乳腺癌解救化疗.ppt

乳腺癌解救化疗 广西医科大学附属肿瘤医院乳腺疾病防治中心 刘剑仑复发转移性乳腺癌的化疗指征n无病间隔期较短；无病间隔期较短；n存在广泛转移，特别是内脏转移（肝、肺）存在广泛转移，特别是内脏转移（肝、肺）；n疾病迅速进展；疾病迅速进展；n内分泌治疗无效（内分泌治疗无效（non-responsive）。）。n可供选择的药物：可供选择的药物：n蒽蒽环环类类：阿阿霉霉素素、表表阿阿霉霉素素、脂脂质质体体阿阿霉霉素素、米托蒽醌米托蒽醌n紫紫杉杉类类：紫紫杉杉醇醇、多多西西紫紫杉杉醇醇、白白蛋蛋白白紫紫杉杉醇；醇；n抗抗代代谢谢类类：氟氟尿尿嘧嘧啶啶和和其其衍衍生生物物如如卡卡培培他他滨滨、吉西他滨、氨甲喋呤吉西他滨、氨甲喋呤n长春碱：长春瑞滨、长春花碱、长春新碱长春碱：长春瑞滨、长春花碱、长春新碱n烷烷化化剂剂：环环磷磷酰酰胺胺、铂铂类类、塞塞替替派派、丝丝裂裂霉霉素素n其他：依托泊苷、埃坡霉素其他：依托泊苷、埃坡霉素NCCN Guidelinesn可供选择的联合方案：可供选择的联合方案：nCMFnCAF/AC（阿霉素）阿霉素）nCEF/EC（表阿霉素）表阿霉素）nAT（蒽环紫杉类蒽环紫杉类）nXT（Xeloda +Taxotere）nGT（Gemzar+Taxol）nNP（NVB+DDP）复发转移乳癌的治疗指南Metastatic Breast CancerER/PR-or Symptomatic Visceral or Hormone RefractoryER/PR+or Bone,Soft Tissue Only or Asymptomatic VisceralHormone TherapyMultiple Lines Until ResistanceFirst-line Metastatic Chemotherapy*Salvage ChemotherapyMultiple LinesBest Supportive Care*With trastuzumab for patients who are HER-2 neu overexpressers.5 Clinical Practice Guidelines in Oncology.Breast Cancer 2006(V2):23,36.复发转移乳腺癌化疗药物选择原则n蒽环类治疗失败，可以选择的方案：蒽环类治疗失败，可以选择的方案：nXT（卡培他滨联合紫杉）（卡培他滨联合紫杉）nGT（吉西他滨联合紫杉）（吉西他滨联合紫杉）n紫紫杉杉类类治治疗疗失失败败，目目前前无无标标准准方方案案推推荐荐，可可以考虑的药物有：以考虑的药物有：n卡卡培培他他滨滨、长长春春瑞瑞滨滨、吉吉西西他他滨滨和和铂铂类类，单单药药或联合化疗。或联合化疗。复发转移乳腺癌化疗 蒽环类治疗失败 GT蒽环类初治的转移性乳腺癌健择/紫杉方案与单用紫杉方案比较的III期临床试验主要研究者:Kathy Albain,MD治疗方案 随机分组健择 1250 mg/m2，第1,8天紫杉醇 175 mg/m2，第1天紫杉醇 175 mg/m2，第 1天每21天一周期，直至疾病进展每8周对所有部位的病灶进行一次评估16 Proc Am Soc Clin Oncol.2004;23(Abstract 510).Also a plenary session presentation.既往治疗 健择健择/紫杉醇组紫杉醇组 紫杉醇组紫杉醇组 (N=267)(N=262)既往接受过辅助化疗既往接受过辅助化疗 267(100%)260(99%)蒽环类为基础的化疗蒽环类为基础的化疗 258(97%)251(96%)既往接受的激素治疗既往接受的激素治疗 138(52%)130(50%)既往的曲妥珠单抗治疗既往的曲妥珠单抗治疗 1(1%)2(1%)17 Proc Am Soc Clin Oncol.2003;22(abstr 25):7.Also an ASCO presentation.有效率 TTP OS 健择健择/紫杉醇组紫杉醇组 紫杉醇组紫杉醇组 P-值值 (N=267)(N=262)总体有效率总体有效率 40.8%22.1%0.0001 中位到疾病进展时间中位到疾病进展时间 5.4 个月个月 3.5个月个月 0.0013(95%可信区间可信区间)(4.6,6.1)(2.9,4.0)中位生存期中位生存期*18.5个月个月 15.8个月个月 0.018 (95%可信区间可信区间)(16.5,21.2)(14.4,17.4)15 GEMZAR PI.*中期分析按疾病部位计算的有效率 注：在基线时有内脏器官转移的病人也可能有非内脏器官转移。图表为回顾性亚组分析的结果。所显示的亚组分析中并未达到统计学显著性。18 Data on File,Eli Lilly and Company.完全缓解或部分缓解病人(%)(N=196)(N=191)有内脏器官转移者的治疗反应基线时有肝转移和肺转移病人的有效率18本图表为回顾性亚组分析。所显示的亚组中并未达到统计学显著性。注：肺转移包括胸腔积液、胸膜转移各治疗周期的累积有效率 总体生存率的中期分析*总体生存几率3/4级血液系统毒性反应中性粒细胞减少中性粒细胞减少 31%17%4%7%贫血贫血 6%1%3%1%血小板减少血小板减少 5%1%1%1%白细胞减少白细胞减少 10%1%2%0%发热性中性粒细胞减少发热性中性粒细胞减少 5%1.2%健择/紫杉醇组(N=262)紫杉醇组(N=259)3级 4级 3 级 4级 NCI-CTC=国立癌症研究所常见毒性反应分级标准15 GEMZAR PI.同时进行的治疗健择健择/紫杉醇组紫杉醇组(N=267)紫杉醇组紫杉醇组(N=262)G-CSF或或GM-CSF7.6%1.2%促红细胞生成素促红细胞生成素8.0%3.5%双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗6.7%7.6%18 Data on file,Eli Lilly and Company.结论 n研究结果显示，健择联合紫杉醇治疗：研究结果显示，健择联合紫杉醇治疗：总生存率提高总生存率提高*总有效率增加总有效率增加 至疾病进展时间延长至疾病进展时间延长 风险受益比良好风险受益比良好 毒性反应能耐受毒性反应能耐受*中期分析显示有总体生存受益。16 Proc Am Soc Clin Oncol.2004;23(Abstract 510).Also a plenary session presentation.复发转移乳腺癌化疗 蒽环类治疗失败 HR-ABCXT 多西紫杉醇+希罗达联合疗效更高Response rate(%)P=0.006XTTaxotere(n=255)(n=256)6040200OShaughnessy J et al.J Clin Oncol 2002;20:28122342%30%研究设计随机分组GD组CD组 多西紫杉醇 75 mg/m2，第1天 吉西他滨 1000 mg/m2，第1、8天 21天一周期多西紫杉醇75 mg/m2，第1天 卡培他滨1250 mg/m2,bid,第114天 21天一周期 小 结 江泽飞江泽飞解放军解放军307医院医院吉西他滨联合泰素治疗蒽环类失败的转移性乳腺癌目的n主要目的n有效率n次要目的n肿瘤进展时间n治疗失败时间n有效期n毒性反应入选标准n组织学诊断乳腺癌n晚期乳腺癌 n经蒽环类治疗辅助、新辅或解救；如果紫杉类用于辅助治疗至疾病复发需12个月；患者在早期或复发转移期间允许接受过一个非蒽环类方案。治疗方案GP1 GEM 1250 mg/m2 D1+8 P 175 mg/m2 as 3-h inf D1 GP2 GEM 1000 mg/m2 D1+8 P 100 mg/m2 as 1-h inf D1+8GD GEM 1000 mg/m2 D1+8 D 40 mg/m2 as 1-h inf D1+8Repeated every three weeksMaximum number of cycles allowed by protocol,8分组基线情况GP1GP2GDTotal(N=72)(N=67)(N=65)(N=204)Age(years)Median 48474848Range29-7223-7120-7720-77 KPSMean88 888988Range70-10070-10070-10070-100基线情况(%)GP1GP2GDTotal(N=72)(N=67)(N=65)(N=204)Dominant site of diseaseVisceral71726870Liver3242 3235Bone8988Soft tissue21192522Number of disease sites124191419228273429349545252初期治疗(%)GP1GP2GDTotal(N=72)(N=67)(N=65)(N=204)Anthracyclines1009910099 For MBC(+/-adj a)39564547Taxanes(adj)001.50.5Other regimens32372531Endocrine therapy35454341 For MBC(+/-adj)24313530 a Includes neo-adjuvant有效率(%)GP1GP2GDTotal(N=72)(N=67)(N=65)(N=204)CR4.26.04.64.9PR44.446.347.746.1RR(%)48.6 52.2 52.3 51.0SD18.119.410.817.2PD20.819.410.817.2Not donea 9.74.57.77.4Unknown 2.84.56.24.4a Study therapy discontinued before first response assessment肿瘤进展时间GP1GP2GDTotalTTP(ms)7.57.07.47.1 95%CI6.1-8.24.9-8.26.1-8.06.5-7.83/4级血液毒性反应(%)GP1GP2GDTotalN=72N=68N=68 N=208 Grade3 43 43 43 4Neutrophils46 1840 1837 3141 22G 3+464586863Platelets17 115 022 018 1Hb8 09 119a 4a 12 2 a P=0.02613/4级非血液毒性反应(%)GP1GP2GDTotalN=72N=68N=68 N=208 Grade3 43 43 43 4Febrile0 03 17a 4a3 2Infection1 54 113a 7a6 5Bleeding0 10 11 11 1a P=0.0037总的3/4级毒性反应(%)GP1GP2GDTotalN=72N=68N=68 N=208 Grade3 43 43 43 4All hematol44 2241 2343 3743 27G 3+466648070All non-hem37 1519 2126 2828 21G 3+452405449G-CSF and Antibiotics(%Patients)GP1GP2GDTotalN=72N=68N=68 N=208G-CSF a 1091912(Therapeutic)ABs,total464168 51ABs,IV15153522a Prophylactic use of G-CSF was not allowedBlood Transfusions(%)GP1GP2GDTotalN=72N=68N=68 N=208Whole blood1710a 6RBC4118b8Platelets1301a P=0.0625b P=0.0009剂量密度(mg/m2/week)GP1GP2GDGemzarPlanned(mean)833667667Achieved(mean)662526548Relative(%)797982Paclitaxel/DocetaxelPlanned(mean)586727Achieved(mean)535322Relative(%)917982结论n吉西他滨联合紫杉对初期应用过蒽环类的转移性乳腺癌具有较好的治疗效果。n毒副反应是可以耐受的。复发转移乳腺癌化疗药物选择原则 n辅辅助助治治疗疗仅仅用用内内分分泌泌治治疗疗而而未未用用化化疗疗的的患者可以选择患者可以选择 CMF 或或 CAF 方案方案n辅辅助助治治疗疗未未用用过过蒽蒽环环类类和和紫紫杉杉类类化化疗疗的的患者首选患者首选AT方案（蒽环类联合紫杉类）方案（蒽环类联合紫杉类）n 如如CMF辅助治疗失败的患者；辅助治疗失败的患者；n 部分辅助治疗用过蒽环类和部分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类化疗，或紫杉类化疗，n 但临床未判定耐药的患者也可使用但临床未判定耐药的患者也可使用 AT 方案。方案。n蒽蒽环环类类辅辅助助治治疗疗失失败败的的患患者者，可可以以选选择择的的方案：方案：XT（卡培他滨联合多西他赛）和（卡培他滨联合多西他赛）和 GT（吉西他滨联合紫杉醇）方案（吉西他滨联合紫杉醇）方案n紫紫杉杉类类治治疗疗失失败败的的患患者者，目目前前尚尚无无标标准准方方案，可以考虑的药物有：案，可以考虑的药物有：卡卡培培他他滨滨、长长春春瑞瑞滨滨、吉吉西西他他滨滨和和铂铂类类，采取单药采取单药 或联合化疗或联合化疗复发转移乳腺癌化疗 CAF/AC辅助治疗失败 HR-ABCGT GEM（吉西他滨）1000 mg/m2 d1、8 Taxol（紫杉醇）100 mg/m2 d1、8 或 175 mg/m2 d1 GEM联合DDP 治疗紫杉类失败的复发转移乳癌n DDP 100 mg/m2 (分分3天天)d1-3n GEM 1000 mg/m2 d1 d8Gemcitabine in Breast CancernGemzar+紫杉类紫杉类 蒽环类失败蒽环类失败 nGemzar+DDP 紫杉类失败紫杉类失败 n单药单药Gemzar Anytime 联合放疗联合放疗/联合联合Herceptin 含健择方案的新辅助化疗含健择方案的新辅助化疗n新辅助化疗可增加乳腺癌的保乳率。新辅助化疗可增加乳腺癌的保乳率。n新新 辅辅 助助 化化 疗疗 后后 达达 到到 病病 理理 完完 全全 缓缓 解解（pCR）能够提高生存率。）能够提高生存率。n一一些些临临床床实实验验研研究究已已经经证证实实含含吉吉西西他他滨滨的的二二联联或或三三联联方方案案能能够够提提高高临临床床及及病病理理完完全全缓缓解解率率，且且其其毒毒副副反反应应是是可可以以处处理理的。的。双周多西紫杉醇双周多西紫杉醇+吉西他滨新辅助治疗吉西他滨新辅助治疗、期乳腺癌：期乳腺癌：期临床研究期临床研究 Estvez LG,SnchezRovira P,Dmine M,Len A,Calvo I,Jan A,Casado V,Rubio G,Daz M,Mir C,Lobo F,Carrasco E,Casillas M,San Antonio B.Fundacin Jimnez Daz,Madrid,Spain.Clin Transl Oncol.2007 May;9(5):31722.n研研究究目目的的：评评价价双双周周多多西西紫紫杉杉醇醇联联合合吉吉西西他他滨滨新新辅辅助助治治疗疗经经病病理理证证实实的的/期期乳腺癌的有效性和安全性。乳腺癌的有效性和安全性。研究方案35例例/期乳腺癌期乳腺癌Docetaxel 65 mg/m2 Gemcitabine 2500 mg/m2 every 2 weeks for 6 cycles 4 个周期（21d一周期）有效或稳定乳房切除或保乳加腋清扫 结果n总有效率总有效率71.4%（95%CI:53.785.4）；）；n8例完全缓解，例完全缓解，17例部分部分缓解；例部分部分缓解；n61%获保乳；获保乳；n最最常常见见的的毒毒副副是是1/2级级脱脱发发（78%）和和中中度度LDH升高（升高（55%）。）。n3/4级粒细胞减少级粒细胞减少11%。结论n初初步步结结果果显显示示，双双周周多多西西紫紫杉杉醇醇联联合合吉吉西西他他滨滨新新辅辅治治疗疗/期期乳乳腺腺癌癌是是一一较较好好的的治治疗方案。疗方案。n尽管肿瘤较大但保乳率达到了尽管肿瘤较大但保乳率达到了61%。n毒副反应是可控制的。毒副反应是可控制的。吉西他滨加多柔比星新辅助治疗吉西他滨加多柔比星新辅助治疗B期乳腺癌：期乳腺癌：期临床研究期临床研究Gomez H,Kahatt C,Falcon S,Santillana S,de Mendoza FH,Valdivia S,Vallejos C,Otero J,Pen DL.Department of Medicine,Instituto de Enfermedades Neoplsicas,Avenida AngamosEste 2520,Lima 34,Per.Semin Oncol.2001 Jun;28(3 Suppl 10):5761.n研研 究究 目目 的的：前前 瞻瞻 性性 研研 究究Gemcitabine（Gemzar）加加Doxorubicin新新辅辅助助治治疗疗B期期乳乳腺腺癌癌的的有有效效率率及及安安全性。全性。n39例乳腺癌患者，中位年龄例乳腺癌患者，中位年龄54岁（岁（32到到74 岁）岁）Gemcitabine 1,200 mg/m2 d1、8doxorubicin 60mg/m2 d1 surgery or radiotherapyn83%的患者接受了全剂量的化疗。的患者接受了全剂量的化疗。n总总有有效效率率为为95%，完完全全缓缓解解率率18%，部部分分缓解率缓解率77%。n72%患患者者在在3个个新新辅辅助助化化疗疗周周期期后后接接受受了了手术治疗。手术治疗。结果n粒细胞减少粒细胞减少14%；n发热性粒细胞减少发热性粒细胞减少9%；n贫血贫血2%；n主主要要的的非非血血液液性性毒毒副副反反应应为为口口腔腔粘粘膜膜炎炎14%，腹泻，腹泻 9%。毒副反应n吉吉西西他他滨滨加加多多柔柔比比星星新新辅辅助助化化疗疗可可获获得得较较高高的的有有效效率率和和较较低低的的消消化化道道的的血血液液毒毒性反应。性反应。结论乳腺癌解救化疗若干问题讨论n蒽蒽环环类类药药物物治治疗疗失失败败后后的的化化疗疗方方案案如如何何选择？选择？n基于病人的转移部位选择化疗药物？基于病人的转移部位选择化疗药物？n基于病人基因型或表型选择化疗方案？基于病人基因型或表型选择化疗方案？n基基于于化化疗疗药药物物作作用用于于肿肿瘤瘤细细胞胞不不同同的的时时象象选选择化疗药物？择化疗药物？n紫杉、蒽环均失败后的化疗方案？紫杉、蒽环均失败后的化疗方案？n卡卡培培他他滨滨、长长春春瑞瑞滨滨、吉吉西西他他滨滨和和铂铂类类在解救化疗中的地位？在解救化疗中的地位？n其它：长春碱类、米托蒽醌、培美曲赛其它：长春碱类、米托蒽醌、培美曲赛