多模态超声技术在甲状腺微小乳头状癌中的诊断价值.pdf

胡路路等：多模态超声技术在甲状腺微小乳头状癌中的诊断价值多模态超声技术在甲状腺微小乳头状癌中的诊断价值胡路路胡路路，丁炎丁炎，宣旻宣旻，周锋盛周锋盛南京医科大学附属无锡人民医院，江苏无锡 214023摘要摘要 目的 研究临床中针对甲状腺微小乳头状癌的诊断中使用彩色多普勒、常规灰阶超声、超声造影与超声弹性成像技术的价值。方法 回顾性分析2016年9月2018年8月南京医科大学附属无锡人民医院术前经超声检查的80例患者共106个甲状腺微小结节的资料，其中68例患者共94个结节为甲状腺微小乳头状癌，本文采用的金标准为手术病理，分析常规灰阶超声、彩色多普勒、超声造影及超声弹性成像的表现。结果 38例有颈部淋巴结转移。甲状腺微小乳头状癌的弹性超声表现显示，蓝色覆盖范围大于结节的患者例数最多。预报的准确率、敏感性、特异性分别是88.36%、81.47%、84.26%。结论 多模态超声联合能够提高对甲状腺乳头状微小癌的诊断正确率。关键词关键词 甲状腺微小乳头状癌；超声；多模态中图分类号中图分类号 R R445445.1 1 文献标志码文献标志码 A A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2023.09.08.26Diagnostic Value of Multimodal Ultrasound Technology in Micropapillary Thyroid CarcinomaHU Lulu,DING Yan,XUAN Min,ZHOU FengshengWuxi Peoples Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Wuxi,Jiangsu Province,214023 ChinaAbstract Objective To investigate the value of using color Doppler,conventional gray-scale ultrasound,ultrasonography and ultrasound elastography in the diagnosis of micropapillary thyroid carcinoma in clinical practice.Methods A retrospective analysis was conducted on the data of 106 thyroid nodules in 80 patients who underwent preoperative ultrasound examination at Wuxi Peoples Hospital affiliated with Nanjing Medical University from September 2016 to August 2018.Among them,a total of 94 nodules in 68 patients were thyroid papillary carcinoma.The gold standard used in this article was hand surgery pathology,and the manifestations of conventional gray scale ultrasound,color Doppler,contrast-enhanced ultrasound,and ultrasound elastography were analyzed.Results 38 cases had cervical lymph node metastasis.The elastic ultrasound manifestation of thyroid papillary carcinoma shows that the number of patients with blue coverage greater than nodules is the highest.The accuracy,sensitivity,and specificity of the prediction are 88.36%,81.47%,and 84.26%,respectively.Conclusion Multimodal ultrasound can improve the diagnostic accuracy of papillary thyroid carcinoma.Key words Micropapillary thyroid cancer;Ultrasound;Multimodality临床中甲状腺微小乳头状癌是常见的恶性肿瘤，常被称为隐匿性甲状腺癌1，甲状腺微小乳头状癌病灶小，常无明显临床症状，且在超声图像上与甲状腺良性结节的图像特点有相互重叠，因此诊断有一定困难。本研究回顾性选取 2016 年 9 月2018 年 8 月南京医科大学附属无锡人民医院经病理证实的甲状腺微小乳头状癌患者 68 例的 94 个经病理证实为甲状腺微小乳头状癌患者的术前超声表现进行分析，主要探讨了临床*器材应用与技术研究器材应用与技术研究*收稿日期：2023-06-06；修回日期：2023-06-26作者简介：胡路路（1990-），女，硕士，主治医师，研究方向为超声医学。通信作者：周锋盛（1978-），男，本科，主任医师，研究方向为超声医学，E-mail：。932023 年 8 月 第 9 卷 第 8 期中针对甲状腺微小乳头状癌诊断时采用常规灰阶超声、彩色多普勒、超声造影与超声弹性成像技术的应用价值。现报道如下。1 1 对象与方法对象与方法1 1.1 1 研究对象研究对象选取本院经病理证实的甲状腺微小乳头状癌患者68 例，微小结节共 94 个，其中男 23 例，女 45 例；年龄2065 岁，平均（48.03.4）岁；结节最大长径约为 2.310.0 mm。1 1.2 2 方法方法研究使用的仪器为 Philips iu elite 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 5.012.0 MHz，配备实时造影匹配成像技术，机械指数0.03。弹性成像采用压迫性实时弹性成像技术。造影剂：声诺维（SonoVue，Bracco生产）。常规灰阶超声扫查甲状腺，记录常规超声声像图特征。超声弹性成像检查：临床常规检查后，对患者结节进行弹性成像检查，将感兴趣区进行调节，使其调节为病变面积的两倍以上，将开气管与颈部血管尽最大能力避开的条件下，按压探头使其轻微匀速加压，注意力度与频率，使显示屏上的压力显示稳定，并持续保持34 s，进一步对取样框中的颜色进行观察，并根据评分判断病灶的硬度。超声造影检查：首先选择一个超声造影观察切面，选取该切面的特点为常规灰阶超声受呼吸影响小，能清晰地显示结节，并且能同时将周围正常甲状腺组织显示出来。将探头固定，在造影模式下调节其造影条件，将振荡混匀后的 SonoVue 抽取 1.0 mL，经肘静脉快速团注，然后将 5 mL 生理盐水的快速推注进行冲管，采用内置录像系统对患者的超声造影全过程进行记录，注意在检查过程中，患者需要平静的呼吸，且要控制自己的呼吸幅度，对结节和其周围正常甲状腺组织的血流灌注过程进行观察 2.53 min，如果患者需要进行重复造影，两次造影之间的时间间隔需要15 min。1 1.3 3 观察指标观察指标超声弹性图像中以彩色编码代表不同组织的弹性2。超声弹性图像评分分级：1 分的评判结果为结节和周围正常组织均是由绿色覆盖；2分的评判结果为绿色主要是结节，周边组织主要呈现蓝色；3 分的评判结果为杂乱的蓝绿相间分布，主要是以蓝色为主；4 分的评判结果为结节病区全被蓝色覆盖；5分的评判结果为蓝色覆盖的范围大于结节病区。在造影过程中，将结节内最高增强区域与同期周围正常甲状腺组织作为对比，分为高增强、低增强。强化方式分为向心性增强和弥散性增强。1 1.4 4 统计方法统计方法本研究采用的统计学软件为SPSS 19.0，以例数（n）表示计数资料，甲状腺结节的病理诊断结果良、恶性作为因变量，将结节的内部回声，形态、边界、内部钙化，血流，弹性、造影作为7个因变量，主要采用前向逐步似然比法建立Logistic回归模型（纳入的标准为P0.10）。2 2 结果结果2 2.1 1 甲状腺微小乳头状癌常规灰阶超声特征及彩色多甲状腺微小乳头状癌常规灰阶超声特征及彩色多普勒特征普勒特征甲状腺微小乳头状癌常规二维超声表现：94 个微小结节的主要超声表现为边界不清（86/94，91.49%），形态不规则（83/94，88.30%），纵横比1（65/94，69.14%），呈实性的低回声或极低回声（93/94，98.93%），内部均见微小或砂粒状钙化灶（61/94，64.89%），血流稀少（67/94，71.27%）。其余甲状腺微小结节表现为或边界清，或形态规则，或为低回声，或内部回声均匀。38例有颈部淋巴结转移。见图1。2 2.2 2 甲状腺微小乳头状癌的弹性超声表现甲状腺微小乳头状癌的弹性超声表现甲状腺微小乳头状癌的弹性超声表现显示，蓝色覆盖范围大于结节的患者例数最多，见表1。2 2.3 3 甲状腺微小乳头状癌的超声造影灌注模式特征甲状腺微小乳头状癌的超声造影灌注模式特征68例甲状腺微小乳头状癌超声造影造影剂进入快慢、造影剂进入方式、增强强度，见表2。表194个甲状腺微小乳头状癌的弹性超声表现Table 1Elastic ultrasound manifestations of 94 micropapillary thyroid carcinomas超声弹性成像表现结节与周围组织呈均绿色结节以绿色为主，周围为蓝色50%呈杂乱的蓝绿相同分布，以蓝色为主（蓝色为50%90%）结节完全为蓝色蓝色覆盖范围大于结节评分1分2分3分4分5分患者例数（n）3571267表268例甲状腺微小乳头状癌患者超声造影灌注模式特征（n）Table 2Features of perfusion patterns in 68 patients with minor papillary thyroid carcinoma（n）造影剂进入快慢早6同12晚76造影剂进入方式向心性14弥散性80增强强度低2等7高8594胡路路等：多模态超声技术在甲状腺微小乳头状癌中的诊断价值2 2.4 4 二分类二分类的的LoLogisgistictic回归结果回归结果根据统计学软件的输出结果表明，形态、边界、内部回声、内部钙化、弹性评分与超声造影这 6 个参数依次 进 入 回 归 模 型。回 归 方 程 为 Logit(P)=-8.280+1.336X1+2.236X2+1.138X3+1.875X4+1.790X5+1.308X6。对上述方程进行似然比检验，差异有统计学意义（2=56.257，P0.05 为恶性，P0.05 为良性的标准，结果显示，预报的准确率、敏感性、特异性分别是88.36%、81.47%、84.26%。见表3。3 3 讨论讨论甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma,TMC）是指结节最大径1 cm 的甲状腺癌3，其中最常见的为乳头状癌。随着超声技术的迅速发展，分辨率的不断提高，甲状腺手术例数的增加，TMC的发现率越来越高。目前，超声检查广泛应用于甲状腺结节的普查、诊断及鉴别诊断。国内临床普遍认为甲状腺微小乳头状癌的超声图像特征主要是边界不清晰，而且形态不规则，纵横比1，其次还有实性的低回声或极低回声，最后内部还可以看见一些微小或砂粒状的钙化灶。本研究中甲状腺微小乳头状癌实性结节占97.87%。因为正常甲状腺组织是由含胶质等液性成分的滤泡上皮细胞及滤泡旁细胞组成的，甲状腺微小乳头状癌中增生的肿瘤细胞替代了原有的甲状腺滤泡组织，导致声像图上结构、回声的改变。有文献报道,纵横比是诊断甲状腺恶性结节的高特异性指标4,本研究中纵横比1对诊断甲状腺微小乳头状癌同样有指导意义，因此，在临床工作中要予以重视。其临床特征中的纵横比1的具体机制原理没有明确，有大量研究显示，初期的甲状腺癌中，处于结节病区前后方向的癌细胞因为正处于分裂期，所以具有较快的生长速度，而处于结节病区其他方向的癌细胞是处于静止期，导致各个方向的癌细胞具有不同的生长速度，所以呈现出结节前后的直径最大，其结节左右和上下的直径小于结节前后的直径5。微小或砂粒样钙化具体指的是甲状腺恶性肿瘤中心的钙化，临床中其主要反映的是恶性肿瘤病理中的砂粒体。有临床研究表明，针对甲状腺癌的诊断采用微小或砂粒状钙化灶时，其有较高的特异性6。本研究中甲状腺微小乳头状癌与甲状腺良性结节的超声图像特征有相互重叠，这样使得单纯的依靠灰阶超声及彩色多普勒来诊断甲状腺微小乳头状癌准确性并不高。颈部肿大淋巴结在甲状腺微小乳头状癌的诊断中也具有重要价值，转移性淋巴结通常表现为纵横比1，淋巴门消失，淋巴结内出现钙化或囊性变，淋巴结高回声。本研究中 38 例出现了淋巴结转移，其中 24 例位于中央区，目前临床认为甲状腺微小乳头状癌最先转移的部位是中央区。超声弹性成像技术主要是一种采用静态/准静态的组织激励方法，其主要是激励的响应后处理获取的受压组织，使其可以使用彩色信号编码显示出来，进一步将组织内部的弹性模量等力学属性的差异具体反映出来7，本文中弹性成像3分的有86例（91.49%），与相关学者的研究结果一致8。有研究表明，恶性病变能够浸润到周围组织内部，并与其紧密结合，因此恶性结节常表现为边界不清，活动度差，变形小，弹性成像因此评分高9。甲状腺微小乳头状癌常伴有砂粒体形成，因此病灶本身较硬，弹性成像评分高。3例弹性评分1分及5 例弹性评分 2 分，可能是因为结节邻近气管或颈动脉，受气管影响或动脉搏动影响，得不到满意的图像，或是因为气管前方组织在横断面扫查时与探头契合性较差，使得感兴趣区受压不均，因此弹性评分偏低。超声造影可动态观察肿瘤血流灌注及分布，对细小、低速及深部血流显示更加敏感，提高了探测肿瘤病变的敏感性及特异性10。本研究中甲状腺微小乳头状癌的造影超声检查的增强模式主要为慢进慢退，弥散性低增强。原因可能是由于绝大部分甲状腺微小乳头状癌有细小砂粒样钙化小体，呈现出较硬的质地，进而对肿瘤新生血管的形成有所影响，致使肿瘤微血管的密度绝对值进一步降低，所以导致血供不丰富；还有一种原因是即使肿瘤组织中能形成大量的新生血管，但是由于新生的血管呈现出迂曲、不规则，而且肿瘤的恶表3二分类的Logistic回归结果Table 3Logistic regression results for dichotomization变量X1X2X3X4X5X6参数名称内部回声形态边界内部钙化弹性造影常量值1.3362.2361.1381.8751.7901.308-8.280S.E.0.3340.3910.2400.5210.4590.4310.547Wald2值10.9735.64811.1287.4838.3457.47613.393df1111111P值0.0010.0170.0010.0060.0370.1160.001图1超声表现Figure 1Ultrasound Manifestations注：a病理为甲状腺微小乳头状癌的二维超声表现，b为彩色多普勒特征，c为弹性成像的特征（评分为5分），d为造影的增强模式（低增强）。（下转第99页）95申琰军等：地中海贫血患儿铁过载脏器损害在MRI和心脏彩超特征的临床研究6 吴迪炯,温晓文,刘文宾,等.补肾活血方对再生障碍性贫血合并铁负荷过载小鼠铁代谢的调节作用J.中华中医药杂志,2021,36(7):3856-3862.7 梁庚,黄创基,曾志泉,等.地中海贫血铁过载脏器的MRI影像学特征分析及其与 MRI T2值的关系分析J.广州医科大学学报,2021,49(1):41-43.8 黄璐,韩瑞,王思勇,等.长期输血患者心脏、肝脏铁负荷的评估及其与心功能关系的MR研究J.江西医药,2020,55(4):370-373,377.9 马成祥,曹林忠,汪小敏,等.铁过载对骨稳态的影响及相关机制的研究J.中国骨质疏松杂志,2023,29(3):413-419.10 陈景红,赵景茹,孙素娟,等.中枢神经系统表面含铁血黄素沉积症合并急性脑梗死一例病因分析及文献复习J.中国全科医学,2020,23(14):1800-1803.11 孙惠苗,杨洁,杨晓燕,等.磁共振R2*评估长期输血儿童肝脏铁过载的价值J.中国药物与临床,2021,21(21):3540-3541.12 刘心怡,莫潼,曾洪武.地中海贫血的影像学研究进展J.国际医学放射学杂志,2021,44(2):147-151.13 朱新旺,张艳宁,牛铁明,等.罗沙司他治疗腹膜透析患者贫血的多中心、回顾性、自身对照研究J.中国实用内科杂志,2022,42(1):78-84.14 黄静文,苏赟,黎继昕,等.MRI-T2*检测-重型地中海贫血心、肝、胰铁沉积的临床价值J.中山大学学报:医学科学版,2020,41(4):611-619.15 范凤珍,陈倩,朱银梅,等.输血依赖型地中海贫血小儿铁代谢与心肾功能的关系分析J.安徽医药,2021,25(7):1379-1382.性生长会将大量的组织结构破坏，其中包括血管，致使血管的坏死大于新生的血管，最终使肿瘤的血供不丰富，所以造影表现为低增强。等增强或高增强的原因可能是因为肿瘤在很小的时候还没有突出其典型的血管特点，例如，当血管管径和形态变异较大的时候，有较多的血管分支，容易造成动静脉瘘等，或者肿瘤新生血管具有低功效性、并且部分微血管没有开放，所以造影剂的灌注、消退与正常甲状腺腺体组织很相似，甚至高于甲状腺腺体组织。综上所述，常规灰阶超声、彩色多普勒、弹性成像和超声造影能够从不同角度提供诊断甲状腺微小乳头状癌的信息，四者之间具有互补作用。甲状腺微小乳头状癌的硬度较大，弹性成像评分多3 分，造影增强模式主要为低增强。因此多模态超声在甲状腺微小乳头状癌中的应用，更有助于提高诊断正确率，为临床早期发现、早期治疗提供依据。参考文献参考文献(ReferencesReferences)1 De-Tao Y,Kun Y,Run-Qing L,et al.Clinicopathological significance of TERT promoter mutation in papillary thyroid carcinomas:a systematic review and meta-analysisJ.Clinical Endocrinology,2016,85(2):299-305.2 丹海俊,王燕,丹海永,等.实时超声弹性成像诊断甲状腺单发实性小结节J.中国医学影像技术,2010,26(1):63-65.3 景香香,符少清,刘秉彦,等.甲状腺癌的二维超声特征及临床分析J.中国临床医学影像杂志,2010,21(9):648-649.4 Kim HG,Moon HJ,Kwak JY,et al.Diagnostic accuracy of the ultrasonographic features for subcentimeter thyroid nodules suggested by the revised American Thyroid Association guidelinesJ.Thyroid Official Journal of the 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