临床血液管理及临床输血的有效评估.ppt

输血的认知输血的认知输血的认知输血的认知输血（血（blood transfusion）是一种救治患者的特殊的是一种救治患者的特殊的治疗方法；治疗方法；目的：纠正血液运氧能力的不足、补充血液成分目的：纠正血液运氧能力的不足、补充血液成分和改善功能恢复平衡；和改善功能恢复平衡；输血内涵的变化：由支持输血向输血治疗过渡；输血内涵的变化：由支持输血向输血治疗过渡；由普遍性向个性化转变；由普遍性向个性化转变；临床输血治疗的分类越来越细化：内科、外科、临床输血治疗的分类越来越细化：内科、外科、妇科、儿科妇科、儿科.血液的有效提供是很多重要医疗手段开展的基础。血液的有效提供是很多重要医疗手段开展的基础。为补充营养为目的的输血为补充营养为目的的输血对血液认识度的原因对血液认识度的原因已备血已备血,因血库担心过期因血库担心过期,造成经济损失而强行输血造成经济损失而强行输血.如用血量小的医院如用血量小的医院如特殊治品的备血如特殊治品的备血,洗涤红细胞洗涤红细胞,稀有血型血液稀有血型血液.为安慰患者或家属或取悦患者为目的的输血为安慰患者或家属或取悦患者为目的的输血如已知无法抢救，为安慰患者家属的输血如已知无法抢救，为安慰患者家属的输血错误的输血认识术中失血量小于术中失血量小于600ml600ml的输血的输血术前术前b136g/L,b136g/L,如术中出血如术中出血50ml50ml，输血，输血400ml400ml制品选择不当制品选择不当因临床不了解各种成分的治疗指征因临床不了解各种成分的治疗指征,而输用不适当的制而输用不适当的制品品.如如:因患者贫血因患者贫血,Hb60g/L,Hb60g/L,予以血浆予以血浆200ml200ml输注输注用代替白蛋白制品。用代替白蛋白制品。无特殊原因，无特殊原因，b b大于大于100g/L100g/L的输血的输血出血量小于出血量小于1500ml,1500ml,红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同时使用的。时使用的。输血指征控制不当输血的目标：安全和有效输血的目标：安全和有效 极低的病毒感染几率；极低的病毒感染几率；提供最相合的血液；提供最相合的血液；合理的输血方案；合理的输血方案；全程控制和管理。全程控制和管理。输血有风险输血有风险 对临床医生提出的节约用血的概念应该更多的强调输血风险，严格把握输血指征，树立能不输血者坚决不输，能少输血者决不多输的观念。输血指征输血指征输血指征输血指征 根据根据2000年年卫生部生部输血指南建血指南建议：Hb100g/L不需要不需要输血；血；Hb70g/L可可输入入浓缩红细胞；胞；Hb为70100g/L时，应根据病人的具体情况来决根据病人的具体情况来决定是否定是否输血。血。对于可于可输可不可不输的病人的病人应尽量不尽量不输。输血疗效的评估与判定方法输血疗效的评估与判定方法 在每次实施输血后24-48小时内，通过单一实验室指标改善，或单一临床症状与体征改变，或实验室指标与临床症状与体征同时改善进行评价。成分输血评估与判定常用血液成分的临床应用常用血液成分的临床应用红细胞悬液红细胞悬液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆血小板血小板冷沉淀冷沉淀红细胞的优点和适应证红细胞的优点和适应证悬浮红细胞悬浮红细胞F与全血一样具有携氧能力。与全血一样具有携氧能力。F容量为全血的三分之二。容量为全血的三分之二。F移去大部分血浆减少输血反应。移去大部分血浆减少输血反应。F减少某些物质的含量，减少了对心、肝、肾等的毒性减少某些物质的含量，减少了对心、肝、肾等的毒性作用。作用。F对于各种急慢性出血、贫血病人，能有效提供临床患对于各种急慢性出血、贫血病人，能有效提供临床患者以适宜的机体携氧能力者以适宜的机体携氧能力1.1.1.1.正常人每周生成红细胞正常人每周生成红细胞正常人每周生成红细胞正常人每周生成红细胞150-200ml,150-200ml,150-200ml,150-200ml,慢性贫血每慢性贫血每慢性贫血每慢性贫血每2 2 2 2周输注红细胞周输注红细胞周输注红细胞周输注红细胞2 2 2 2单位为宜；单位为宜；单位为宜；单位为宜；2.2.2.2.输注输注输注输注2 2 2 2单位红细胞约使血红蛋白升高单位红细胞约使血红蛋白升高单位红细胞约使血红蛋白升高单位红细胞约使血红蛋白升高10g/L10g/L10g/L10g/L，血，血，血，血细胞容积升高细胞容积升高细胞容积升高细胞容积升高0.030.030.030.03。3.3.3.3.一般成人一般成人一般成人一般成人2ml/kg.h2ml/kg.h2ml/kg.h2ml/kg.h；对心血管病患者及儿童患；对心血管病患者及儿童患；对心血管病患者及儿童患；对心血管病患者及儿童患者不宜超过者不宜超过者不宜超过者不宜超过1ml/kg.h1ml/kg.h1ml/kg.h1ml/kg.h。红细胞输注剂量和方法RBC和Hb水平决定患者是否输血和输注剂量 没有临床输血不良反应 有效补充某种血液成分 对疾病辅助治疗红细胞输血疗效评估与判定循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标 红细胞 输血的 临床效果 可分为3个层次注意问题注意问题 红细红细胞胞胞胞输输血血血血疗疗效效效效评评估与判定不估与判定不估与判定不估与判定不应简单应简单以以以以HbHb为为参考指参考指参考指参考指标标。还应还应根据心率、血根据心率、血根据心率、血根据心率、血压压、毛、毛、毛、毛细细血管充盈血管充盈血管充盈血管充盈时间时间、脉搏、尿量等、脉搏、尿量等、脉搏、尿量等、脉搏、尿量等临临床指征，并床指征，并床指征，并床指征，并结结合合合合实验实验室室室室检查结检查结果果果果综综合分析。合分析。合分析。合分析。此外，此外，此外，此外，还应还应充分考充分考充分考充分考虑虑每个患者的个体差每个患者的个体差每个患者的个体差每个患者的个体差异，异，异，异，权权衡衡衡衡输输血的利弊。血的利弊。血的利弊。血的利弊。新鲜冰冻血浆输注及疗效评估新鲜冰冻血浆输注及疗效评估用于凝血因子缺乏的患者用于凝血因子缺乏的患者1.PT1.PT或或APTTAPTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫性渗血。倍，创面弥漫性渗血。2.2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。血量或输血量相当于患者自身血容量）。3.3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4.4.紧急对抗华法令的抗凝血作用（紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFPFFP：5-8ml5-8mlkgkg）。）。新鲜冰冻血浆输注及疗效评估新鲜冰冻血浆输注及疗效评估出血倾向有无改善出血倾向有无改善凝血因子水平凝血因子水平输注量大易循环超负荷输注量大易循环超负荷输注量不足问题输注量不足问题2424小时内有凝血的检查报告小时内有凝血的检查报告凝血因子缺乏：初次剂量在15ml/kg体重，以后半量。大出血和手术：初次剂量在3060ml/kg体重。血浆输血疗效的判断：血浆输血疗效的判断：1.1.主要是临床观察出血的改善情况主要是临床观察出血的改善情况2.2.实验室检查实验室检查（1 1）定量测定：）定量测定：各凝血因子体内含量测定各凝血因子体内含量测定（2 2）定性测定：）定性测定：PTPT、APTTAPTT、TEGTEG、SCASCA3.3.血浆输注评价：血浆输注评价：维持正常凝血状态需要达到正常人的维持正常凝血状态需要达到正常人的30%30%，不稳定凝血，不稳定凝血因子浓度，其中因子浓度，其中V V、VIIVII、VIIIVIII因子只需达到正常范围因子只需达到正常范围的的20-25%20-25%。新鲜冰冻血浆疗效评估 合理的FFP输注以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防性输注。主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWDvWD），纤维蛋白原缺乏症及因子），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重缺乏症患者。严重甲型血友病需加用甲型血友病需加用因子浓缩剂。因子浓缩剂。外科情况下应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，外科情况下应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。一般纤维蛋白原浓最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。一般纤维蛋白原浓度应维持在度应维持在100-150mg/dl100-150mg/dl。冷沉淀输血及疗效评估（200ml新鲜冰冻血浆制备）：因子促凝血活性（F：C）80IU 瑞斯托霉素辅因子（VWF）60IU纤维蛋白原（FI）含量150mg 纤维蛋白稳定因子（F）80IU 纤维结合蛋白（FN）60mg。冷沉淀输注：初量冷沉淀输注：初量15IU/kg,15IU/kg,每每12h12h再补充一次再补充一次F当当TEGTEG、SCASCA、PTPT、APTTAPTT、血小板计数正常，可能是血管的、血小板计数正常，可能是血管的外科损伤、外科损伤、vWFvWF缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去氨加压素氨加压素F当出血病人，当出血病人，TEGTEG图形仅图形仅a a减低，减低，SCASCA图形表现为图形表现为CRCR值减小，值减小，而而PTPT、APTTAPTT、血小板计数多正常，常见原因是低纤维蛋、血小板计数多正常，常见原因是低纤维蛋白原水平，需进行冷沉淀的输注。白原水平，需进行冷沉淀的输注。冷沉淀输血及疗效评估冷沉淀输血及疗效评估血小板输血及疗效评估血小板输血及疗效评估 外科输血中：用于患者血小板数量减少或功外科输血中：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数血小板计数10010010109 9L L，可以不输。，可以不输。血小板计数血小板计数505010109 9L L，应考虑输。，应考虑输。血小板计数在血小板计数在50-10050-10010109 9L L之间，应根据是否有自发性之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。小板不受上述限制。血小板输血及疗效评估血小板输血及疗效评估 内科输血中：血小板计数和临床出血症状结合内科输血中：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板决定是否输注血小板血小板计数血小板计数505010109 9L L，一般不需输注；，一般不需输注；血小板计数血小板计数10-5010-5010109 9L L，根据临床出血情况决定，可考，根据临床出血情况决定，可考虑输注；虑输注；血小板计数血小板计数5 510109 9L L，应立即输血小板防止出血；，应立即输血小板防止出血；预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测出血表现时应一次足量输注并测CCICCI值。值。血小板疗效评估血小板疗效评估1u1u约约含含2 210101010个个血血小小板板,10u,10u即即是是2 210101111。成成人人一一次次输输注注量量，至至少少需需要要10u10u以以上上，输输注注的的血血小小板板起起到到止血作用。止血作用。输注前可用下列公式计算血小板输注量：输注前可用下列公式计算血小板输注量：输入的血小板数输入的血小板数 预计增加值预计增加值=0.67 0.67 循环血容量（循环血容量（mlml）10103 3 0.670.67是是系系数数。正正常常情情况况下下输输入入的的血血小小板板约约1/31/3在在脾脾脏脏贮留，贮留，2/32/3在血液循环中。在血液循环中。血小板疗效实验室评估指标血小板疗效实验室评估指标 输后血小板增加后血小板增加值血容量血容量 恢复率恢复率=100%100%输入的血小板入的血小板总数数 恢复率（恢复率（PPR）：用百分：用百分值（%）表示。）表示。输注后注后1 1小小时30%30%，2424小小时 20%20%，可可认为输注无效。注无效。校正血小板计数增加值（CCI）CCI=CCI：1小时10 为输注有效输后血小板增加值（1011）体表面积（m2）输入的血小板总数(1011)血小板疗效实验室评估指标血小板疗效实验室评估指标 活化血活化血浆凝固凝固时间（APCT）是一种新型的血小）是一种新型的血小板功能板功能试验，它同，它同时反映血小板数量和功能的反映血小板数量和功能的变化，并能化，并能综合的合的评价患者的止凝血状价患者的止凝血状态。血小板血小板输注后注后24h的的APCT80s，表名血小板，表名血小板输注有效。注有效。与血小板无效与血小板无效/血小板恢复不良相关的因素血小板恢复不良相关的因素临床临床:脾肿大脾肿大感染感染发热发热出血出血DICDIC静脉闭塞性疾病静脉闭塞性疾病TTPTTP药物相关:两性霉素万古霉素环丙沙星肝素免疫性抗-HLA抗体抗-血小板抗体ABO未配型手术及创伤红细胞的输注手术及创伤红细胞的输注血红蛋白血红蛋白100g100gL L，可以不输。，可以不输。血红蛋白血红蛋白70g70gL L，应考虑输。，应考虑输。血红蛋白在血红蛋白在70-100g70-100gL L之间，根据患者的贫血程度、之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。中度围手术期贫血并不会造成并发症和延迟伤口愈合中度围手术期贫血并不会造成并发症和延迟伤口愈合异体输血应尽量减少异体输血应尽量减少鼓励替代异体输血的治疗方法鼓励替代异体输血的治疗方法术中自体输血疗效评估术中自体输血疗效评估自体输血疗效评估自体输血疗效评估自体输血疗效评估自体输血疗效评估自体自体输血（血（autologous blood transfusion)是收是收集病人自身血液后在需要集病人自身血液后在需要时进行回行回输。主要。主要优点是点是既可既可节约库存血，又可减少存血，又可减少输血反血反应和疾病和疾病传播，播，且不需且不需检测血型和交叉配台血型和交叉配台试验。外科自体外科自体输血常用的有三种方法。血常用的有三种方法。（一）稀（一）稀释式自体式自体输血血（二）（二）贮存式自体存式自体输血血（三）回收式自体（三）回收式自体输血血稀稀释式自体式自体输血血疗效效评估估 稀稀释式自身式自身输血是指正常血容量血液稀血是指正常血容量血液稀（ANH），它通常在麻醉后或手），它通常在麻醉后或手术主要出血步聚前抽主要出血步聚前抽取患者一定量的自身血在手取患者一定量的自身血在手术室常温下保存，同室常温下保存，同时输入胶体液及晶体液（按入胶体液及晶体液（按1:3的比例）的比例）维持正常血容量。持正常血容量。稀稀释式自体式自体输血血疗效效评估估回收式自体回收式自体输血患者的血患者的选择标准：准：1、估、估计失血量失血量1500ml2、术前前Hb120g/L3、心、心电图正常以及心肌功能正常（无缺血体征、无不正常以及心肌功能正常（无缺血体征、无不稳定定 型心型心绞痛、无心功能障碍等）痛、无心功能障碍等）4、无限制性、无限制性/阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患5、无、无肾脏疾病（血肌疾病（血肌酐正常；无少尿；无正常；无少尿；无肾功能障碍等）功能障碍等）6、无未、无未经治治疗的高血的高血压以及肝硬化以及肝硬化7、凝血功能正常，血小板、凝血功能正常，血小板计数数150109/L8、无感染性疾病（白、无感染性疾病（白细胞、中性粒胞、中性粒细胞正常）胞正常）稀稀释式自体式自体输血血疗效效评估估Cross简化公式：化公式：V=EBV（H0-Hf）/HavV表示允表示允许采集血量，采集血量，EBV表示所估表示所估计的患者血容的患者血容量，量，H0为起始（采血前）起始（采血前）Htc，Hf为目目标（稀（稀释后）后）Hct，Hav是是H0和和Hf的均的均值。稀稀释式自体式自体输血血疗效效评估估 血液稀血液稀释度以血度以血细胞比容（胞比容（Hct）或）或Hb为观察指察指标。有限度的正常血容量的血液稀有限度的正常血容量的血液稀释通常将通常将Hct从正从正常常值降至降至0.30或或0.28。ECG、心率、血、心率、血压、Sp02等等监测指指标在正常水平。在正常水平。贮存式自体存式自体输血血疗效效评估估 贮存式自体存式自体输血（血（RAT）就是在手）就是在手术前数周至前数周至数月采集患者自身血液（全血或分离成分）保存以数月采集患者自身血液（全血或分离成分）保存以备手手术时使用，也可在某些疾病使用，也可在某些疾病缓解采集自身血液解采集自身血液成分以成分以备必要必要时使用，使用，采血方法包括采血方法包括单纯式采血、式采血、蛙跳式采血和蛙跳式采血和转换式采血式采血3种。种。贮存式自体存式自体输血血疗效效评估估美国血美国血库协会（会（AABB）标准准规定只要定只要术前前 Hb110g/L，Hct0.33的患者均可的患者均可应用用预存式存式 自体自体输血。无年血。无年龄及体重限制。及体重限制。常用于全常用于全髋关关节置置换术，血管外科手，血管外科手术，心，心脏外外科手科手术或胸外科手或胸外科手术，其中以全，其中以全髋关关节关关节置置换术最最为适合，但骨髓炎例外。适合，但骨髓炎例外。贮存式自体存式自体输血血疗效效评估估没有没有术后后输血不良反血不良反应；能能够满足足术中出血量中出血量1000ml1000ml患者；患者；术后血后血红蛋白（蛋白（HbHb）、血）、血细胞比容（胞比容（HctHct）、血小）、血小板板计数（数（PltPlt）的）的变化情况可化情况可维持机体正常需要。持机体正常需要。回收式自体回收式自体输血血疗效效评估估 回收式自体回收式自体输血血(BS)是将收集到的是将收集到的创伤后体腔后体腔内内积血或手血或手术过程中的失血，程中的失血，经抗凝、抗凝、过滤后再回后再回输给病人。病人。包括包括滤过式和洗式和洗涤回收式两种。回收式两种。目前使目前使用用较多的是多的是术中中术区洗区洗涤式血液回收。式血液回收。回收式自体回收式自体输血血疗效效评估估回收式自体回收式自体输血的适血的适应证：1.骨科大手骨科大手术，如脊柱内固定、全，如脊柱内固定、全髋和全膝置和全膝置换等；等；2.心血管手心血管手术，如心，如心脏搭搭桥术；3.急急诊手手术，如肝、脾破裂等大失血，如肝、脾破裂等大失血4.器官移植手器官移植手术5.不能不能输异体血的病人，如特殊血型（异体血的病人，如特殊血型（Rh阴性）；阴性）；6.其他手其他手术，如，如门脉高脉高压分流水等。分流水等。回收式自体回收式自体输血血疗效效评估估监测凝血指凝血指标，PT、APTT、INR等凝血恢复正常。等凝血恢复正常。无炎症反无炎症反应，红细胞胞压积明明显升高。升高。生命体征平生命体征平稳。血血浆代用品代用品疗效效评估估血血浆代用品包括：代用品包括：右旋糖右旋糖酐、羟乙基淀粉代血乙基淀粉代血浆、明胶明胶类代血代血浆 疗效效评估：估：维持胶体渗透持胶体渗透压、补充充细胞外液胞外液电解解质 和提供碱和提供碱储备、增加血、增加血浆容量、防止容量、防止组 织水水肿等。等。术 前术 中术 后铁剂治疗EPO贫血自体血预存评估并纠正贫血通知相关科室多种方法减少出血理解配合 合理输血积极配合 血液回收微创手术严格止血减少出血监测纠正凝血功能血液回收围手术期综合性血液保护措施带刺的玫瑰带刺的玫瑰双刃锋利的剑临床输血正确的正确的正确的正确的时间时间时间时间正确的正确的正确的正确的血液血液血液血液正确的正确的正确的正确的患者患者患者患者正确的正确的正确的正确的剂量剂量剂量剂量正确的正确的正确的正确的途径途径途径途径人类稀缺资源血液人类稀缺资源血液安全有效4、输血指征（1）Hb 60g/L 伴有明显贫血症状者；（2）贫血严重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。5、输血方法（1）贫血越重，输血速度要越慢；（2）贫血伴心功能不全者可24小时给予1个单位红细胞，最好在输血前注射速效利尿剂；（3）最好采用小量多次输血，先输12单位红细胞，如贫血的症状仍然存在，再输12单位；（4）应根据病情选择适当的红细胞制品，如：少白细胞的红细胞；洗涤红细胞；保存期稍短的红细胞；感谢聆听！