsHeterogeneity.Ch=3.44,df=4(P=0.49):P=0%Test for.overallffect:Z=2.29(P=0.02)1.1.240-60岁Chen2020Cotrufo1997Fu20201smeno.2001Jiao2019Kim2010Kim2018Kuwaki 2007Russel2017Wang2008Yau2000Subtotal(95%cI)Total eventsHeterogeneity:Chp=14.44,df=10(P=0.15):P=31%Test foroverallffect:Z=3.09(P=0.002)Total(95%cl)Total eventsHeterogeneity.Chp=18.24,df=15(P=0.25);P=18%TestforoveralleffectZ=3.83(P=0.0001)Test for subaroupdfferences:ChP=0.11.df=1(P=0.74).P=0%2023年11月男/女(n)病例数(n)30 d死亡率(%)56.7219/248206/26154.6147/382147/38255.547/17413.8133/2035470/2246050/6928/205127/9558.112月2 1日20/3932.553/235314/3338.7108/935210/7257.921/12127.150573再手术率（%)长时间随访生存率（%）对照组试验组467467529529190/51022136/47336471/9662941437309/769119107811/2248157/26112233211/827634/4747227/18120132/888288/34314224134/26666/174二尖腾成形塑二尖解置换维EventsTotalEvents824132014336248476902212846763003529。8222212122529434751191331142235656325877NOS评分对照组总分7.17.30.637000.9831.21.74.2284.24181.65932935.3816.34081.412004310.76753.3300240Odds RatioTotalWeightM-H.Fixed.95%CL4967516.7%34081.3%2.05 0.41,10.233833.2%2331.5%252936.5%149229.3%823046718.9%52403.6%1652910.7%21201.4%87002.5%44181.2%69143715.4%5812.3%4110785.2%4591.9%234317.6%556070.7%2077052100.0%289图2术后30 d死亡率Meta分析森林图7.3(6年)2.3(5年）1.53.2（5年）4.319.3(5年）4.818.1(15年）3.810.0(5年）/7.124.0(10年）12.0(10年)89.0(10年)79.0(10年)95.0(5年）/91.8(5年)/13.0(10年)5.8(10年)86.0(10年)84.5(10年）6.89.0(5年)8.57.5(5年）6.147.4(12年)23.2(12年）78.6(12年)68.4(12年)0.719.2(9年)1.73.7(7年）5.328.0(10年)722.1行亚组分析，结果显示年龄亚组之间无明显差异（P=0.7 4，P=0%），表明年龄对Meta分析结果无明显影响，见图2。绘制漏斗图，散点均落在可信限以内，对称性良好，无明显发表偏倚，见图3。敏感性分析显示，剔除每个独立研究后，总体结果无明显影响（P0.05，P=0%），表明随访时间和年龄对Meta分析结果无明显影响。见图4和5。敏感性574SE(logfORI)0.5十11.5十3.01SubgroupsO0-40岁40-60岁图3术后早期死亡率Meta分析漏斗图StudyorSubgrouplogHazardRatio2.1.1随访时间5-10 年Antunes1990Ho2004Ismeno2001Krishna2019Russel2017Talwar2007Wang2008Subtotal(95%c)Heterogeneilty:Ch=6.97,df=6(P=0.32):P=14%Testforoveralleffect.Z-2.44(P=.0.01)2.1.2随访时间10-15年Cotrufo1997Kim2010Kim2018Kuwaki2007Remenyi2013Yau2000Subtotal(95%cn)Heterogeneity.Chp=5.72,df=5(P=0.33):P=13%Testforoveralleffect:Z=2.72(P=0.007)Total(95%Cl)Heterogeneity:Chp=12.74,df=12(P=0.39):P=6%Test foroveralleffect:Z=3.65(P=0.0003)TestforsuborouDdifferences:Chi=0.05.df=1(P=0.82).P=0%Study orSubgrouploglHazardRatiolSE WelghtIV.Fixed.95%CL2.2.10-40岁Antunes1990Ho2004Krishna2019Remenyi2013Talwar2007Subtotal(95%cI)Heterogeneity:Chip=5.55,df=4(P=0.24):P=28%Test foroveralleffect:Z=3.11(P=0.002)2.2.2.40-60岁Cotrufo1997Ismeno2001Kim2010Kim2018Kuwaki2007Russel 2017Wang2008Yau2000Subtotal(95%CI)Heterogeneity:ChP=6.27,df=7(P=0.51);P=0%Test foroveralleffect:Z=2.14(P=0.03)Total(95%Cl)Heterogeneity:Chip=12.74,df=12(P=0.39);P=6%Test foroverall effect:Z=3.65(P=0.0003)TestforsubarouDdifferences:Chif=0.92.df=1(P=0.34).P=0%沈阳医学院学报Journal of Shenyang Medical CollegeOR0.11第2 5卷第6 期2 0 2 3年11月2.2.2长时间随访生存率纳入的13 项研究 142 6 报道了长时间随访生存率，共纳入患者7 392 例，其中二尖瓣成形组2 0 41例，二尖瓣置换组5351例。根据森林图显示各研究之间无明显的异质性(P0.1，P=0%)，使用固定效应模型对效应量进行统计合并。Meta分析结果显示，二尖瓣置换组的长时间随访生存率显著低于二尖瓣成形组（OR=0.60，95%C I：0.46 0.7 9，P 0.0 5)。按随访时间和年龄分别进行亚组分析，结果显示亚组之间无明10100HazardRatioSEWeightIV.Fixed.95%CL-0.950.83.1%0.39 0.08.1.860.430.625.1%1.54 0.46,5.180.310.982.0%1.36 0.20,9.31-1.330.478.9%0.26 0.11,0.66-0.320.4111.7%0.73(0.33,1.62-0.520.3417.0%0.59 0.31,1.160.010.793.2%1.01 0.21,4.7551.0%0.62 0.42,0.91-1.20.459.7%0.30 0.12,0.730.20.498.2%1.22(0.47,3.19-0.70.615.3%0.50 0.15,1.640.20.832.9%1.22 0.24.6.21-0.830.488.5%0.44 0.17,1.12-0.450.3714.4%0.64 0.31,1.3249.0%0.580.39,0.86100.0%0.600.46,0.79图4长时间随访生存情况Meta分析森林图（随访时间亚组）Hazard RatioHazard RatioIV.Fixed.95%CL-0.950.83.1%0.39 0.08,1.860.430.625.1%1.54 0.46,5.18-1.330.478.9%0.26 0.11,0.66-0.830.488.5%0.44 0.17,1.12)-0.520.3417.0%0.590.31.1.1642.7%0.51 0.34,0.78-1.20.459.7%0.30(0.12,0.730.310.982.0%1.360.20,9.310.20.498.2%1.22 0.47.3.19-0.70.615.3%0.50 0.15,1.640.20.832.9%1.22 0.24,6.21-0.320.4111.7%0.73(0.33,1.62)0.010.793.2%1.01 0.21,4.75-0.450.3714.4%0.6410.31,1.3257.3%0.67 0.47,0.97100.0%60.600.46,0.79图5长时间随访生存情况Meta分析森林图（年龄亚组）分析显示，剔除每个独立研究后，总体结果无明显影响（P0.1，P=0%），使用固定效应模型对效应量进行统计合并。StudyorSubgroupJoglHazard RatiolSEWelghtChen20205.0%Cotrufo19970.390.523.1%Fu20200.940.55Ho20042.131.41Ismeno20010.580.88Jiao20190.91.120.7%Kim20100.80.47Kim20181.650.74Krishna20190.250.42Kuwaki20070.50.39Remeny20130.450.62Talwar20070.750.1257.8%Wang20082.752.68Yau20000.730.2711.4%Total(95%Cn)100.0%Heterogenelty.ChP=8.81,df=13(P=0.79):P=0%Test foroveralleffect:Z=8.29(P0.00001)3讨论风湿性心脏病影响着中低收人国家的330 0 万人 2 7 ，国内外学者都报道过治疗风湿性心脏病的二尖瓣成形术和置换术。在退行性二尖瓣病变中，二尖瓣成形术具有良好的中远期疗效，但风湿性二尖瓣疾病中，二尖瓣成形术的治疗效果一直存有争议 2 8 。Fu等 12 指出，二尖瓣成形术在治疗风湿性二尖瓣病变患者中早期死亡率为1.9%，长期生存率为97.3%，免于再次手术率为93.6%，与二尖瓣置换术相比，二尖瓣成形术的早期死亡率更低，长期生存率高，且再次手术率较低。有关文献探索了两者的术后并发症，患者在二尖瓣置换术后（特别是机械瓣膜）存在抗凝效果下降的风险，而生物瓣膜又具有不可接受的高变性率 2 。置换后还会增加血栓栓塞风险，超声心动图显示心室功能不全及术后生存率低等问题，生物瓣的衰败问题 30 。本研究采用系统评价手段，纳人16篇文献，目的以循证医学方式客观评价和解决问题。Meta分析结果显示：采用二尖瓣成形术治疗风湿性心脏病早期死亡率低于二尖瓣置换术，提示二尖瓣成形术较置换术有较好的近期结局，同时可改善长期生存情况，但有再次手术的风险。理论分析：（1）二尖瓣成形术能够保留二尖瓣的自然完整结构，有助于达到最佳的心功能储备，还可避免瓣膜置换相关的并发症，对于患者早期575Meta分析结果显示，二尖瓣成形组的再手术率显著高于二尖瓣置换组（HR=2.13，95%CI：1.7 8 2.55，P 0.0 1)。见图6。敏感性分析显示，剔除每个独立研究后，总体结果无明显影响（P0.01），提示结果稳定性好。Hazard RatioHazard RatioIV.Fixed.95%CLIV.Fixed.95%CL1.470.414.35 1.95,9.711.48(0.53,4.092.8%2.560.87.7.520.4%8.41(0.53,133.43)1.1%1.79 0.32,10.022.46 0.27,22.093.8%2.230.89,5.591.5%5.21 1.22,22.214.7%1.28 0.56,2.925.5%1.65 0.77,3.542.2%1.57(0.47,5.292.121.67,2.680.1%15.640.08,2989.032.081.22,3.522.13 1.78,2.55图6 再手术率Meta分析森林图恢复有重要意义 31；（2）行二尖瓣成形术的风湿性心脏病患者受损的二尖瓣未能彻底去除，瓣膜可能再次出现钙化、损伤、狭窄，有再次手术的风险；（3）对于有长期生存意愿的年轻患者，行二尖瓣成形术可以改善长期生存情况，提高患者生存质量。本研究的局限性：（1）由于临床研究受伦理限制，因此随机对照试验的临床注册试验难度较大，相关的高质量英文随机对照试验数量较少，本文纳入的16 篇文献均为非随机对照试验和回顾性病例对照研究，描述隐藏分配以及盲法实施等试验细节较少，可能导致研究结果出现偏差；（2）患者依从性以及身体状况不同，随访时间不定期都可能导致研究结果出现一定的偏差。二尖瓣成形术早期死亡率低于二尖瓣置换术，但再手术率高于二尖瓣置换术，因此推荐临床经验丰富的外科医生尝试行二尖瓣成形术，提高瓣膜修复率，减少再手术风险，使更多的风湿性心脏病患者在二尖瓣成形术中获益。参考文献：1 Liu M,Lu L,Sun R,et al.Rheumatic heart disease:Causes,symptoms,and treatments J.Cell Biochem Biophys,2015,72(3):861-863.2 Watkins DA,Johnson CO,Colquhoun SM,et al.Global,regional,and national burden of rheumatic heart disease,1990-2015 J.NEngl J Med,2017,377(8):713-722.3 Tatum JM,Bowdish ME,Mack WJ,et al.Outcomes aftermitral valve repair:A single-center 16-year experience J.J0.01Favours(二尖翻直换组】Favours(二尖成形组0.1110100576Thorac Cardiovasc Surg,2017,154:822-830.e822.4 Chivasso P,Bruno VD,Farid S,et al.Predictors of survival inoctogenarians after mitral valve surgery for degenerative disease:the mitral surgery in 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