上消化道出血讲课.ppt

消化道消化道出血出血定定义：n n消化道以屈氏消化道以屈氏韧带韧带（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz）为为界，其上的界，其上的消化道出血称上消化道出血，消化道出血称上消化道出血，(upper gastrointestinal (upper gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)包括食管、胃、十二指包括食管、胃、十二指肠肠和胰、胆道病和胰、胆道病变变引起引起的出血，以及胃空的出血，以及胃空肠肠吻合吻合术术后的空后的空肠肠病病变变的出血。的出血。n n其下的消化道出血称其下的消化道出血称为为下消化道出血（下消化道出血（lower lower gastrointestinal hemorrhagegastrointestinal hemorrhage）包括小）包括小肠肠，大，大肠肠引起的出血引起的出血上消化道大量出血上消化道大量出血：n n 一一般般指指数数小小时时内内失失血血量量超超过过1000ml1000ml或或占占循循环环血血容容量量2020。临临床床表表现现为为呕呕血血和和(或或)黑黑便便，常常伴伴血血容容量量减减少少，导导致致周周围围循循环环衰衰竭竭，危危及及生生命命,是是常常见见的的临临床急症。床急症。病因病因n n胃肠道疾病n n门静脉高压n n胃肠道邻近器官或组织的疾病n n全身性疾病胃胃肠道道疾病疾病:食食管管疾疾病病：食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管管溃溃疡疡；各各种种物物理理性和化学性的食管性和化学性的食管损伤损伤。胃胃、十十二二指指肠肠疾疾病病：消消化化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害、慢慢性性胃胃炎炎、胃胃粘粘膜膜脱脱垂垂、胃胃癌癌、胃胃手手术术后后的的病病变变等。等。空空肠肠疾病：疾病：胃胃肠肠吻合吻合术术后空后空肠溃疡肠溃疡、空、空肠肠克隆病。克隆病。门静脉高静脉高压 门门静脉高静脉高压压可引起食管、胃底静脉曲可引起食管、胃底静脉曲张张破裂出血。破裂出血。n n肝硬化：肝硬化：各种病因引起肝硬化。各种病因引起肝硬化。n n门门静静脉脉阻阻塞塞：门门静静脉脉炎炎、门门静静脉脉血血栓栓形形成成、门门静静脉受脉受邻邻近近肿块压肿块压迫。迫。胃胃肠道道邻近器官或近器官或组织的疾病的疾病胆胆道道出出血血：胆胆囊囊或或胆胆管管结结石石或或癌癌症症、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、术术后后胆胆总总管管引引流流管管造造成成胆胆道道受受压压坏坏死死，肝肝癌癌、肝肝脓脓肿肿或肝或肝动动脉瘤脉瘤破入胆道破入胆道。胰胰腺腺疾疾病病累累及及十十二二指指肠肠：如如胰胰腺腺癌癌、急急性性胰胰腺腺炎炎并并发脓肿发脓肿破破溃溃入十二指入十二指肠肠。其其他他：主主动动脉脉瘤瘤、肝肝或或脾脾动动脉脉瘤瘤破破入入食食管管、胃胃或或十十二指二指肠肠，纵纵隔隔肿肿瘤或瘤或脓肿脓肿破入食管。破入食管。全身性疾病全身性疾病血液病：血液病：白血病白血病、ITPITP、血友病、血友病、DICDIC等。等。尿毒症尿毒症：急：急慢性慢性肾肾功能衰竭末期。功能衰竭末期。血管性血管性疾病：疾病：动动脉粥脉粥样样硬化硬化；过过敏性紫癜等。敏性紫癜等。结缔组织结缔组织病：病：节节性多性多动动脉炎脉炎、SLESLE等。等。应应激性激性溃疡溃疡：败败血症血症、休克等引起的、休克等引起的应应激状激状态态。急性急性感染：感染：流行性出血流行性出血热热、钩钩端螺旋体病等。端螺旋体病等。临床表床表现 上上消消化化道道出出血血的的临临床床表表现现取取决决于于出出血血病病变变的的性性质质、部部位位、出出血血量量与与速速度度，还还取取决决于于患患者者出出血血前前的的全全身身状状态态。主要表。主要表现现：呕血和呕血和黑便黑便失血性周失血性周围围循循环环衰竭衰竭发热发热氮氮质质血症血症贫贫血血呕血与黑便呕血与黑便 呕呕血血与与黑黑便便是是上上消消化化道道出出血血的的特特征征性性表表现现。幽幽门门以以上上出出血血常常有有黑黑便便和和呕呕血血，幽幽门门以以下下出出血血常常为为黑黑便。便。n n出血量少而速度慢可出血量少而速度慢可仅见仅见黑便黑便n n出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭 上上消消化化道道大大量量出出血血时时常常发发生生急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，其其程程度度轻轻重重因因出出血血量量大大小小和和失失血血速速度度快快慢慢而而异异。当当出出血血量量超超过过l000mll000ml且且速速度度快快者者，可可引引起起头头昏昏、心心悸悸、出出汗汗、口口渴渴、晕晕厥厥、脉脉搏搏细细速速、脉脉压压变变小小、血血压压波波动动，如如果果不不及及时时治治疗疗，进进而而出出现现皮皮肤肤湿湿冷冷、花花斑斑，患患者者精精神神萎萎靡或靡或烦烦躁，重者反躁，重者反应迟钝应迟钝、意、意识识模糊。模糊。发热 大大量量出出血血后后，多多数数患患者者在在2424小小时时内内出出现现发发热热，一一般不超般不超过过38.5C38.5C，持，持续续3 35 5天。原因可能天。原因可能为为：n n循循环环血血容容量量减减少少，急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，导导致致体体温温调节调节中枢功能障碍。中枢功能障碍。n n失血性失血性贫贫血血n n其他其他如有无并如有无并发发肺炎等。肺炎等。氮氮质血症血症n n肠肠性性氮氮质质血血症症：肠肠道道中中血血液液的的蛋蛋白白质质消消化化产产物物被被吸吸收收，引引起起血血中中尿尿素素氮氮浓浓度度增增高高，称称为为肠肠性性氮氮质质血症。血症。n n周周围围循循环环衰衰竭竭：周周围围循循环环衰衰竭竭致致肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球滤过滤过率下降。率下降。n n肾肾功能衰竭功能衰竭：休克：休克时间过长导时间过长导致致肾肾功能衰竭。功能衰竭。贫血血患患者者可可出出现现面面色色苍苍白白，伴伴头头晕晕、心心悸悸。程程度度取取决决于于失失血量、出血前有无血量、出血前有无贫贫血、出血后液体平衡状血、出血后液体平衡状态态因素。因素。出出血血早早期期血血象象检检查查无无变变化化；3 34 4小小时时后后组组织织液液渗渗入入血血管内使血液稀管内使血液稀释释才出才出现贫现贫血。血。出出血血2424小小时时内内网网织织红红细细胞胞即即见见增增高高，出出血血停停止止后后逐逐渐渐降至正常，如出血不止可持降至正常，如出血不止可持续续升高。升高。实验室及其他室及其他检查n n实验室检查n n内镜检查n nX线钡剂检查n n其他方法实验室室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。内内镜检查 出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。食道静脉曲张 胃底静脉曲张 十二指肠球溃疡 胃溃疡 Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌X线钡剂检查 n n对明确病因有价值。n n目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。其他其他n n同位素扫描检查n n选择性腹腔动脉n n肠系膜上动脉造影n n吞线试验下消化道出血下消化道出血下消化道出血的最常见原因下消化道出血的最常见原因uu大肠癌和大肠息肉uu肠道炎症性病变，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血uu不明原因出血(obscure bleeding)是指常规内镜检查(胃镜和结肠镜)不能确定出血来源的持续或反复消化道出血，多为小肠的肿瘤、Meckel 憩室和血管病变诊断思路断思路是消化道出血吗?出了多少血？出血停止了吗？什么原因引起的出血？诊断诊断n n一、排除消化道以外的出血因素：一、排除消化道以外的出血因素：n n 1 1、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便入消化道，而引起呕血或黑便n n 2 2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查部检查n n 3 3、排除进食引起黑便：如动物血，炭粉、含铁、排除进食引起黑便：如动物血，炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等n n二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊上消化道与下消化道出血鉴别上消化道与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病,多曾有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 包块及排便异常 或有呕血史.病史或便血史.出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,呕心 下坠,欲排大便 反胃出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀多不成形,大量 成形,无血块.出血时可有血块.病史病史评估估n n病病史史 详详细细询询问问呕呕血血或或(和和)黑黑便便的的诱诱因因、发发生生时时间间、次数、量及性状，以便估次数、量及性状，以便估计计出血量和速度。出血量和速度。n n出血病因的出血病因的评评估估 n n出出血血量量的的评评估估 大大便便隐隐血血阳阳性性提提示示出出血血量量5ml/d5ml/d；黑黑便便-出出血血量量50-70ml50-70ml以以上上。胃胃内内积积血血量量达达250-250-300ml300ml时时可可致致呕呕血血；不不超超过过400ml400ml时时，一一般般不不引引起起全全身身症症状状，如如超超过过1000ml1000ml，临临床床即即出出现现急急性性周周围围循循环环衰竭的表衰竭的表现现。身体身体评估估n n生生命命体体征征 对对心心率率、心心律律、脉脉搏搏、血血压压、呼呼吸吸、体温等的体温等的监测监测。必要。必要时时心心电监护电监护。n n精精神神和和意意识识状状态态 有有无无精精神神疲疲倦倦、乏乏力力、烦烦躁躁不不安、安、头晕头晕甚至甚至晕晕厥。厥。n n皮皮肤肤和和甲甲床床色色泽泽 皮皮肤肤和和甲甲床床色色泽泽如如何何，肢肢体体温温暖暖还还是是湿湿冷冷，周周围围静静脉脉特特别别是是颈颈静静脉脉充充盈盈情情况况，尿量多少等。尿量多少等。实验室及其他室及其他检查要点要点 监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血，以掌握病情动态.治治疗原原则uu补充血容量uu抗休克uu止血治疗uu病因治疗主要主要护理理诊断：断：n n体液不足体液不足与消化道大出血有关。与消化道大出血有关。n n活活动动无耐力无耐力 与失血性周与失血性周围围循循环环衰竭有关。衰竭有关。n n有受有受伤伤的危的危险险 与与误误吸吸、窒窒息息、创创伤伤与与血血液液反反流流入入气管或三腔气囊管气管或三腔气囊管压压迫气道有关。迫气道有关。n n组织组织灌注量改灌注量改变变与出血与出血导导致血容量减少有关致血容量减少有关n n心心输输出量减少出量减少同上同上n n知知识识缺乏缺乏缺乏有关病因和防治的知缺乏有关病因和防治的知识识。n n恐惧恐惧与健康受到威与健康受到威胁胁有关。有关。护理措施理措施n n休息和体位n n治疗护理n n心理护理n n密切观察病情变化n n饮食护理休息与体位休息与体位n n大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。治治疗护理理 n n建建立立静静脉脉通通道道，立立即即配配血血。配配合合医医生生及及时时补补充充血容量及各种止血治血容量及各种止血治疗疗。n n输输液液开开始始宜宜快快，必必要要时时测测定定中中心心静静脉脉压压避避免免因因输输液液、输输血血过过多多、过过快快而而引引起起急急性性肺肺水水肿肿，对对老年患者尤老年患者尤应应注意。注意。n n血血管管加加压压素素可可引引起起高高血血压压、心心律律失失常常或或心心肌肌缺缺血，故滴注速度宜血，故滴注速度宜缓缓慢。慢。n n对对肝肝病病患患者者忌忌用用吗吗啡啡、巴巴比比妥妥类类药药物物。观观察察治治疗疗效果及不良反效果及不良反应应。准。准备备好急救用品、好急救用品、药药物。物。心理心理护理理n n患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要求。n n有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。密切密切观察病情察病情变化化n n根据病情一般每30min至1h测量生命体征一次，准确记录出入量，应保持每小时尿量30m1。定期复查血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。一、补充血容量一、补充血容量n n1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压n n2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量n n3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l补充血容量补充血容量n n4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病n n5、补液量根据失血量决定n n6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量二、紧急输血指征二、紧急输血指征n n1、改变体位出现晕厥，血压下降15-20mmhg，心率上升10次/分；n n2、收缩压90mmhgn n3、HB70g/l或Hct25%三、止血药物三、止血药物n n一、常规止血药物：一、常规止血药物：n n1 1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg4-8mg加以加以生理盐水生理盐水100ml100ml，口服、胃镜或内镜下注入，口服、胃镜或内镜下注入.n n2 2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入n n3 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩聚性和粘附性，使血管收缩n n4 4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用用n n5 5、维生素、维生素K1K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物：为肝胀合成凝血因子所必需的药物止血药物止血药物n n二、抑酸药1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑止血药物止血药物n n三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁、施它宁4、心得安观察中出察中出现下列情况提示出血未止：下列情况提示出血未止：n n反反复复呕呕血血，呕呕吐吐物物由由咖咖啡啡色色转转为为鲜鲜红红色色；黑黑便便次次数数增增多多且且粪粪质质稀稀薄薄，色色泽泽转转为为暗暗红红色色，伴伴肠肠鸣鸣音亢音亢进进。n n周周围围循循环环衰衰竭竭的的表表现现经经补补液液输输血血而而未未改改善善，或或好好转转后又后又恶恶化，血化，血压压波波动动，中心静脉，中心静脉压压不不稳稳定定n n红红细细胞胞计计数数与与压压积积、血血红红蛋蛋白白测测定定不不断断下下降降，网网织织红红细细胞胞计计数数持持续续增增高高，在在补补液液足足够够、尿尿量量正常的情况下，血尿素氮持正常的情况下，血尿素氮持续续或再次增高。或再次增高。n n门门脉脉高高压压的的患患者者原原有有脾脾肿肿大大；在在出出血血后后暂暂时时缩缩小，如不小，如不见见脾恢复脾恢复肿肿大者。大者。饮食食护理理n n食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血、急急性性大大出出血血伴伴恶恶心、呕吐者心、呕吐者应应禁食。禁食。n n少量出血无呕吐者才可少量出血无呕吐者才可进进温凉、清淡流食。温凉、清淡流食。n n出出血血停停止止后后渐渐改改为为营营养养丰丰富富、易易消消化化、无无刺刺激激性性半半流流质质、软软食食，开开始始少少量量多多餐餐，后后改改为为正正常常饮饮食。食。n n食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血的的患患者者，止止血血后后1-21-2天天渐渐进进高高热热量量、高高维维生生素素流流质质。限限钠钠和和蛋蛋白白质质摄摄入入，避避免免粗粗糙糙、坚坚硬硬、刺刺激激性性食食物物，应应细细嚼嚼慢咽，防止慢咽，防止损伤损伤曲曲张张静脉而再次出血。静脉而再次出血。安全安全n n轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。n n患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。n n重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。健健 康康 教教 育育n n帮帮助助病病人人和和家家属属掌掌握握有有关关疾疾病病的的病病因因和和诱诱因因、预预防、治防、治疗疗知知识识，以减少再度出血的危，以减少再度出血的危险险。n n 饮饮食指食指导导合理合理饮饮食是避免上消化道出血食是避免上消化道出血诱诱因。因。n n 注注意意生生活活起起居居要要有有规规律律；劳劳逸逸结结合合，保保持持乐乐观观情情绪绪，保保证证身身心心休休息息。应应戒戒烟烟、戒戒酒酒，应应在在医医生生指指导导下下用用药药，勿勿自自我我处处方方；避避免免长长期期精精神神紧紧张张，过过度度劳劳累。累。n n 患者及家属患者及家属应应学会早期学会早期识别识别出血征象及出血征象及应应急措施急措施。谢谢