放疗相关晚期并发症的营养管理指南.pdf

共识、指南与标准DOI:10.16689/11-9349/r.2023.05.007放疗相关晚期并发症的营养管理指南中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会放射肿瘤治疗学分会,中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会摘要:放疗相关并发症包括急性和晚期放疗并发症。晚期放疗并发症造成肿瘤患者营养状况和生活质量下降,从而进一步对肿瘤控制及生存造成不良影响。因此,对发生晚期放疗并发症的患者进行合理规范的营养管理具有重要意义。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会,中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会组织多学科专家制订本指南,以国内外循证医学证据为基础,采用德尔菲法形成专家推荐意见共识,并按照 GRADE 法对证据进行质量分级。本指南针对常见的放疗相关晚期并发症提出系统的营养管理指导,为相关临床人员提供循证规范和决策参考。关键词:肿瘤;放疗;并发症;营养管理Nutritional management guideline for late sequelae of radiotherapyChinese Society of Nutritional Oncology China Society for Radiation Oncology Radiation Oncology Physicians Branch of Chinese Medical Doctor AssociationAbstract Radiation-induced sequelae include early and late sequelae.Late sequelae of radiotherapy result in reduced nutritional status and quality of life which further adversely affects tumor control and survival of oncology patients.Therefore providing appropriate and standardized nutritional management for patients who develop radiotherapy-induced late sequelae is important.Chinese Society of Nutritional Oncology China Society for Radiation Oncology and Radiation Oncology Physicians Branch of Chinese Medical Doctor Association had organized multidisciplinary experts to develop this evidence-based guideline using the Delphi method to form a consensus of expert recommendations and grading the quality of evidence according to the GRADE method.This guideline provides evidence-based advice on the systematic nutritional management of common radiotherapy-induced late sequela for relevant clinical staffs.Key words Tumor Radiotherapy Sequelae Nutritional management基金项目:四川省自然科学基金(2023NSFSC0712)通信作者:李 涛,电子邮箱:winlttljh 1 背景手术、放疗、药物治疗是目前抗肿瘤治疗的三大主要手段,不同的抗肿瘤治疗均具有其相应的特殊并发症。其中,手术和药物治疗的并发症多为急性反应,而放疗具有特殊的生物学效应,因此放疗相关并发症的发生时间、持续时长和管理方式与其他治疗方式有所不同1-2。放疗除了在围放疗期可能会产生急性反应(放疗中或放疗后 3 月内)外,还可能出现时间晚、持续时间长(放疗后 3 月至数年)的晚期放疗并发症2-4。常见放疗晚期并发症,包括口腔干燥症、张口困难、吞咽困难、味觉减退、消化吸收功能障碍、排便习惯改变等3。上述晚期并发症不仅威胁患者营养状况和生活质量,还影响患者的肿瘤控制和生存。因此,对晚期放疗并发症进行预防、筛查、诊断、治疗和康复具有重要意义。本文放疗相关并发症的营养管理进行文献综述和证据级别分析,以期为放射肿瘤医师、营养护士、临床营养师等相关人员在放疗后患者晚期并发症的营养管理方面提供循证规范和决策参考。2 指南制订方法2.1 基本信息放疗相关并发症,尤其是晚期并发症,可能导致肿瘤患者营养不良,对患者疗效、生存时间和生存质量等均会造成不良影响,因此对接受放疗的肿瘤患者进行合理有效的营养管理具有重要意义。本指南旨在将现有证据和专家意见转化为建议,为放射肿瘤医师、营养护士、临床营养师等相关人员提供有关肿瘤放疗患者的全程营养管理的参考,以期降低放疗相关晚期并发症导致的营养不良发生率及严重程度。2.2 指南制订流程及标准 本指南由中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家及其团队负责,并成立指南制订工作小组。该指南制订小组由放射肿瘤学、营养学、护理学等多学科专家组成。指南制订小组通过德尔菲法确立临床问题要素(patient,interven-906肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5tion,comparison,outcome,PICO)后确定检索关键词,对中国学术期刊网络出版总库、万方数据期刊论文资源、PubMed、Embase、The Cochrane Library 等国内外数据库进系统性文献检索,并对检索所得文献进行去重、筛选、整理。指南制订小组进一步对临床问题对应的证据进行整合,并按照 GRADE 法对证据进行质量分级,将其分为高级(A)、中级(B)、低级(C)和极低级(D)(表 1)。最终,由多学科专家对推荐意见进行讨论、评分、修改,基于德尔菲法形成专家推荐意见共识,基于 GRADE 法评定推荐强度(表 1)。表表 1 1 证证据据分分级级与与推推荐荐强强度度证证据据分分级级描描述述推推荐荐强强度度描描述述A A确确信信真真实实效效应应与与估估计计效效应应相相似似强强推推荐荐干干预预措措施施明明显显利利大大于于弊弊B B真真实实效效应应可可能能接接近近估估计计效效应应,但但存存在在不不相相同同的的可可能能性性弱弱推推荐荐干干预预措措施施利利弊弊相相当当或或利利弊弊不不确确定定C C真真实实效效应应可可能能与与估估计计效效应应明明显显不不同同D D真真实实效效应应很很可可能能与与估估计计效效应应明明显显不不同同3 证据3.1 放疗后唾液腺损伤(放射性口腔干燥症)的营养管理 肿瘤患者接受头颈部放疗时,颌下腺、腮腺等腺体受到放射线照射后导致上皮细胞唾液分泌减少,可能引起放射性口腔干燥症5。唾液在上消化道的多种功能中发挥重要作用,包括味觉,食物团的形成,促进咀嚼、吞咽和说话,以及润滑口咽和上食管黏膜6。放射性口腔干燥症不仅造成患者不适,还可能导致龋齿等并发症,影响食物摄取从而导致营养不良。因此,对放射性口腔干燥症高危或确诊患者,进行全程营养管理可能改善其营养状况和生活质量。针对放射性口腔干燥症的营养管理以对症处理手段为主,通过改善口干症状来降低对于营养摄入的影响。放疗前早期识别可能发生口腔干燥症的患者并宣教、放疗中及时给予有效的干预措施、放疗后进行长期随访并予以对应处理。目前尚无针对口腔干燥症的有效药物,目前临床干预以对症处理为主,主要处理措施包括:避免摄入蔗糖、碳酸饮料、果汁和含添加剂的饮品;定期啜饮水;避免使用可能加重干燥的药物;使用加湿器等。促进唾液分泌的药物可能缓解口腔干燥症导致的不适症状,如 M 胆碱能受体激动剂毛果芸香碱和西维美林7-9。在两项随机对照研究试验中,西维美林显示出较好的耐受性,增加了放疗患者的未刺激唾液分泌。唾液替代品也是缓解放疗引起的口腔干燥症的最有效措施之一10-13。口腔保湿凝胶是一类可食用的唾液替代品,能够缓解口腔干燥症并改善患者的吞咽能力14。此外,特定浓度的透明质酸溶液在黏度、弹性模数和网络结构方面与唾液相似,同时具有抗菌和抗氧化作用,可能作为理想的唾液替代品。然而,唾液替代品类药物口腔内保持时间均较短,并且可能引发过敏反应。高压氧疗法可以影响细胞因子分泌、诱导局部血管生成和动员干细胞,提示其在治疗唾液腺功能障碍方面的潜力15。研究结果显示,高压氧疗可以改善患者的口干、味觉和吞咽能力15-17。上述研究样本量较小、缺乏适当的对照组,其研究结果不能为高压氧疗法在口腔干燥症中的应用提供有力证据。3.2 放疗后咀嚼肌群损伤(张口困难)的营养管理张口困难是头颈部肿瘤患者接受放疗后最常见的晚期并发症之一。张口困难可能造成患者进食困难,从而减少营养摄入。因此,张口困难的营养管理的重难点在于缓解张口受限程度,降低进食难度。目前张口困难缺乏特异性治疗手段,干预措施以功能训练为主。运动治疗是牙关紧闭的主要干预方法,单独使用或与其他方式结合使用均能取得较好的效果18。运动治疗能促进颞下颌关节的转动及滑动功能,防止关节僵硬,同时促进局部血液循环,缓解咀嚼肌张力,预防肌肉萎缩,有效改善局部和整体功能。主动下颌运动练习是运动治疗中较为简单易行的操作方法之一,包括以下几个步骤:患者反复张口、闭口;缓慢地向左移动下颌,随后向右移动;患者将下颌向下伸、前伸、回到原来的位置。手法治疗和也能够有效改善张口困难,晚期患者、多线肿瘤治疗患者、治疗后 5 年以上的患者也能从手法治疗中受益19,动态颌骨张开装置作为多模式治疗的一部分,可有效改善与头颈癌及其治疗相关的张口困难20。全身麻醉下强迫张口可以改善牙关紧016肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5闭,但效果往往是短暂的,并且可能并发牙槽骨折和邻近软组织破裂。预防发生严重的、不可逆的挛缩早期干预很重要。虽然证据有限,但早期进行颌部锻炼、被动运动装置和夹板可能有一定帮助。一项随机对照试验表明,对放疗后的鼻咽癌患者进行 3 个月的康复训练能有效改善张口困难21。对 22 例放疗联合康复训练的头颈癌患者进行 10 年以上的随访显示,患者牙关紧闭的状况在 610 年间适度恶化,术后总体生活质量良好22。3.3 放疗后吞咽肌群损伤(吞咽障碍)的营养管理吞咽障碍的营养管理依赖多学科团队的协作,对吞咽困难患者进行多维度的系统管理,包括营养不良风险评估、营养治疗、护理、康复训练及健康教育。目前有多种干预措施能够不同程度地促进吞咽功能恢复,包括口腔感觉训练、口腔运动训练、气道保护、低频电刺激疗法、表面肌电生物反馈训练、食管扩张术、针刺治疗等23-25。此外,包括食物调整、吞咽姿势的调整、进食工具的调整、环境改造等代偿方案也有利于改善吞咽障碍26。对于经康复治疗无效或代偿无效的严重吞咽障碍,可以采取外科手术治疗。此外,神经肌肉电刺激和中医针灸也具有一定作用。吞咽障碍患者的营养支持需依据主客观评估指标及功能状况选择经口进食、经鼻胃管喂食或间歇性经口管喂27。胃食管反流严重者可经鼻肠管喂食、经皮内镜胃造瘘术给予胃空肠喂养,或行全肠道外营养。对于病情平稳的吞咽障碍患者,推荐2535kcal/(kgd)的热量供给;对于重症、病情不稳的患者,可适当减少热量至标准热量的 80%左右28-30。对于管饲患者,普通食物经加水稀释成流质食物后能量密度较低,往往达不到目标量,建议使用专用的肠内营养素提高能量密度。3.4 放疗后味蕾损伤(味觉障碍)的营养管理 放疗后味觉障碍一般包括味觉减退或消失、味觉倒错、幻味觉等。对于进行放疗的头颈部恶性肿瘤患者,Dorr E 等31近期进行的一项前瞻性研究发现94%的患者会在放疗后第 11 天开始出现一级味觉障碍,而 33%的患者在开始治疗后 24 d 出现二级味觉障碍。味觉障碍可能导致患者食欲下降或饮食习惯改变,从而造成营养风险。该并发症的营养管理以预防味觉障碍发生为主,在放疗计划设计和实施的过程中尽可能保护味觉相关正常器官。有研究指出,味觉障碍的严重程度与口腔和舌头的辐射剂量有关,同时患者的严重味觉障碍的严重程度与口腔和舌头的辐射剂量之间成正比32。近年来,随着质子重离子放疗的应用,周围正常组织的照射剂量明显减少。调强质子放疗技术(intensity-modula-ted proton therapy,IMPT)与 调 强 光 子 放 疗(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)相比,患者食欲和味觉减退明显减轻33。除放疗计划设计与放疗技术改进外,针对口腔的保护也获得一定效果。使用软木塞等口腔填充物可使舌头、唾液腺等正常组织所接受的放疗剂量降低,从而能够减轻口腔黏膜炎及味觉减退等不良的发生。口腔护理也可以有效预防放射性味觉减退的发生,近期相关研究显示,使用氯己定、碳酸氢钠、口腔冲洗等措施可以有效预防或改善患者的味觉障碍34。由于味觉以患者主观感受为主,较难进行客观评估和量化。目前临床常用的味觉评估测试主要使用不同种类的溶液来确定患者的味觉阈值,同时也需要患者识别出不同的味觉类型。常用的味觉障碍筛查技术主要包括:全口腔测试法、滤纸盘法、味觉测量法等。对于放射性味觉障碍的临床治疗,仍缺乏高质量证据。一项 meta 分析研究结果显示,与安慰剂相比,锌剂治疗后的患者放射性相关性味觉障碍发生率降低,但对于味觉的后期恢复无明显疗效35。另一项研究纳入了 12 例放化疗后出现味觉障碍的患者,口服补充乳铁蛋白 1 个月后,患者的味觉及嗅觉功能障碍均较前好转36。3.5 放疗后胃和小肠损伤(消化吸收功能障碍)的营养管理放疗后胃和小肠损伤可能进一步导致消化吸收功能障碍,从而增加患者营养不良的风险。对于急性胃肠损伤导致功能障碍患者,欧洲重症监护学会-腹部疾病工作组(The Working Group on Abdominal Problems of the European Society of Inten-sive Care Medicine,ESICM-WGAP)建议根据重症患者 急 性 胃 肠 损 伤 分 级(acute gastrointestinal injury,AGI)启动最低剂量肠内营养(20 ml/h),随后在 AGI 级患者中将营养剂量增加至计算能量的 100%;对 AGI 级或 AGI 级患者,建议从最低剂量开始尝试,根据症状给予其他治疗(如促胃肠动力药);而对于 AGI 级患者则不建议给予肠内营养37。营养治疗方式的选择需综合考虑损伤原因、消116肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5化道损伤部位、营养治疗目的等,单纯胃部损伤可考虑空肠造瘘,对于合并下消化道出血患者除针对性止血治疗外,可考虑肠外营养支持治疗,慎用肠内营养38。营养配方同样需根据患者的年龄、性别、原有饮食结构、肿瘤位置、消化道损伤程度、应激状态等进行个性化选择。常用肠内营养配方包括短肽型预消化配方、中链甘油三酯营养配方及含益生菌配方等。乳杆菌作为益生菌和肠道共生菌对于肠道健康有益,其通过保护肠隐窝干细胞、维持肠道屏障和抗氧化的作用,可预防和治疗放疗相关性腹泻,但是对于其用法、用量和用药时长还需要进一步的临床研究39。此外,有研究显示肠道菌群移植是治疗放射性肠损伤的有效手段,同时可以改善肠道菌群紊乱,有利于蛋白合成和促进糖类吸收40。消化功能障碍患者可能出现维生素 B12吸收不良,适当补充可能预防维生素 B12缺乏导致的贫血或神经系统症状。对于严重放射性消化道损伤,包括消化道溃疡形成、穿孔、出血和合并感染的患者,需要考虑积极手术干预,包括局部电凝、局部切除、手术改道等外科治疗,同时根据患者的具体情况选择合适的肠内、肠外营养治疗方式。3.6 放疗后直肠、肛门括约肌损伤(便秘/腹泻/大便失禁)的营养管理 放疗后直肠及肛门括约肌损伤通常发生于接受盆腔放疗的患者中,常见放射性直肠炎等,可表现为排便次数增加、里急后重、肛门疼痛等。上述症状不仅直接影响患者营养状态,还对患者造成较大的心理压力间接导致营养不良,尤其是放射性肠炎合并肠梗阻的患者。目前,放疗后直肠及肛门括约肌损伤尚缺乏标准治疗方案。以放射性直肠炎为例,常见的治疗方式包括药物全身治疗、保留灌肠、高压氧治疗、手术治疗、营养治疗等41。全身治疗药物主要包括抗炎药物、抗生素药物、益生菌、激素等,保留灌肠药物则主要包括铝剂、类固醇激素等42-43。此外,手术治疗、内镜治疗、菌群移植也是可选治疗方式44。患者出现盆底肌损伤导致的大便失禁时,可考虑接受神经肌肉再教育、生物反馈治疗,和电刺激。如出现狭窄时,可考虑行肛门扩张,必要时行手术治疗。放疗后直肠及肛门括约肌损伤的营养治疗有助于改善患者营养一般状态和免疫状态,提升后续治疗耐受性及改善生活治疗。对于无严重肠道功能障碍的患者首选肠内营养,而对于严重腹泻、肠梗阻患者或肠内营养无法满足营养需求时则建议行单纯肠外营养或补充肠外营养。有研究显示,谷氨酰胺对肠黏膜的再生修复具有重要作用,可能改善放射性直肠炎相关症状,因此肠外营养可考虑补充该成分45-46。此外,饮食配方需根据患者症状、营养状态、治疗方案等综合考虑。腹泻患者推荐采用无乳糖、低纤维和低脂肪饮食,便秘患者则推荐饮食中增加大便软化剂。4 推荐意见4 4.1 1 放放射射性性口口腔腔干干燥燥症症应应实实行行全全程程营营养养管管理理,干干预预措措施施贯贯穿穿放放疗疗的的前前、中中、后后三三个个时时期期。唾唾液液分分泌泌促促进进药药物物、唾唾液液替替代代品品、高高压压氧氧治治疗疗是是缓缓解解放放疗疗引引起起的的口口腔腔干干燥燥症症的的有有效效措措施施。(证证据据等等级级:B B;推推荐荐强强度度:强强)4 4.2 2 目目前前放放疗疗后后张张口口困困难难缺缺乏乏特特异异性性治治疗疗手手段段,干干预预措措施施以以功功能能训训练练为为主主,包包括括主主动动下下颌颌训训练练、被被动动运运动动装装置置与与夹夹板板等等。(证证据据等等级级:A A;推推荐荐强强度度:强强)4 4.3 3 吞吞咽咽障障碍碍的的营营养养管管理理推推荐荐多多学学科科团团队队协协作作,进进行行包包括括营营养养不不良良风风险险评评估估、营营养养治治疗疗、护护理理、康康复复训训练练及及健健康康教教育育的的多多维维度度系系统统管管理理。综综合合考考虑虑患患者者吞吞咽咽困困难难严严重重程程度度、营营养养不不良良风风险险评评估估、营营养养目目标标等等选选择择营营养养途途径径与与通通路路。(证证据据等等级级:A A;推推荐荐强强度度:强强)4 4.4 4 推推荐荐在在放放疗疗计计划划的的设设计计和和实实施施的的过过程程中中尽尽可可能能保保护护舌舌和和口口腔腔等等正正常常器器官官,以以预预防防和和减减轻轻味味觉觉减减退退的的发发生生,可可适适当当采采用用锌锌剂剂、口口腔腔护护理理、补补充充乳乳铁铁蛋蛋白白等等方方式式。(证证据据等等级级:A A;推推荐荐强强度度:强强)4 4.5 5 放放疗疗后后消消化化吸吸收收功功能能障障碍碍的的营营养养管管理理推推荐荐多多学学科科协协作作,综综合合考考虑虑营营养养状状态态、消消化化道道损损伤伤部部位位、损损伤伤原原因因、是是否否合合并并出出血血穿穿孔孔等等急急症症多多种种因因素素选选择择营营养养治治疗疗途途径径与与方方式式,必必要要时时先先行行手手术术干干预预。(证证据据等等级级:B B;推推荐荐强强度度:强强)4 4.6 6 放放疗疗后后直直肠肠及及肛肛门门括括约约肌肌损损伤伤的的营营养养管管理理推推荐荐首首选选肠肠内内营营养养治治疗疗,而而对对于于严严重重腹腹泻泻、肠肠梗梗阻阻患患者者或或肠肠内内营营养养无无法法满满足足营营养养需需求求时时则则建建议议行行单单纯纯肠肠外外营营养养或或补补充充肠肠外外营营养养。(证证据据等等级级:A A;推推荐荐强强度度:强强)执笔人(以姓氏笔画为序)白寒松(四川省肿瘤医院)匡 浩(四川省肿瘤医院)吕家华(四川省肿瘤医院)李厨荣(四川省肿瘤医院)216肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5苏 越(四川省肿瘤医院)郑秀梅(四川省肿瘤医院)梁 龙(四川省肿瘤医院)程迪鸥(四川省肿瘤医院)黎 路(四川省肿瘤医院)共识专家组成员(以姓氏笔画为序)王 青(陕西省人民医院)王 颖(重庆市肿瘤医院)王 军(河北医科大学附四院)王 晖(湖南省肿瘤医院)王 皓(北京大学第三医院)王俊杰(北京大学第三医院)王维虎(北京大学肿瘤医院)王绿化(中国医学科学院肿瘤医院)石汉平(首都医科大学附属北京世纪坛医院)卢 冰(贵州医科大学附属肿瘤医院)丛明华(中国医学科学院肿瘤医院)邢力刚(山东省肿瘤医院)曲宝林(中国人民解放军总医院)乔 俏(中国医科大学附属第一医院)刘 明(哈尔滨医科大学第四医院)刘士新(吉林省肿瘤医院)许红霞(陆军军医大学大坪医院)孙新臣(南京医科大学第一附属医院)苏胜发(贵州医科大学附属肿瘤医院)李 光(中国医科大学附属第一医院)李 杰(山西省肿瘤医院)李 涛(电子科技大学附属肿瘤医院)李文辉(云南省肿瘤医院)李宝生(山东省肿瘤医院)李建成(福建省肿瘤医院)李荣清(昆明医科大学第一附属医院)李增宁(河北医科大学第一医院)杨道科(郑州大学第一附属医院)宋春花(郑州大学公共卫生学院)张晓智(西安交通大学第一附属医院)张福泉(北京协和医院)陈 明(中山大学肿瘤防治中心)陈俊强(广西医科大学第一附属医院)易俊林(中国医学科学院肿瘤医院)金 晶(中国医学科学院肿瘤医院)周福祥(武汉大学中南医院)庞青松(天津医科大学肿瘤医院)郑安平(安阳市肿瘤医院)郑颖娟(郑州大学第一附属医院)郎锦义(电子科技大学附属肿瘤医院)赵 仁(宁夏医科大学总医院)赵路军(天津医科大学肿瘤医院)夏 凡(复旦大学肿瘤医院)夏耀雄(云南省肿瘤医院)钱 东(中国科学技术大学附属第一医院)郭 灵(中山大学肿瘤防治中心)郭启帅(重庆市肿瘤医院)崔久嵬(吉林大学白求恩第一医院)章 真(复旦大学肿瘤医院)梁婷婷(吉林大学白求恩第一医院)韩 非(中山大学肿瘤防治中心)惠周光(中国医学科学院肿瘤医院)傅小龙(上海市胸科医院)廖正凯(武汉大学中南医院)魏世鸿(甘肃省肿瘤医院)参考文献 1 BARAZZUOL L COPPES R P VAN LUIJK P.Prevention and treatment of radiotherapy-induced side effects J.Mol Oncol 2020 14 7 1538-1554.2 DE RUYSSCHER D NIEDERMANN G BURNET N G et al.Radiotherapy toxicity J.Nat Rev 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