上消化道出血讲课.ppt
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1、消化道消化道出血出血定定义:n n消化道以屈氏消化道以屈氏韧带韧带(the ligament of Traitzthe ligament of Traitz)为为界,其上的界,其上的消化道出血称上消化道出血,消化道出血称上消化道出血,(upper gastrointestinal (upper gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)包括食管、胃、十二指包括食管、胃、十二指肠肠和胰、胆道病和胰、胆道病变变引起引起的出血,以及胃空的出血,以及胃空肠肠吻合吻合术术后的空后的空肠肠病病变变的出血。的出血。n n其下的消化道出血称其下的消化道出血称为为下消化道出血
2、(下消化道出血(lower lower gastrointestinal hemorrhagegastrointestinal hemorrhage)包括小)包括小肠肠,大,大肠肠引起的出血引起的出血上消化道大量出血上消化道大量出血:n n 一一般般指指数数小小时时内内失失血血量量超超过过1000ml1000ml或或占占循循环环血血容容量量2020。临临床床表表现现为为呕呕血血和和(或或)黑黑便便,常常伴伴血血容容量量减减少少,导导致致周周围围循循环环衰衰竭竭,危危及及生生命命,是是常常见见的的临临床急症。床急症。病因病因n n胃肠道疾病n n门静脉高压n n胃肠道邻近器官或组织的疾病n n全
3、身性疾病胃胃肠道道疾病疾病:食食管管疾疾病病:食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管管溃溃疡疡;各各种种物物理理性和化学性的食管性和化学性的食管损伤损伤。胃胃、十十二二指指肠肠疾疾病病:消消化化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害、慢慢性性胃胃炎炎、胃胃粘粘膜膜脱脱垂垂、胃胃癌癌、胃胃手手术术后后的的病病变变等。等。空空肠肠疾病:疾病:胃胃肠肠吻合吻合术术后空后空肠溃疡肠溃疡、空、空肠肠克隆病。克隆病。门静脉高静脉高压 门门静脉高静脉高压压可引起食管、胃底静脉曲可引起食管、胃底静脉曲张张破裂出血。破裂出血。n n肝硬化:肝硬化:各种病因引起肝硬化。各种病因引起肝硬化。n n门门静静脉脉阻阻塞
4、塞:门门静静脉脉炎炎、门门静静脉脉血血栓栓形形成成、门门静静脉受脉受邻邻近近肿块压肿块压迫。迫。胃胃肠道道邻近器官或近器官或组织的疾病的疾病胆胆道道出出血血:胆胆囊囊或或胆胆管管结结石石或或癌癌症症、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、术术后后胆胆总总管管引引流流管管造造成成胆胆道道受受压压坏坏死死,肝肝癌癌、肝肝脓脓肿肿或肝或肝动动脉瘤脉瘤破入胆道破入胆道。胰胰腺腺疾疾病病累累及及十十二二指指肠肠:如如胰胰腺腺癌癌、急急性性胰胰腺腺炎炎并并发脓肿发脓肿破破溃溃入十二指入十二指肠肠。其其他他:主主动动脉脉瘤瘤、肝肝或或脾脾动动脉脉瘤瘤破破入入食食管管、胃胃或或十十二指二指肠肠,纵纵隔隔肿肿瘤或瘤或脓肿脓肿破
5、入食管。破入食管。全身性疾病全身性疾病血液病:血液病:白血病白血病、ITPITP、血友病、血友病、DICDIC等。等。尿毒症尿毒症:急:急慢性慢性肾肾功能衰竭末期。功能衰竭末期。血管性血管性疾病:疾病:动动脉粥脉粥样样硬化硬化;过过敏性紫癜等。敏性紫癜等。结缔组织结缔组织病:病:节节性多性多动动脉炎脉炎、SLESLE等。等。应应激性激性溃疡溃疡:败败血症血症、休克等引起的、休克等引起的应应激状激状态态。急性急性感染:感染:流行性出血流行性出血热热、钩钩端螺旋体病等。端螺旋体病等。临床表床表现 上上消消化化道道出出血血的的临临床床表表现现取取决决于于出出血血病病变变的的性性质质、部部位位、出出血
6、血量量与与速速度度,还还取取决决于于患患者者出出血血前前的的全全身身状状态态。主要表。主要表现现:呕血和呕血和黑便黑便失血性周失血性周围围循循环环衰竭衰竭发热发热氮氮质质血症血症贫贫血血呕血与黑便呕血与黑便 呕呕血血与与黑黑便便是是上上消消化化道道出出血血的的特特征征性性表表现现。幽幽门门以以上上出出血血常常有有黑黑便便和和呕呕血血,幽幽门门以以下下出出血血常常为为黑黑便。便。n n出血量少而速度慢可出血量少而速度慢可仅见仅见黑便黑便n n出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭 上上消消化化道道大大量量出出血血时时常
7、常发发生生急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭,其其程程度度轻轻重重因因出出血血量量大大小小和和失失血血速速度度快快慢慢而而异异。当当出出血血量量超超过过l000mll000ml且且速速度度快快者者,可可引引起起头头昏昏、心心悸悸、出出汗汗、口口渴渴、晕晕厥厥、脉脉搏搏细细速速、脉脉压压变变小小、血血压压波波动动,如如果果不不及及时时治治疗疗,进进而而出出现现皮皮肤肤湿湿冷冷、花花斑斑,患患者者精精神神萎萎靡或靡或烦烦躁,重者反躁,重者反应迟钝应迟钝、意、意识识模糊。模糊。发热 大大量量出出血血后后,多多数数患患者者在在2424小小时时内内出出现现发发热热,一一般不超般不超过过38.5C38.5C
8、,持,持续续3 35 5天。原因可能天。原因可能为为:n n循循环环血血容容量量减减少少,急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭,导导致致体体温温调节调节中枢功能障碍。中枢功能障碍。n n失血性失血性贫贫血血n n其他其他如有无并如有无并发发肺炎等。肺炎等。氮氮质血症血症n n肠肠性性氮氮质质血血症症:肠肠道道中中血血液液的的蛋蛋白白质质消消化化产产物物被被吸吸收收,引引起起血血中中尿尿素素氮氮浓浓度度增增高高,称称为为肠肠性性氮氮质质血症。血症。n n周周围围循循环环衰衰竭竭:周周围围循循环环衰衰竭竭致致肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球滤过滤过率下降。率下降。n n肾肾功能衰竭功能衰竭:休克:休克
9、时间过长导时间过长导致致肾肾功能衰竭。功能衰竭。贫血血患患者者可可出出现现面面色色苍苍白白,伴伴头头晕晕、心心悸悸。程程度度取取决决于于失失血量、出血前有无血量、出血前有无贫贫血、出血后液体平衡状血、出血后液体平衡状态态因素。因素。出出血血早早期期血血象象检检查查无无变变化化;3 34 4小小时时后后组组织织液液渗渗入入血血管内使血液稀管内使血液稀释释才出才出现贫现贫血。血。出出血血2424小小时时内内网网织织红红细细胞胞即即见见增增高高,出出血血停停止止后后逐逐渐渐降至正常,如出血不止可持降至正常,如出血不止可持续续升高。升高。实验室及其他室及其他检查n n实验室检查n n内镜检查n nX线
10、钡剂检查n n其他方法实验室室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等,有助于估计失血量及有无活动性出血;判断治疗效果及协助病因诊断。内内镜检查 出血后24-48小时内紧急内镜检查,可以直接观察出血部位获得病因诊断,同时对出血灶进行止血治疗。食道静脉曲张 胃底静脉曲张 十二指肠球溃疡 胃溃疡 Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌X线钡剂检查 n n对明确病因有价值。n n目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。其他其他n n同位素扫描检查n n选择性腹腔动脉n n肠系膜上动脉造影n n吞线试验下消化道出血下消化道出血下消化道出血的最
11、常见原因下消化道出血的最常见原因uu大肠癌和大肠息肉uu肠道炎症性病变,其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血uu不明原因出血(obscure bleeding)是指常规内镜检查(胃镜和结肠镜)不能确定出血来源的持续或反复消化道出血,多为小肠的肿瘤、Meckel 憩室和血管病变诊断思路断思路是消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊断诊断n n一、排除消化道以外的出血因素:一、排除消化道以外的出血因素:n n 1 1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便入消化道,而引起
12、呕血或黑便n n 2 2、排除口鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局、排除口鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查部检查n n 3 3、排除进食引起黑便:如动物血,炭粉、含铁、排除进食引起黑便:如动物血,炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等n n二、早期识别上消出血,及时进行直肠指诊二、早期识别上消出血,及时进行直肠指诊上消化道与下消化道出血鉴别上消化道与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病,多曾有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 包块及排便异常 或有呕血史.病史或便血史.出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,
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