方朝晖益气养阴祛瘀通络法治疗糖尿病肾病经验.pdf
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1、1305Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期文章编号:1672-7134(2023)07-0713中图分类号:R587.1文献标识码:BDOI:10.16448/j.cjtcm.2023.0713方朝晖益气养阴祛瘀通络法治疗糖尿病肾病经验*经加吻1,方朝晖2,31安徽中医药大学安徽合肥2300382安徽中医药大学第一附属医院安徽合肥2300313新安医学教育部重点实验室,安徽中医药大学安徽合肥230031摘要总结方朝晖教授治疗糖尿病肾病的临床经验。依据其病因病机,方教授认为该病多为本虚标实,本虚以气阴两虚为主,标实以瘀血贯穿始终,故治疗当以益气养阴
2、,祛瘀通络。依据患者的病情程度,方教授倡导分期论治,早期为气阴两虚夹瘀证;中期为肝肾阴虚夹瘀证;后期为阴阳两虚兼瘀证。结合自拟方:黄芪、太子参、生地、石斛、黄精、川牛膝、牡丹皮、水蛭、豨莶草和泽泻,随证加减,临床效果显著。关键词糖尿病肾病;益气养阴祛瘀通络法;名医经验Clinical Experience of FANG Zhaohuis in Treating Diabetic Nephropathy based on Yiqi Yangyin Quyu Tongluo MethodJING Jiawen1,FANG Zhaohui2,31.Anhui University of Chine
3、se Medicine,Anhui Hefei 230038,China2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine,Anhui Hefei 230031,China3.Xinan Medical Education Ministry Key Laboratory of Anhui University of Chinese Medicine,Anhui Hefei 230031,ChinaABSTRACTTosummarizetheclinicalexperienceofProfessorFAN
4、GZhaohuiinthetreatmentofdiabeticnephropa-thy.Accordingtoitsetiologyandpathogenesis,ProfessorFangbelievesthatthediseaseismostlycausedbydeficiencyinoriginandexcessinexcess.Accordingtothedegreeofthepatient scondition,ProfessorFangadvocatedthetreat-mentinstages,theearlystageisQiandYindeficiencywithblood
5、stasissyndrome;themiddlestageisliverandkid-neyYindeficiencywithbloodstasissyndrome;thelaterstageisYinandYangdeficiencyandbloodstasissyndrome.Combiningself-madeprescriptions:astragalus,heterophylla,habitat,dendrobium,sealwort,achyranthesbidentata,cortexmoutan,leech,scorpionweedandAlisma,addingorsubtr
6、actingaccordingtothesyndrome,theclinicaleffectisremarkable.KEYWORDSDiabeticnephropathy;YiqiYangyinQuyuTongluomethod;Experienceoffamousdoctors糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病(diabetesmellitus,DM)的常见并发症之一,是指糖尿病所致的慢性肾脏病,临床诊断依赖尿白蛋白及肾小球滤过率1,是危害较大的微血管病变之一,其患病率随着糖尿病患病人数的增加也逐年增加,临床上主要表现为蛋白尿、水肿、高血压等2。由于糖尿病肾
7、病的*基金项目:国家自然科学基金项目(81774286,81603574,81家重点研发计划“中医药现代化研究”重点专项(2018YFC1704202);安徽省高校自然科学研究项目(KJ2018ZD029);安徽省高校协同创新项目(GXXT-2020-025);安徽省自然科学基金(1708085QH213);方朝晖安徽省名中医工作室(2019-8-515);新安医学教育部重点实验室(安徽中医药大学)通讯作者:方朝晖(1967-),男,二级教授、一级主任医师,博士研究生、博士后导师。研究方向:中医药防治内分泌代谢疾病。E-mail:作者简介:经加吻,男,2022级在读硕士。研究方向:中医药防治内
8、分泌代谢疾病。E-mail:名家薪传1306Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期症状出现较为缓慢,多为隐匿性,一经出现蛋白尿时病程多达 10 年以上,蛋白尿出现提示肾功能已经出现不可遏制地进行性损害,患者的生活质量则受到严重的影响,甚至威胁生命安全3。临床上西医对于糖尿病肾病的治疗主要包括强化血糖控制,加强血压控制为基础的综合干预4。中医对于糖尿病的认识最早见于 素问 奇病论篇“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。5消渴即糖尿病。古籍中并无糖尿病肾病病名记载,但 外台秘要 言“渴而饮水不能多,
9、小便数,阴萎弱,但腿肿,脚先瘦小,此肾消病也”。文中所提到“肾消”即糖尿病肾病,此外,就其浮肿、蛋白尿、少尿甚至无尿等临床表现,也可将其归于“水肿”“尿浊”“关格”等病症范畴。病因病机1饮食不节,嗜食肥甘素问 奇病论篇中提到:“因肥美所致,病者数食肥美,肥者内热而甘者致中满,其气上溢致消渴”,圣济总录曰:“消瘅者膏粱之疾也”,说明饮食不节可导致消渴及本病的发生。过食肥甘厚味,致使脾胃功能受阻,长此以往,脾不散精,升清降浊失司,导致水谷不能运化精微,反壅滞相干而生湿浊。脾之清阳不升,胃中浊阴不降,日久生瘀生热,致胃火炽盛,出现消谷、口渴多饮、多食等症状;浊瘀日久,腐秽酿毒,损伤经络脏腑引发局部红
10、肿、尿浊等症状6。2情志失调,化火伤阴灵枢 五变曰:“怒气上逆积于胸中,致气血逆流,血脉不通,化热消肤,为消瘅”;临证指南医案 云:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病”。无论是大怒而致肝气上逆,还是情志抑郁而致肝气不舒,均使肝失疏泄,化火伤阴,而致津液不足,燥热内盛,故发消渴7。此外,肝木克脾土,肝失疏泄,进而损伤脾脏,脾失健运可损伤肾脏,会出现尿浊和多尿等症状。3房事不节,劳欲过度外台秘要曰:“房劳过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。”圣济总录又曰:“消肾者房事过度渴饮水浆,下输膀胱,小便利多”。可见,劳欲过度,肾精亏损,虚火内生,水竭火益烈,火烈水益干,致肾虚肺燥胃热,出现渴欲
11、饮水,小便频多,发为消渴肾病。4禀赋不足,脏腑柔弱素问 有言:“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。人之先天禀赋,受之父母,禀赋不足,素体阴虚,易患消渴。正如 灵枢 五变篇 所言:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,由此可见禀赋缺失,脏腑柔弱是诱发糖尿病肾病的主要因素。在五脏当中,肾为先天之本,脾为后天之本,气血生化之源,脾肾两脏的虚弱则会进一步导致尿浊、尿甜以及消瘦。中医学认为,糖尿病的基本病机为阴虚燥热,以阴虚为本,燥热为标。外台秘要 针对该疾病曾有描述:“消渴久病或出现痈疽或可称为水病”,糖尿病肾病是糖尿病慢性并发症,因此其与糖尿病病机具有高度相似性,皆以本虚标实以及虚实夹杂为主要特点。
12、气阴两虚是的糖尿病肾病基本病机,病变早期阴虚为本,日久耗气,致气阴两虚、肝肾阴虚,病变后期阴损及阳,会出现脾肾阳虚、阴阳俱虚8。随着疾病的进展,也会出现湿浊、痰浊和气滞等标实之证。临证经验1治则治法1.1益气养阴以治本 丹溪心法 消渴言:“三焦脏腑皆囿于天一真水之中,素问以水本在肾,末在肺者此也,真水不竭,安有所谓渴哉。”朱丹溪在“阳常有余,阴常不足”思想指导下,提出以养阴为主治疗消渴;证治要诀 曰“三消得之气之实。血之虚也。久久不治。气尽虚则无能为力矣。”消渴久治不愈,则气阴俱虚。故治疗之法,当逐本溯源,益气养阴9。1.2祛瘀通络以治标消渴病肾病为消渴病的并发症,常因消渴日久不愈引起瘀血内阻
13、,深入于络,属于中医络病学范围10。方教授认为,痰湿、痰浊均可致瘀,痰湿瘀常互结成病,或痰湿互结,或痰瘀互结,故应通络之法以治其标,通络之法中又以化瘀通络最常用,化瘀通络应贯穿治疗的始终。诚如 调经论 所言:“病在脉,调之血,病在血,调之络。”祛瘀通络治法也验证了古代医家“久病必瘀”“久病入络”的治疗理念。临证时,仔细分辨致瘀成因(痰、湿、浊)分证论治。2分期论治中医辨证强调,方以证立,方随证转。方教授认为消渴病肾病早期气阴两虚重而瘀血轻,以益气养阴为主、祛瘀为辅;中期阴虚和血瘀并重,故养阴通络、兼益气;后期阴阳两虚兼有瘀血,此时阴虚弱而瘀血重,所以应益阴助阳,祛瘀通络。2.1早期为气阴两虚夹
14、瘀证糖尿病肾病是糖尿病的并发症,其早期病机为气阴两虚,瘀血内生。症见口干,多食,手足心热,上半身燥热,神疲乏力,心烦气1307Jul.2023 Vol.35 No.72023 年 7 月第 35 卷第 7 期短,口渴喜凉饮但漱口不欲咽,自汗,大便干或稀,舌红或暗,苔少,脉细数。治宜益气养阴为主,和血为辅,药用黄芪、太子参、生地、黄精、天花粉、麦冬、牡丹皮、丹参、益母草等。糖尿病肾病早期病机仍延续糖尿病的病机,为阴虚燥热,然燥热本就伤津耗气,日久易生瘀,为防瘀血之象加重,所以在使用益气养阴药物的同时少佐活血之品,预防血脉受损。2.2中期为肝肾阴虚夹瘀证糖尿病肾病早期气阴两虚发展而致气阴两伤,肝肾
15、阴虚,瘀血症状加重。证见咽干口燥,多饮,体重减轻,五心烦热,神疲乏力,腰膝酸软,下肢浮肿,夜尿增多且有泡沫,大便干结,舌红苔有瘀斑,脉弦细。治以滋补肝肾,益气活血,药用黄芪、太子参、石斛、山萸肉、山药、牡丹皮、泽泻、知母、黄柏、黄精、川牛膝、红花、百合、熟地黄等。糖尿病上中二焦多燥热,下焦肝肾多阴虚,随着病情的发展,阴虚症状加重,发展为肝肾阴虚,燥热日久致脉道枯涩,血行不畅。考虑到阴虚与血瘀的进展,应治以滋补肝肾之阴、益气以活血通络。2.3后期为阴阳两虚兼瘀证阴阳互根互用,阴损及阳,糖尿病肾病日久不愈,肝肾阴虚而损阳致阴阳两虚,瘀血阻络证。证见面色黧黑,腰膝酸软,大便时溏时泻,小便频数,浑浊多
16、泡沫,舌暗淡,脉细弱无力。治以益阴温阳,活血通络,药用熟地、附子、牡丹皮、泽泻、金樱子、桑螵蛸、水蛭、豨莶草、川牛膝等。糖尿病肾病后期阴阳两虚,应阴阳同补,但不能因患者大虚之象而忘记祛瘀通络。3组方特点方教授根据多年临床经验总结出具有益气养阴,祛瘀通络的自拟方,其药物组成:黄芪 30g,太子参15g,生地 20g,石斛 15g,黄精 20g,川牛膝 15g,牡丹皮12g,水蛭 6g,豨莶草 12,泽泻 10g。方中黄芪乃“补气之长”,为补脾气之要药;太子参助黄芪健脾益气以固本;石斛,黄精均归肾经,且具有补气养阴益肾之效,四药合用,先后天并调。久病必瘀,方中川牛膝活血祛瘀之效较强,且具有补肝肾,
17、强筋骨的功用;泽泻具有化浊之功,且善利小便;瘀久化热,牡丹皮既可凉血又可祛瘀;久瘀入络,豨莶草归肝肾经,具有通经络,利关节之功。一般草木、金石之品难以搜逐,故佐以水蛭等虫类药。然而虫类药多温燥,使用时应配伍滋阴养血之品,故使用生地补血滋阴11。诸药合用,通补兼施,共奏益气养阴,祛瘀通络之功。现代药理研究表明,黄芪降低了细胞内的 H2O2浓度,缓解了胰岛素抵抗,可以干预 2 型糖尿病12;太子参可发挥胰岛素增敏作用,对血糖调控有一定作用13;生地黄有对胰岛素抵抗和治疗以及预防糖尿病及其并发症的作用14;石斛是传统中医治疗消渴证的要药,且现在药理学也表明金钗石斛对糖尿病大鼠的肾脏具有突出保护作用1
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