钝性胸主动脉损伤的诊断与治疗现状.pdf
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1、中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.4 August 28,2023钝性胸主动脉损伤的诊断与治疗现状任聪,孙京玮,段维勋,杨新卫 摘要:尽管几十年来院前急救及医疗中心的救治水平有了很大提高,钝性胸主动脉损伤仍然是创伤患者死亡的第二大原因,仅次于颅脑损伤。目前临床上对于钝性胸主动脉损伤的诊疗仍存在许多争议,尤其是对于不同分级治疗方式的选择及手术时机的把握,本文就钝性胸主动脉损伤的损伤机制、诊断、分级、治疗等做一综述,对该疾病的临床诊疗提供参考。关键词:钝性胸主动脉损伤;诊疗;外科手术Diagnosis and treatment of
2、blunt thoracic aortic injuryRen Cong,Sun Jingwei,Duan Weixun,Yang XinweiDepartment of Cardiovascular Surgery,First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi Taiyuan 030000,ChinaCorresponding author:Yang Xinwei,Email: Abstract:Despite significant improvements in pre-hospital first aid and medical
3、center treatment over the past few decades,blunt thoracic aortic injury remains the second leading cause of death in trauma patients,second only to craniocerebral injury.At present,there are still many disputes about the diagnosis and treatment of blunt thoracic aortic injury in clinical practice,es
4、pecially for the choice of different grading treatment methods and the timing of operation.This article reviews the injury mechanism,diagnosis,grading and treatment of blunt thoracic aortic injury,and provides reference for the clinical diagnosis and treatment of the disease.Key words:Blunt thoracic
5、 aortic injury;Diagnosis and treatment;SurgeryDOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.04.14钝性胸主动脉损伤(blunt thoracic aortic injury,BTAI)是一种罕见但致命的外科急症,多发生在高速状态下的突然减速后,最常见的原因是高速状态下的机动车事故,其次是高空坠落致伤及外部挤压伤等1-2。Vesalius描述了第一例外伤性主动脉破裂病例,患者于1557年坠马身亡2。目前,BTAI仍是创伤患者死亡的第二大原因,仅次于头颅外伤3。它的院前死亡率极高,约80%患者在到达医疗中心前死亡,存活患者24 h
6、内的死亡率也高达50%4。患者往往伤势较重,合并有多系统损伤,有研究表明患者早期死亡的主要原因是组织灌注不足和血流动力学不稳定5。因此,早期明确诊断并优化治疗策略对提高患者生存率改善患者预后起着至关重要的作用。本文回顾了大量国内外文献,就钝性胸主动脉损伤的损伤机制、诊断、分级、治疗等进行综述。1损伤机制大量研究及尸检表明,BTAI最常见的受累部位是主动脉峡部,在住院患者中约有三分之二受累,其余累及部位有升主动脉(8%27%)、主动脉弓(8%18%)、远端降主动脉(11%21%)和腹主动脉(7%22%)6。BTAI的损伤机制较为复杂,可能有以下几种:主动脉相对固定段与相对活动段之间在损伤发生时因
7、牵拉而产生的剪切力;前胸壁骨性结构和脊柱共同压迫主动脉形成的骨夹持机制;主动脉弓分支血管在头部拉动时产生的拉伸作用以及主动脉受压迫时血管内产生的水锤效应等6。在实际损伤中,往往是由以上几种机制共同作用的结果。值得注意的是,在一些尸检报告中记录了许多死亡患者存在主动脉根部和升主动脉的损伤,然而在就诊患者的CT报告中这些部位的损伤则比较少见,可能是因为这些部位的损伤具有较高的致命性7。2BTAI的诊断BTAI的诊断并不困难,但约有50%患者缺少特异性的临床体征8,所以容易出现漏诊,造成致命基金项目:国家自然科学基金专项项目(82241204);陕西省重点研发计划(2022ZDLSF02-01)作者
8、单位:030000 太原,山西医科大学 山西医科大学第一医院心外科(任聪、杨新卫);710032 西安,空军军医大学第一附属医院西京医院心血管外科(段维勋、孙京玮)通信作者:杨新卫,Email:246中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.3 August 28,2023性的后果。因此对于BTAI的诊断要更多地依赖于影像学证据,而不能仅凭患者的主诉和临床体征。目前,临床上可用于诊断BTAI的辅助检查有心血管彩色多普勒超声、胸部 X 光检查(chest X-rays,CXR)、有创主动脉造影、CT血管造影(CT angiography,CT
9、A)、血管内超声(intravascular unltrasound,IVUS)和磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)。心血管彩色多普勒超声可以显示心脏结构、血流状态,评估心脏功能。便携式超声仪则可用于现场急救,具有简单方便、安全无创的特点。它不仅可以快速明确胸部损伤,对头颅、腹部、四肢与关节的创伤也可以进行评估,为患者的抢救赢得时间。必要时也可以在便携式超声仪引导下完成环甲膜穿刺术、胸腔穿刺引流术及心包穿刺术等急救操作,能够极大的提高救治效率,在院前急救中具有很高的应用价值9。CXR 是早期诊断主动脉损伤的一种快速、简便的方式。最显著的表现是纵隔增宽,诊断标
10、准为纵隔增宽大于8 cm或主动脉弓水平处纵隔的横向测量值大于总胸宽的25%10,但是其敏感性和特异性不高,仅可做为一种初步筛查的手段。有创主动脉造影具有较高的敏感性、特异性和准确性,然而随着CT成像技术的进步,相比于传统主动脉造影,CTA 能发现一些微小的主动脉病变,诊断结果更加准确,因此已取代传统的主动脉造影术成为目前 BTAI 诊断的金标准。它具有快速、可重复性好、灵敏度和特异性接近 100%的优点,尤其是对于合并其他损伤的患者,CTA是评估创伤的理想方法。IVUS可以提供血管壁和周围组织的高分辨率横断面图像,确定主动脉损伤的精确位置,对心脏周期内的主动脉直径进行动态实时评估。此外,IVU
11、S还可用于支架置入情况的评估,排除支架内折等并发症11。MRI可作为患者长期随访的选择3。3BTAI的分级BTAI 的分级系统有很多,其中最经典的是Azizzadeh等人根据主动脉壁受损伤的严重程度,制定的基于 CT 图像的 BTAI 分级系统:内膜撕裂(级)、壁内血肿(级)、假性动脉瘤(级)和主动脉破裂(级)。这一分级于2011年被美国血管外科学会(American Society for Vascular Surgery,SVS)采用,并开始用于指导干预措施12。此外还有Gavant同样基于CT图像提出的分级系统以及温哥华简化分级系统等5。最初提出的分级系统多是描述性,并不适合指导治疗,近
12、些年来有许多学者基于指导临床治疗的需要,提出了新的分级系统,如:Henegan 等13在2016年提出了较新的“Harborview”分类系统,该分类系统将BTAI分为轻度、中度和重度损伤,并建议对轻度主动脉损伤进行保守治疗,对中度主动脉损伤可以在伴随损伤稳定后(损伤后2472 h内)进行修复,对重度主动脉损伤则应进行紧急修复。周志斌等14基于大量的临床实践也提出了新的分级系统,该系统根据患者主动脉损伤情况(如损伤的具体位置,是否开放以及内膜撕裂、壁间血肿或者血栓的范围及长度等)及合并损伤的情况(是否危及患者生命需要急诊干预)对患者进行评分,分为低危(评分2分)、中危(3分评分 5分)、高危(
13、评分6分),并以此为依据指导治疗:低危患者采取保守治疗,中危患者根据合并损伤情况决定是否延迟手术,高危患者则建议急诊手术治疗。4BTAI的治疗关于BTAI的治疗仍有许多值得探讨的问题,由于患者治疗方案的选择受多种因素影响,如:患者血流动力学是否稳定,患者主动脉损伤的解剖位置及严重程度,患者合并的损伤及严重程度等,因此及时准确地为患者制定合理的治疗方案至关重要。对于BTAI患者的治疗可以分为院前急救和院内治疗,院内治疗有保守治疗,血管内修复和开放手术三种方式。4.1 院前急救BTAI是严重威胁患者生命安全的外科急症,病程进展快,死亡率高,约有80%的患者当场死亡,及时有效的急救手段则有可能挽回患
14、者的生命。事故现场的患者往往因为大量失血出现休克症状,并伴有其他系统的损伤,因此要针对患者的具体表现采取有效的抢救措施。首先要确保呼吸道通畅,必要时可以进行机械通气,合并有血气胸的患者可以紧急穿刺引流,对于失血休克的患者,在迅速建立补液通道的同时必须尽快采取有效手段进行止血,包括包扎止血、压迫止血等。对于不可压迫性的躯干出血,可以在便携式超声仪引导下或者通过体表测距法进行定位,采用主动脉球囊阻断技术可以进行有效止血15。由于患者往往伤势较重,在迅速进行初步处理后,应尽快安全转运,以免贻误抢救时机。4.2保守治疗保守治疗通常用于低级别损伤的患者。SVS 2011年的指南中建议对级损伤的患者采取保
15、守治疗,对于、级损伤的患者则采取手术修复12。但是近些年来,大量回顾性分析表明保守治疗对于级损伤也具有足够的安全性,患者绝大多数预后良好4,16-17。Madigan等17进行的一项包含176名BTAI患者的研究中有14名级损伤的患者接受了保守治疗且未再进一步干预,这些患247中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.4 August 28,2023者的特点是表现为较小的假性动脉瘤或者极小的主动脉周围血肿。这可能意味着对于级损伤的患者也可以根据损伤的具体情况选择性的采取保守治疗,但这一发现有待更多的数据来进一步证实。但要注意的是,采取保守治
16、疗并非意味着损伤不会进展,患者仍需要长期随访,密切监测病情变化。对于选择保守治疗的患者,建议使用受体阻滞剂和(或)钙通道阻滞剂进行抗冲动治疗,降低血压和心率,以减小对血管的切应力,延缓损伤进展,控制目标是收缩压控制在100 mmHg,平均动脉压为 80 mmHg,心率小于 100 次/min3。相关研究表明,合理的药物控制,可以将破裂的风险降低到2%以下1-2,因此对于选择手术修复的患者术前也应该积极药物治疗以降低破裂风险。4.3血管内修复术(endovascular repair,TEVAR)1997年首次报道了TEVAR用于治疗急性胸主动脉损伤18,它的出现彻底改变了 BTAI的治疗。在德
17、国进行的一项涉及821名BTAI患者的研究显示接受血管内修复的患者生存率显著提高19。TEVAR避免了开胸,单肺通气,主动脉阻断及体外循环,减少了手术时间,与开放手术相比可以降低死亡率、截瘫率及卒中率18。多项回顾性分析显示TEVAR是安全可行的,近、中期效果良好20-22。关于BTAI腔内修复的干预时机一直存在争议,美国创伤外科协会1997年发表的一项研究报告显示:在到达医院的幸存者中,有约9%的患者会在24h之内发展为自由破裂3,因此,过去往往倾向于紧急修复(24 h之内),而近些年来许多研究表明延迟修复(24 h之后)可以改善复苏,在进行术前优化同时还可以处理合并损伤,从而改善患者的预后
18、。Alarhayem等23进行的一项包含2 821名BTAI患者的研究显示:与急诊组(24 h内)的患者相比,接受延迟修复(24 h之后)的患者生存率更高,因此建议对没有破裂征象的患者采取延迟修复。欧洲血管外科学会2017年的指南中也建议:如果患者合并其他系统的严重损伤,危及生命,可以选择优先处理合并损伤,延迟修复,但如果患者合并损伤较轻或者主动脉损伤严重,有破裂的风险,则应紧急修复3。TEVAR术中支架尺寸的选择也非常重要。由于BTAI患者通常比较年轻,主动脉直径较小,主动脉弓曲度角度较大24,并且患者在低血容量及休克状态下主动脉直径也会受到影响,这些都会对植入支架尺寸的选择带来干扰,一般支
19、架尺寸过大约10%20%13,错误的尺寸会增加“鸟喙”、内漏及支架塌陷的风险,甚至发生急性主动脉阻塞导致死亡。对于左侧锁骨下动脉(left subclavian artery,LSA)的处理是也TEVAR术中经常要面对的问题,一般来说通常支架的锚定区要求20 mm,若锚定区不足,通常会选择全部或者部分覆盖LSA以延长锚定区,然而,近些年来许多研究表明锚定区20mm 也具有足够的安全性25-26,甚至有多项回顾性分析表明,在患者无解剖结构异常的情况下,覆盖LSA也具有足够的安全性,在这些研究的随访中患者术后并未出现相关并发症27-29。但考虑到可能出现的并发症,术中如果需要覆盖LSA,可以进行血
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