上消化道出血的内科诊治.ppt

上消化道出血的内科诊治临洮县人民医院 毛 琦 上消化道出血指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠胰腺、胆道以及胃空肠吻合术后的上段空肠等部位病变引起的出血。一、上消化道出血的病因分类：（一）溃疡，炎症性因素1、十二指肠溃疡，最为常见，约上消化道出血的25-30。2、胃溃疡，胃术后吻合口溃疡或残胃溃疡，约占10-15。3、急性胃粘膜病变或应激性溃疡，引起该类型病变的原因有损害胃粘膜的药物（ASA、利血平，氯化钾等）。饮酒（大量）。各种应激状态，如颅脑外伤、中风、重度烧伤、休克、大手术后。败血症，严重肝功能衰竭：发生机理多认为的上述严重病变时，胃粘膜微循环受阻，使胃粘膜处于缺血，缺氧状态下，粘液分泌减少，局部前列腺素合成减少，白三烯增多，最终导致粘液和粘膜屏障遭破坏，氢离子逆弥散，从而导致溃疡或糜烂形成，约占20。4、慢性胃炎、胃术后吻合炎，残胃炎及糜烂出血性胃炎或十二指肠炎。5、返流性食管炎，食管溃疡。6、化学物质，强酸，强碱引起灼伤。7、急性胰腺炎，由于胰腺组织发生坏死并出血后，血液经主胰管进入十二指脂肠。8、其它病变，胃、十二指肠结核，克隆病等。二、机械因素1、食管裂孔疝2、食管胃粘连接部粘膜撕裂（频繁，剧烈呕吐）3、器械或异物损伤食管4、胆道病变，胆囊或胆道结石，胆蛔症。5、胃扭转，不能复扭转部位的血管和粘膜缺血，损伤所致。6、胃粘膜脱垂。7、食道，胃及十二脂肠憩室。三、血管因素1、食管及胃底曲张静脉出血。可因肝内外病变致门脉高压所致。肝内因素：A肝硬化是引起曲张静脉破裂的最常见原因。B血色病，先天性遗传性铁代谢障碍。C肝豆状核变性，铜代谢障碍。D结节病，以多系统脏器的非干酸性肉芽肿为主要病变。肝外因素：A肝静脉栓塞或血栓形成，布加综合症。B门静脉炎或门脉血栓形成。C门脉狭窄。D门脉周围肿大淋巴或肿块压迫致梗阻。E少数慢性胰腺炎并胰腺巨大肿块压迫或胰腺周围硬化而导致门脉或脾静脉阻塞血栓形成，最终导致门脉高压。2、胃粘膜下恒径动脉破裂（喷射性搏动性出血，镜下）3、主动脉胃，食道瘘或主动脉瘤破裂。4、遗传性毛细血管扩张症。5、蓝色橡皮疱痣综合症。6、动脉炎（系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎 四、肿瘤因素1、良性肿瘤：息肉、平滑肌瘤，神经纤维瘤。2、恶性肿瘤：食管Ca、胃Ca、十二指肠Ca。五、全身性疾病1、血液病，白血病、血友病、血小板减少性紫癜，再障。2、重度肺气肿及肺心病，由于高碳酸血症和缺氧致胃粘膜屏障功能减退，致糜烂，溃疡。3、心脏病，风心病、先心病、心肌病等致体循环瘀血，使胃十二指肠缺血缺氧，发生糜烂，出血。4、其它，如尿毒症，流行性出血热，败血症，重型肝炎均可发生。二、上消化道出血的诊断上消化道出血的主要表现为呕血和黑便。1、出血部位胃出血和十二指肠出血的鉴别，一般说幽门以上出血的病人先有呕血，后有黑便，幽门以下出血多表现为黑便，但也取决于血量，幽门以上出血量少可表现为黑便，幽门以下出血量大可反流致胃内出现呕血。食管出血和胃出血的鉴别，食管出血常见于门脉高压食道静脉曲张破裂出血，量大，色红，多无凝块，无食物残渣，是中性反应，呕血时多无恶心呈涌吐，而胃内大出血，色亦可呈鲜红色，多含凝块及食物残渣，呈酸性反应，呕血时有恶心的动作。2、病因诊断3、出血量统计A、大便OB(+)成每天出血量的5ml以上；B、黑便时说明每天出血量在60ml以上；C、呕血说明出血在胃内积存250ml300ml以上；D、一般出血量小于400ml 不出现全身症状E、短时间内出血量达1000ml（或全身血量20）以上可出现周围循环衰竭，头昏、出汗，心悸，脉快，血压下降。4、出血持续或停止的判断A出血是否停止48小时内再未出现新的出血。每一次出血量大者易再出血 呕血者比仅黑便者易再出血。门脉高压者比溃疡病人易再出血。老年人易再出血。B、继续出血或再出血反复呕血及黑便次数增多，粪质稀薄，色转暗红，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭，经输血补液不改善者。红细胞、血色素继续下降者。补液与尿量足够的情况下，血尿素氮继续升高者。5、其它诊断大便潜血（+）胃镜，X线钡餐，动脉造影。鉴别诊断1.排除呼吸道出血2.排除鼻、口、咽部出血3.排除进食引起的黑便，铋剂、动物血，活性碳4.排除下消化道出血（出血前有下坠感，血便色鲜红或暗红，不成形，在血块）。三、上消化道出血的治疗一、一般内科治疗1.急诊处理或住院治疗2.应使病人安静，必要时用镇静剂（肝硬化病人慎用。）3.大出血应禁食4.平卧床，下肢抬高，身体保温，加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道。5.每10-30分钟测即Bp、R、R1次。6.查血型，积极着手配血，输液，同时查找出血原因，部位，估计出血量，展开抢救。二、周围循环衰竭的治疗由于失血量大，可致急性循环衰竭发生，由于机体组织灌注不足和细胞缺氧和代谢性酸中毒等原因，使周围血管扩张，致使大量液滞留于腹腔内脏及周围组织，出现失血性休克，影响心、脑、肾供血出现头昏，心悸，恶心、口渴、皮肤湿冷 及尿少，或无尿，应积极补液，输血，扩容治疗，矫正酸碱平衡，并争取尽快改善周围循环状态，使病情迅速好转。三、扩容治疗A输血，补液出血引起低血容量休克时不应寄希望于升压药物提高血压或纠正休克，最好输全血。配血过程中可先输入生理盐水706代血浆等，对 扩容及维持渗透压均有良好作用，开始输液速度要快，将丢失量的1/4-1/3在1-3小时内输入。（应注意防止急性肺水肿及心衰）尿量能反映心排血量及组织灌注状态，当尿量每小时50ml时说明液体量已基本补足。药物治疗在扩容治疗时必须用药物止血治疗。（一）血管收缩剂1.血管加压素，可使内脏小动脉收缩，门脉血流减少，主要应用于食道静脉曲张破裂出血的治疗。用法先10-20U静注，后0.2-0.6U/分滴速维持，出血停止后减为0.1U/分，维持24-72小时。由于本药的心脏副作用明显，故主张并用血管扩张药，如硝酸甘油，消心痛等。2.生长抑素及其同类药物，可抑制胰高血糖素，血管活性肠肽等血管扩张肽的产生和释放，收缩内脏血管减少门脉血流，同时抑制胃酸，胃泌素等物质的分泌，创造有利的止血环境。如8肽同类物奥曲肽（善得定）一般100ug静推，25ug/小时维持12-48小时。3.受体阻剂，可降低心率，减少心输出量及门脉血流量，并通过对内脏血管一受体的阻滞作用，使受体的兴奋性相对增加，引起内脏血管收缩，门脉压力下降，常用心得安，应注意血压。（二）血管扩张剂1.硝酸酯类，一般与血管加压素合用，如硝酸甘油10-40ug/分，逐渐加量，最大可达400ug/分，或含化0.4-0.6mg，每30分钟一次。2.肾上腺能受体阻滞剂，多用酚妥拉明，联用垂体，用法0.05-0.3mg/分，酚妥拉明合用垂体0.2-0.6u/分。3钙离子阻滞剂，硝苯地平片（三）抑酸药胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统，抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，有效的抑酸治疗，可使胃内PH值达到5以下，是促进凝血的有力措施。1.H2受体拮抗剂，甲氢咪呱，法莫替丁，雷尼替丁如：甲氢咪呱0.2-0.4g 4-6小时1次 法莫替丁 20mg 12 小时1次2.质子泵抑制剂，可完全抑制胃酸，特别是抑制餐后的胃酸，常用洛赛克先静注40-80mg 后静点40mg 1-2次/日。（四）胃粘膜保护剂：1.硫糖铝，可在溃疡面形成一个物理化学屏障，吸附胃蛋白酶和胆酸，轻度中和胃酸。可用冰盐水灌洗后，经胃管第一天给药12g/2h，第二天每2小时给药4g，第三天每4小时给药2g。2.前列腺素E2，可抑制胃酸，保护胃粘膜加速病变愈合，用法50ug口服或胃管给药，6小时1次。（五）其它止血药1.立止血：含有凝血酶和类凝血激酶活性成份，只促进出血部位的血小板聚集。用法：2.对肝功能不全或凝血酶原时间延长，血小板减少或功能性障碍的，可酌情用，维生素K1、止血酶、6氨基乙酸。（六）局部止血药：常用去甲肾上腺素4-8mg/100ml冰盐水、凝血酶2000-8000u/6-8小时一次加盐水、氢氧化铝凝胶等。对于内科保守治疗无效的患者应积极会诊，争取外科手术治疗。