临床微生物学尿培养操作规范.ppt

临床微生物学临床微生物学尿培养操作规范尿培养操作规范 尿尿路路感感染染是是指指尿尿道道内内有有大大量量微微生生物物繁繁殖殖而而引引起起的的尿尿路路炎炎症症。尿尿路路感感染染并并非非是是一一种种单一一的的疾疾病病，而而是是一一种种临床床综合合征征。根根据据感感染染部部位位可可分分为上上尿尿路路感感染染（如如肾盂盂肾炎炎）及及下下尿尿路路感感染染（如如膀膀胱胱炎炎），男男性性还可可出出现前前列列腺腺感感染染，不不同同部部位位同同时感感染染也也很很常常见。尿尿路路感感染染是是人人类最最常常见的的感感染染之之一一，可可发生生于于各各个个年年龄段段的的人人群群，好好发于女性，男于女性，男:女之比女之比为1:10。典典型型的的临床床表表现为发热、尿尿频、尿尿急急、尿尿痛痛、排排尿尿困困难和和耻耻骨骨上上压痛痛，临床床表表现可可因因患患者者年年龄和和健健康康状状况况不不同同而而异异。新新生生儿儿尿尿路路感感染染的的症症状状往往往往是是非非特特异异性性的的、模模湖湖的的，可可表表现有有厌食食，呕呕吐吐，倦倦怠怠，无无发热的的菌菌血血症症等等；婴儿儿期期直直到到2岁，常常有有高高热；2岁以以后后的的尿尿路路感感染染才才会会有有典典型型的的临床床表表现；老老年年患患者者的的尿尿路路感感染染，常常缺缺乏乏明明显的的症症状状，更更易易造造成菌血症和急性成菌血症和急性肾功能衰竭，功能衰竭，应引起重引起重视。诊断断尿尿路路感感染染最最常常用用的的方方法法是是进行行尿尿液液标本本的的细菌菌学学检查，主主要要致致病病菌菌可可因因尿尿路路感感染染的的原原因因不不同而有所不同（表同而有所不同（表1 1）。）。表表 尿路感染的原因及常尿路感染的原因及常见病原菌病原菌 感染原因感染原因 主要致病菌主要致病菌 感染特点感染特点 上行感染上行感染大大肠埃埃希希菌菌、克克雷雷伯伯菌菌、变形杆菌、淋病奈瑟菌形杆菌、淋病奈瑟菌主主要要为肠道道菌菌群群或或会会阴阴部部细菌菌逆逆行行感感染染，多多见于于女女性性，多多为单一一细菌菌感感染染，以以大大肠埃希菌感染最常埃希菌感染最常见泌泌尿尿系系统解解剖剖结构构和和生生理理功功能能改改变引起的感染引起的感染大大肠埃埃希希菌菌、克克雷雷伯伯菌菌、变形形杆杆菌菌、肠杆杆菌菌、普普罗威威登登菌菌、沙沙雷雷菌菌、不不动杆杆菌菌、假假单胞菌、葡萄球菌、胞菌、葡萄球菌、肠球菌球菌多多见于于留留置置导尿尿管管、肾盂盂造造瘘瘘术、尿尿路路结石石、尿尿路路重重建建、前前列列腺腺肥肥大大、膀膀胱胱排排空空能能力力受受损的的患患者者，容容易易发生生多多种种微微生生物物的的混混合合感感染染，易易被被误认为标本本污染染发生生于于菌菌血血症症的的患患者者，血血液液中中的的细菌菌通通过血血流流进入入肾脏引起感染，比引起感染，比较少少见血行感染血行感染葡葡萄萄球球菌菌、结核核分分枝枝杆杆菌、沙菌、沙门菌菌直接感染直接感染大大肠埃埃希希菌菌、葡葡萄萄球球菌、菌、链球菌、球菌、肠杆菌杆菌外外伤或或肾周周围器器官官发生生感感染染时，细菌菌直直接接侵侵入入肾脏引起感染，非常少引起感染，非常少见 一、尿液一、尿液标本采集和运送本采集和运送采集指征：采集指征：有典型的尿路感染症状；有典型的尿路感染症状；肉眼肉眼脓尿或血尿；尿或血尿；尿常尿常规检查表表现为白白细 胞或胞或亚硝酸硝酸盐阳性；阳性；不明原因不明原因发热，无其他局部症状；，无其他局部症状；留置留置导尿管的患者出尿管的患者出现发热；膀胱排空功能受膀胱排空功能受损；泌尿系泌尿系统疾病手疾病手术前前采集方法：采集方法：标本本采采集集应力力争争在在未未使使用用抗抗生生素素之之前前，注注意意避免消毒避免消毒剂污染染标本，方法有：本，方法有：（）清清洁中中段段尿尿：最最好好留留取取早早晨晨清清洁中中段段尿尿标本本，嘱嘱咐咐患患者者睡睡前前少少饮水水，清清晨晨起起床床后后用用肥肥皂皂水水清清洗洗会会阴阴部部，女女性性应用用手手分分开开大大阴阴唇唇，男男性性应翻翻上上包包皮皮，仔仔细清清洗洗，再再用用清清冲冲洗洗尿尿道道口口周周围；开开始始排排尿尿，将将前前段段尿尿排排去去，中中段段尿尿约1020ml直直接接排排入入专用用的的无无菌菌容容器器中中，立立即即送送检，2h内内接接种种。该方方法法简单易易行行，是是最最常常用用的的尿尿培培养养标本本收收集集方方法法，但但很很容容易易受受到到会会阴阴部部细菌菌污染染，应由由医医务人人员采集或在医采集或在医务人人员指指导下由患者正确留取下由患者正确留取。（）耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺：使使用用无无菌菌注注射射器器直直接接从从耻耻骨骨上上经皮皮肤肤消消毒毒穿穿入入膀膀胱胱吸吸取取尿尿液液，是是评估估膀膀胱胱内内细菌菌感感染染的的“金金标准准”方方法法，但但有有一一定定的的痛痛苦苦，患患者者难以以接接受受。主主要要用用于于厌氧氧菌菌培培养养或或留留取取标本本困困难的的婴儿尿儿尿标本的采集。本的采集。（）直直接接导尿尿：按按常常规方方法法对会会阴阴部部进行行消消毒毒后后，用用导尿尿管管直直接接经尿尿道道插插入入膀膀胱胱，获取取膀膀胱胱尿尿液液，可可减减少少尿尿液液标本本污染染，准准确确地地反反映映膀膀胱胱感感染染情情况况。但但有有可可能能将将下下尿尿道道细菌菌引引入入膀膀胱胱，导致致继发感感染染，一一般不提倡使用。般不提倡使用。（）留留置置导尿尿管管收收集集尿尿液液：利利用用留留置置导尿尿管管采采集集标本本时，应先先消消毒毒导尿尿管管外外部部，按按无无菌菌操操作作方方法法用用注注射射器器穿穿刺刺导尿尿管管吸吸取取尿尿液液，操操作作时应防防止止混混入入消消毒毒剂，注注意意不不能能从尿液收集袋中采集尿液。从尿液收集袋中采集尿液。采集容器：采集容器：应由由不不与与尿尿液液成成份份发生生反反应的的惰惰性性材材料料制制成；成；洁净、无菌、加盖、密封、防渗漏；、无菌、加盖、密封、防渗漏；不含防腐不含防腐剂和抑菌和抑菌剂；广广口口、具具有有较宽的的底底部部、容容积应大大于于50ml、盒盖易于开启。盒盖易于开启。标本运送：本运送：标本本采采集集后后应及及时送送检、及及时接接种种，室室温温下下保保存存时间不不得得超超过2h（夏夏季季保保存存时间应适适当当缩短短或或冷冷藏藏保保存存），4C冷冷藏藏保保存存时间不不得得超超过8h，但但应注注意意冷冷藏藏保存的保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。本不能用于淋病奈瑟菌培养。二、二、标本本验收收申申请单验收：收：要要求求尿尿培培养养申申请单除除患患者者的的基基本本信信息息以以外外还应包包括括标本本收收集集时间、收收集集方方式式、是是否否已已使使用用过抗抗生生素素等等，验收收时应检查申申请单是否填写完整。是否填写完整。标本本验收：收：（）（）检查标本本标识是否与申是否与申请单相相 符；符；（）检查标本本容容器器有有无无溢溢漏漏、渗渗出出，是否加盖；是否加盖；（）检查送送检时间是是否否超超过标本本保保存存时间。不合格不合格标本本处理：理：（）对申申请单信信息息不不全全者者应设法法与与 临床医生取得床医生取得联系；系；（）对标识不不符符、送送检容容器器不不合合格格、送送检时间超超过规定定时间的的标本本应注注明明原原因因，退退回回，要要求求重重新新留取留取标本，本，并做并做记录。三、三、实验室室检查涂片涂片检查：尿尿路路感感染染标本本可可直直接接做做细菌菌培培养养无无需需常常规进行行涂涂片片检查。对于于临床床怀疑疑淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌、假假丝酵酵母母菌菌或或结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染的的标本本可可用用无无菌菌吸吸管管吸吸取取尿尿液液510ml置置无无菌菌试管管中中，30004000r/min离离心心30min，倾去去上上清清液液，取沉渣涂片，行革取沉渣涂片，行革兰染色或抗酸染色后染色或抗酸染色后镜检。细菌培养：菌培养：（）普普通通培培养养：将将收收集集标本本的的容容器器轻轻旋旋转混混匀匀，用用定定量量接接种种环分分别取取尿尿液液1ul涂涂抹抹接接种种血血平平板板和和麦麦康康凯平平板板（或或中中国国蓝平平板板），3537C培培养养1824h，观察察结果果。对导尿尿、耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺和和已已使使用抗生素治用抗生素治疗的患者的患者标本本应增加一个增加一个10ul接种量。接种量。（）特特殊殊培培养养：对怀疑疑有有苛苛养养菌菌感感染染者者应采采用用耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺法法或或导尿尿法法采采集集标本本，加加种种一一块巧巧克克力力平平板板，置置5%CO2环境境中中培培养养48h。检查淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌、结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染时无无需需做做定定量量培培养养，可可将将标本本离离心后取尿沉渣心后取尿沉渣进行培养，以提高阳性率。行培养，以提高阳性率。（）普普通通培培养养1824h无无细菌菌生生长时，应将将所所有有培培养基养基继续培养培养24h。四、四、结果果观察和察和报告告结果果观察和察和评价：价：（）菌落（）菌落计数：数：计数平板上的菌落数，采数平板上的菌落数，采用用1 1ul ul接种量者，将菌落数乘以接种量者，将菌落数乘以10103 3；采；采1010ul ul接接种量者，将平板菌落数乘以种量者，将平板菌落数乘以10102 2，即，即为每每mlml尿尿液中所含有的液中所含有的细菌数（菌数（CFU/mlCFU/ml）。）。如菌落如菌落生生长过多无法精确多无法精确计数数时，则报告告10105 5CFU/mlCFU/ml。（）结果果评价价：正正常常情情况况下下从从肾脏排排泌泌至至膀膀胱胱的的尿尿液液是是无无菌菌的的，但但膀膀胱胱中中的的尿尿液液经尿尿道道排排出出体体外外时可可受受到到下下尿尿道道中中正正常常菌菌群群的的污染染而而出出现细菌菌。因因此此对不不同同方方法法获取取的的尿尿液液标本本培培养养结果果需需正正确确评价价，才才能能有有效效指指导临床床合合理理治治疗。一一 般般 认 为，清清 洁 中中 段段 尿尿 标 本本 中中 单 种种 细 菌菌 菌菌 落落 数数 10105 5CFU/ml可可能能为感感染染；5105104 4CFU/ml可可能能为污染染，在两者之在两者之间需要根据具体情况需要根据具体情况进行行评估（表估（表2 2）。）。表表 不同方法采集的尿不同方法采集的尿标本培养本培养结果果评价价标本来源本来源 菌落数菌落数CFU/ml 结果果评价价 清清洁中中段尿段尿5105104 4无无意意义，仅报告告菌菌落落数数及及革革兰染染色色特特征征，并注明是并注明是纯培养或是混合菌生培养或是混合菌生长纯培培养养有有意意义，报告告菌菌落落计数数和和菌菌种种鉴定定及及药敏敏试验结果果；混混合合菌菌生生长无无意意义，仅做革做革兰染色染色镜检，并，并报告告镜检结果果(5(510)1010)104 4纯培培养养或或混混合合菌菌生生长，其其中中某某种种细菌菌数数10105 5者者有有意意义，需需进行行细菌菌鉴定定及及药敏敏试验；4 4种及以上种及以上细菌生菌生长无意无意义，报告告标本本污染染10105 53 3种种以以内内细菌菌生生长都都有有意意义，对2 2种种主主要要生生长菌菌需需进行行菌菌种种鉴定定及及药敏敏试验；44种种及及以上以上细菌生菌生长无意无意义，报告告标本本污染染10103 3导尿尿都都有有意意义，所所有有细菌菌均均需需做做菌菌种种鉴定定及及药敏敏试验任意数目任意数目耻骨上膀耻骨上膀胱穿刺胱穿刺阴性培养阴性培养结果果报告：告：培养培养4848h无菌落生无菌落生长，即，即为阴性。阴性。接种接种1 1ul尿量者，尿量者，应报告告“培养培养4848h，菌落菌落计数数10103 3CFU/ml”；接种接种1010ul尿尿量者，量者，应报告告“培养培养4848h，菌落菌落计数数10102 2CFU/ml”。阳性培养阳性培养结果果报告：告：应报告告细菌种属名称、菌落菌种属名称、菌落计数和数和药物敏感性物敏感性试验结果。如：大果。如：大肠埃希菌埃希菌生生长，菌落，菌落计数数10105 5CFU/ml，药物物敏感性敏感性试验结果：果：附附录关于尿培养关于尿培养标本的接种：本的接种：由于自然排尿收集的由于自然排尿收集的标本很本很难避免会阴部及下尿道避免会阴部及下尿道细菌菌污染，所以需要定量接种、合理染，所以需要定量接种、合理评价才能判断培养价才能判断培养的的细菌是否与尿路感染有关。定量接种的方法有直接划菌是否与尿路感染有关。定量接种的方法有直接划线法和法和倾注平板法二种，后者由于操作繁注平板法二种，后者由于操作繁琐，已几乎不，已几乎不被被临床床实验室使用。直接划室使用。直接划线法的关健是保法的关健是保证接种量的接种量的准确性，可使用准确性，可使用1 1ul或或1010ul的定量接种的定量接种环，方法是将接，方法是将接种种环校准后，以垂直方向持拿，使校准后，以垂直方向持拿，使环圈圈刚好浸入尿液表好浸入尿液表面（不可使尿液碰到面（不可使尿液碰到环上方的上方的环柄），取尿液柄），取尿液进行接种。行接种。无量接种无量接种环的的实验室，可使用无菌的室，可使用无菌的5 5ul微量移液器吸微量移液器吸取尿液加入平板，再用接种取尿液加入平板，再用接种环划划线接种，将平板菌落数接种，将平板菌落数乘以乘以200200，即，即为每每ml尿液中所含有的尿液中所含有的细菌数（菌数（CFU/ml）。）。关于尿培养关于尿培养检验培养基的培养基的选择：没有一种平板可以适合所有尿道病原没有一种平板可以适合所有尿道病原体的生体的生长，所以，所以应该根据根据标本来源及本来源及临床床对目目标菌的要求菌的要求选择合适的培养基和培养合适的培养基和培养条件。普通培养推荐使用血平板和麦康条件。普通培养推荐使用血平板和麦康凯（或中国（或中国蓝）平板，不能以血平板代替麦）平板，不能以血平板代替麦康康凯或中国或中国蓝平板。平板。关于尿培养关于尿培养结果果评价：价：菌落菌落计数数10105 5CFU/ml只是只是诊断尿路感染的一般断尿路感染的一般标准。准。对一个一个实验室而言，如果室而言，如果仅使用一个使用一个标准准对实验结果果进行解行解释，那么若，那么若标准制定准制定过松，将会造成抗生素松，将会造成抗生素滥用和不必要的用和不必要的资源浪源浪费；制定；制定过严，将有可能，将有可能导致尿路致尿路感染的漏感染的漏诊。所以每个。所以每个实验室室应在与在与临床医生密切合作床医生密切合作的基的基础上，根据不同的情况制定不同的解上，根据不同的情况制定不同的解释标准。尿培准。尿培养菌落养菌落计数可受多种因素的影响，在一些患者即使菌落数可受多种因素的影响，在一些患者即使菌落计数数较少，也有明少，也有明显的的临床意床意义，所以，所以对菌落菌落计数数5105104 4CFU/ml，“规范范”中中认为无意无意义的阳性的阳性结果，果，不不应随意随意丢弃，必要弃，必要时应根据患者的具体情况或与根据患者的具体情况或与临床床医生医生联系后，决定是否需要做系后，决定是否需要做细菌菌鉴定和定和药敏敏试验。以下因素可使尿液中以下因素可使尿液中细菌数量减少，判断菌数量减少，判断结果果时应予以注意：予以注意：（）使用抗生素治（）使用抗生素治疗，细菌生菌生长受到抑制；受到抑制；（）尿液稀（）尿液稀释，尿比重，尿比重1.0031.003，营养成份减少，养成份减少，细菌生菌生长缓慢；慢；（）尿（）尿频时，膀胱内，膀胱内细菌停留菌停留时间短，菌落数减少；短，菌落数减少；（）尿道口消毒液混入（）尿道口消毒液混入标本中，影响本中，影响细菌繁殖，菌繁殖，菌落数减少；菌落数减少；（）不同种（）不同种类的的细菌生菌生长速度不同、速度不同、营养要求不同，有文献推荐，养要求不同，有文献推荐，革革兰阴性菌以菌落阴性菌以菌落计数数10105 5CFU /ml，而革而革兰阳性菌以菌落阳性菌以菌落计数数10104 4CFU/ml为诊断尿路感染的断尿路感染的标准。准。（）尿（）尿pH5.0或或8.58.5，细菌生菌生长受阻；受阻；尿培养尿培养检验中常中常见的的错误：（）将尿液（）将尿液标本接种于增菌液中；本接种于增菌液中；（）将中段尿（）将中段尿标本离心后取沉渣本离心后取沉渣进行一般行一般细菌培养；菌培养；（）（）标本保存本保存时间超超时，细菌大量繁殖；菌大量繁殖；（）直接用（）直接用导尿管尿管头划划线培养；培养；（）使用中段尿（）使用中段尿标本做本做厌氧菌培养。氧菌培养。谢谢大家！谢谢大家！思考思考练习题：1.1.尿路感染常尿路感染常见病原菌？病原菌？答：革答：革兰阴性菌：大阴性菌：大肠埃希菌、埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、假杆菌、假单胞菌、沙雷菌、不胞菌、沙雷菌、不动杆菌、淋病奈瑟菌、沙杆菌、淋病奈瑟菌、沙门菌；革菌；革兰阳性菌：葡萄阳性菌：葡萄球菌、球菌、链球菌、球菌、肠球菌、酵母球菌、酵母样真菌。真菌。2.2.清清洁中段尿培养中段尿培养结果果评价和价和报告？告？答：菌落答：菌落计数数5105104 4 CFU/ml时，无意，无意义，仅报告菌落数及革告菌落数及革兰染染色特征，并注明是色特征，并注明是纯培养或是混合菌生培养或是混合菌生长。菌落。菌落计数数为(5(510)1010)104 4 时，纯培养有意培养有意义，报告菌落告菌落计数和菌种数和菌种鉴定及定及药敏敏试验结果；混合果；混合菌生菌生长无意无意义，仅做革做革兰染色染色镜检，并，并报告告镜检结果。菌落果。菌落计数数10105 5 时，纯培养或混合菌生培养或混合菌生长，其中某种，其中某种细菌数菌数10105 5者有意者有意义，需，需进行行细菌菌鉴定及定及药敏敏试验；4 4种及以上种及以上细菌生菌生长无意无意义，报告告标本本污染。染。