上消化道出血的护理.ppt

上消化道出血的护理上消化道出血的护理消化内科消化内科 赵艳赵艳 目录目录n一、概念n二、病因及临床症状n三、护理一、概念n消化道出血是临床上常见的一种疾病，通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。二、病因及临床症状食管疾病全身性疾病胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病临床表现n呕血、黑便n失血性周围循环衰竭n氮质血症n发热n血象三、护理护理问题n1.潜在并发症：窒息与血液或分泌物反流入气管有关n2.体液不足：与黑便、禁食引起体液丢失、体液摄入不足有关n3.排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关n4.活动无耐力：与血容量减少有关n5.组织灌注量改变：与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关n6.营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关n7.焦虑与恐惧：与环境陌生、病情反复、健康受到威胁有关n8.知识缺乏：与病人认知能力所限有关护理护理目标n1、呼吸道通畅，无窒息、误吸，血液或分泌物反流入气管。n2、病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。n3、排便已正常。n4、活动不受限制。n5、出血得到控制。n6、营养状况明显好转，无头晕、头昏的症状。n7、焦虑与恐惧较入院前有好转。n8.病人能说出疾病的病因及防治知识，积极参与治疗和护理。护理护理措施一般护理一般护理n1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅；n2、监测血压、脉搏；n3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能；n4、出血量大者暂禁饮食，少量出血者可进食温凉流食。病情观察病情观察n1.观察生命体征，尤其注意血压和脉搏的变化，出血量大时，每半小时监测一次。n2.精神和意识 观察有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷等。n3.观察面色、皮肤、甲床色泽，肢体温暖度及颈静脉充盈情况。n4.记24小时出入量，已有休克时，留置导尿管，测每小时尿量，应保证30ml/h。n5.观察并记录病人呕吐物及粪便的颜色、性质、和量。补充血容量补充血容量n1、积极补充血容量，保证两路以上的静脉通路，适当加快输液速度，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压，立即配血；n2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量；n3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l；n4、定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止。紧急止血紧急止血n1、遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应，药物止血：去甲肾上腺素、凝血酶、维生素K1、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。n2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血紧急输血紧急输血n指征：指征：1、改变体位出现晕厥，血压下降，心率上升；n2、收缩压90mmhgn3、HB70g/l或Hct25%心理护理心理护理n1.保持情绪稳定，并给予心理安慰，关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病；n2.护士操作熟练，减轻病人痛苦，减少操作失误；n3.安慰家属；n4.安抚同病房患者，取得配合，避免不必要吵闹。健康指导健康指导n应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。n注意饮食卫生和饮食规律。n生活起居要有规律。n病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施n保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病。n合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒。n在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物；n积极治疗原发病，待症状稳定后早日行相关手术治疗。护理要点一上消化道出血出血量评估：上消化道出血出血量评估：n 大便隐血试验阳性：每日出血量5ml以上，n 柏油样便：出血量5070ml以上；n 呕血：胃内积血量达250300ml时；n 头晕、乏力、心悸、出汗：出血量超400500ml 时；n 周围循环衰竭：出血量超过1000ml。护理要点二判断出血是否停止：判断出血是否停止：(1)病人呕血、便血停止，排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便；(2)患者全身状况良好，神志清楚，肢端变暖，肤色转红润，甲床红润，无口渴、出冷汗或晕厥等；(3)血压、脉搏稳定在正常范围，中心静脉压稳定在512cmH2O；(4)每小时尿量大于30ml；(5)周围静脉尤其是颈静脉充盈良好；(6)复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容无继续下降，网织红细胞及血尿素氮无继续升高。护理要点三考虑继续出血或再出血考虑继续出血或再出血：（1）反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜 红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；（2）周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；（3）红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织 细胞计数持续增高；（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。谢谢聆听谢谢聆听 敬请指正敬请指正