呼吸机相关性肺炎集束化护理.ppt

呼吸机相关性肺炎集束化呼吸机相关性肺炎集束化护理理 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科 罗琤琤机械通气是机械通气是ICU最常用的最常用的监护方法之一，由此而引起的呼方法之一，由此而引起的呼吸机相关性肺炎占机械通气并吸机相关性肺炎占机械通气并发症的症的90%。机械通气患者。机械通气患者一旦一旦发生呼吸机相关性肺炎（生呼吸机相关性肺炎（VAP），病死率可达），病死率可达20%70%。VAP增加了患者的病死率、延增加了患者的病死率、延长了住院了住院时间、增加、增加病人的病人的经济负担，因此，担，因此，预防防VAP的的发生是生是ICU控制感染控制感染的重要任的重要任务。关关键词呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎集束化集束化护理理概概 念念u气管插管或气管切开气管插管或气管切开u机械通气机械通气4848小小时后后u撤机拔管撤机拔管4848小小时内内u新的肺新的肺实质感染感染u有病原学有病原学证实 p医院医院获得性肺炎得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia(Hospital-acquired pneumonia，HAP)HAP)中最重要的中最重要的类型之一型之一 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎可分可分为两两类，即早，即早发和晚和晚发。前者指机械通气前者指机械通气4天内天内发生的。生的。后者指后者指5天后天后发生的。生的。发病机制病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸吸入含有吸入含有细菌的微粒菌的微粒血行感染血行感染由周由周围脏器直接感染而来器直接感染而来气管气管导管管细菌生物被膜菌生物被膜(BF)(BF)的形成的形成诊 断断n判断是否存在肺炎判断是否存在肺炎 依据病史依据病史(机械通气机械通气4848小小时以上，有危以上，有危险因素因素)、体格、体格检查和和X X线胸片等胸片等n明确感染的病原微生物明确感染的病原微生物诊断方法断方法金金标准：准：组织病理学有炎症反病理学有炎症反应 肺活肺活组织培养微生物阳性培养微生物阳性 临床床诊断断标准准(常用）常用）临床肺部感染床肺部感染评分分(CPIS)(CPIS)临床床诊断断标准准必要条件：胸片出必要条件：胸片出现新的浸新的浸润影影同同时满足下列两足下列两项或两或两项以上：以上：l发热l白白细胞升高或降低胞升高或降低l脓性痰性痰临床肺部感染床肺部感染评分分指指标：体温、血白：体温、血白细胞胞计数、痰液性状、数、痰液性状、X X线胸片、氧合胸片、氧合指数和痰液培养指数和痰液培养总分分1212分，一般以分，一般以CPISCPIS大于大于6 6分作分作为诊断断标准准与金与金标准相比其敏感性准相比其敏感性为77%77%，特异性，特异性为42%42%简化的化的临床肺部感染床肺部感染评分分参数参数 数值数值 0121体温，体温，36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白细胞，血白细胞，mm-3 4000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在或存在 ARDS 240 且且无无 ARDS 胸片胸片 无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸润浸润 局灶性浸局灶性浸润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)微生物学微生物学诊断断u细菌菌浓度度 PSBPSB：10103 3 CFU/ml CFU/ml BAL BAL：10104 4 CFU/mlCFU/ml ETA:ETA:10106 6 CFU/ml CFU/mlu痰涂片革痰涂片革兰染色染色(每个低倍每个低倍视野下的多形核白野下的多形核白细胞不少于胞不少于2525个，上皮个，上皮细胞不多于胞不多于1010个个)u微生物学培养和微生物学培养和药敏敏微生物学微生物学诊断断革革兰氏阴性杆菌（氏阴性杆菌（GNB）是）是导致致VAP的主要致病菌，的主要致病菌，60%为需氧需氧GNB，依次，依次为：铜绿、不、不动杆菌、杆菌、变形杆菌、大形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流血嗜血杆菌等，近年来革埃希菌、克雷伯杆菌、流血嗜血杆菌等，近年来革兰氏阳氏阳性菌也在上升，以金葡多性菌也在上升，以金葡多见。病原学病原学早早发性性VAP(VAP(机械通气机械通气4 4天天)：多：多为敏感菌，如肺炎敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、球菌、流感嗜血杆菌、MSSAMSSA和敏感的和敏感的肠道革道革兰阴阴性杆菌性杆菌(如大如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌形杆菌和粘和粘质沙雷杆菌沙雷杆菌)晚晚发性性VAP(VAP(机械通气机械通气5 5天天)：很可能是：很可能是MDRMDR细菌所菌所致，包括致，包括铜绿假假单胞菌、胞菌、产ESBLESBL的肺炎克雷伯杆菌的肺炎克雷伯杆菌和和鲍曼不曼不动杆菌、耐杆菌、耐药肠道道细菌属、嗜麦芽窄食菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及胞菌，以及MRSAMRSA、MRSEMRSE等等嗜肺嗜肺军团菌和真菌菌和真菌治治 疗加加强人工气道的湿化和痰液的引流人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌早期恰当抗菌药物治物治疗后期抗菌后期抗菌药物的物的调整，避免抗菌整，避免抗菌药物物过量和减少量和减少细菌耐菌耐药耐药菌治疗耐药菌治疗 内内酰胺胺类联合氨基糖苷合氨基糖苷类或氟或氟喹诺酮类内内酰胺胺类（头孢）联合氨基糖苷合氨基糖苷类（庆大）大）或氟或氟喹诺酮类（氧氟沙星）（氧氟沙星）亚胺培南、胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、氨舒巴坦、氨苄西林西林-舒巴坦舒巴坦多粘菌素多粘菌素E铜绿假假单胞菌胞菌鲍曼不曼不动杆菌杆菌泛耐泛耐药菌株菌株疗疗 程程 常常规1421d近年研究近年研究显示短示短疗程（程（815d）可）可减少抗菌减少抗菌药使用和耐使用和耐药性，不增加性，不增加病死率和感染复病死率和感染复发率率.什么是集束化什么是集束化护理？理？集束化集束化护理理集束化集束化护理是指一系列有循理是指一系列有循证基基础经临床床证实能提高患者能提高患者预后的后的护理干理干预措施的集合，它措施的集合，它们的共同的共同实施比施比单独独执行行更能有效提高患者更能有效提高患者结局。局。它是由美国健康研究所首先提出来的，目的在于帮助医它是由美国健康研究所首先提出来的，目的在于帮助医务人人员帮助患者提供尽可能帮助患者提供尽可能优化的医化的医疗护理服理服务，是有效，是有效实践践“循循证实践指南践指南”的一种方法。的一种方法。集束化集束化护理理一个集束化一个集束化护理理单元元应该包括包括36个元素，每个元素都个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛是具体的、可操作的、并被广泛认可的。但在可的。但在临床中却床中却没有被完全没有被完全贯彻执行。行。为了提高了提高实施的完整性，施的完整性，这些措施些措施可被捆可被捆绑成一个集束，成一个集束，该集束可在同一集束可在同一环境、相关事件内境、相关事件内被被实施。其中每一施。其中每一项措施或整体集束的完成与否要有非常措施或整体集束的完成与否要有非常具体的具体的标准，可以明确的用准，可以明确的用“是是”或或“否否”回答达回答达标情况，同情况，同时，这些措施的些措施的实施施过程程应具有明确的具有明确的时间性、目性、目标性和性和序序贯性。性。VAPVAP预防与控制预防与控制5.2.7.4.3.6.口腔护理口腔护理选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染控制气管导管生物被膜控制气管导管生物被膜防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入改进营养支持治疗改进营养支持治疗预防应激相关胃黏膜损伤预防应激相关胃黏膜损伤减少外源性感染减少外源性感染口腔护理口腔护理第第一一口腔口腔护理能降低理能降低VAP的研究很少。只一例的研究很少。只一例研究研究应用用氯己定（洗必泰）己定（洗必泰）冲洗能降低冲洗能降低VAP;而且而且仅限于限于术前。因此新指南中没前。因此新指南中没有口腔有口腔护理的推荐理的推荐第第二二调查表明大多数表明大多数护士使用士使用泡沫拭子泡沫拭子而不是牙刷而不是牙刷给气管插管病人气管插管病人进行行口腔口腔护理理选选择择性性消消化化道道脱脱污污染染（selectiv selectiv digestive digestive decontamination,decontamination,SDDSDD）：通通过过局局部部使使用用抗抗生生素素杀杀灭灭口口咽咽部部和和胃胃肠肠道道的的条条件件致致病病性性需需氧氧微微生生物物，避避免免其其移移行行和和易易位位，切切断断医医院院内内感感染染的的病病原菌来源，从而预防原菌来源，从而预防VAPVAP的发病。的发病。选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染SDD方法特点方法特点1.抗菌抗菌谱应覆盖覆盖肠杆菌科、假杆菌科、假单胞菌属和不胞菌属和不动杆菌杆菌属的属的细菌菌2.粘膜表面不或很少吸收，以保粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内腔内较高的抗高的抗生素生素浓度度3.必必须是是杀菌菌剂，因，因为在胃在胃肠道中没有道中没有调节抗菌活抗菌活性作用的白性作用的白细胞，其胞，其杀菌作用完全有菌作用完全有赖于抗菌于抗菌药物本身的作用。物本身的作用。4.具有具有选择性的抗菌活性即不影响性的抗菌活性即不影响厌氧菌群，氧菌群，药物物不易被胃不易被胃肠道内容物道内容物灭活活控制气管控制气管导管生物被膜的形成管生物被膜的形成 气管气管导管表面的管表面的细菌菌生物被膜生物被膜（biofilm,BF）BF是是VAP发生和病情反复的重要生和病情反复的重要原因之一，原因之一，临床床应创造条件尽早拔除气管造条件尽早拔除气管导管，以管，以减少管内外减少管内外BF的形成。国外有人从事抗定植材料的的形成。国外有人从事抗定植材料的研究，但目前由研究，但目前由这种材料制成的种材料制成的导管尚未面世。有管尚未面世。有报道大道大环内内酯类（14-元元环或者或者说5-元元环）抗生素可）抗生素可抑制抑制BF的形成，破坏已形成的的形成，破坏已形成的BF，可考，可考虑全身或全身或局部局部应用用该药，控制，控制细菌菌BF形成，以减少形成，以减少VAP的的发病。病。防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入1.尽量避免使用抑制呼吸中枢的尽量避免使用抑制呼吸中枢的镇静静剂、止咳、止咳剂2.控制胃内容物返流控制胃内容物返流 胃腔病原菌是引起气管插管胃腔病原菌是引起气管插管患者患者发生生VAP的病原菌重要来源。因此，的病原菌重要来源。因此，对接受机械接受机械通气患者如无反指征取半卧位抬高通气患者如无反指征取半卧位抬高3045，可能是，可能是减少胃内容物返流减少胃内容物返流进入下呼吸道的入下呼吸道的简单有效方法有效方法。防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入3.声声门下分泌物的引流（下分泌物的引流（subglottic secretion drainage,SSD）气管插管患者的声气管插管患者的声门下与气管下与气管导管管气囊之气囊之间的的间隙常有隙常有严重重污染的染的积液存在，液存在，该积液被液被误吸吸进入下呼吸道是入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。文献的病原菌重要来源。文献报道道经线检查约56气管插管患者的声气管插管患者的声门下与气囊之下与气囊之间的的间隙有明隙有明显积液存在，大多在液存在，大多在315ml 左右。左右。应用声用声门下可吸引气管下可吸引气管导管定管定时或或连续吸引吸引该分泌物，分泌物，可降低由原可降低由原发内源性菌群（革内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的杆菌等）引起的VAP发生率。生率。气流冲气流冲击法法操作流程操作流程1.两人配合，一人将两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管易呼吸器与患者气管导管管相相连。2.于第二次潮式呼吸吸气末呼气初用力于第二次潮式呼吸吸气末呼气初用力挤压简易易呼吸器（以患者潮气量呼吸器（以患者潮气量23倍的通气量送气）。倍的通气量送气）。3.同同时，另一人将气囊完全放气，在，另一人将气囊完全放气，在简易呼吸器易呼吸器送气末将气囊充气。送气末将气囊充气。4.再次吸引口鼻腔内分泌物，可反复操作再次吸引口鼻腔内分泌物，可反复操作23次，次，直到完全清除气囊上滞留物直到完全清除气囊上滞留物为止。止。5.将患者体位恢复至半卧位，将患者体位恢复至半卧位，测量并量并维持气囊持气囊压2530cmH2O。操作要点操作要点在患者吸气末呼气初用力在患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器，易呼吸器，产生高流速大生高流速大通气量送气。通气量送气。气囊在大通气量送气同气囊在大通气量送气同时放气，在送气末重新充气。放气，在送气末重新充气。改进营养支持治疗方法改进营养支持治疗方法 营养不良是养不良是发病的危病的危险因素之一，因素之一，营养支持治养支持治疗亦是危重病患者常亦是危重病患者常规治治疗的一部分。从的一部分。从预防防VAP发病的角度来看，病的角度来看，肠道喂养道喂养方法方法优于全于全肠外外营养。小养。小肠喂养可最大限度减少喂养可最大限度减少细菌通菌通过肠粘膜粘膜向肝向肝脏和血液移行，并可和血液移行，并可维持正常持正常肠道菌群平衡。道菌群平衡。因此因此肠道喂养可道喂养可预防感染。防感染。营养支持治疗注意问题营养支持治疗注意问题1.喂养喂养过程中提倡半卧位尽量程中提倡半卧位尽量减少减少误吸；吸；2.用小号胃管小量持用小号胃管小量持续喂养，喂养，避免返流，但避免返流，但这可能会使胃可能会使胃液液pH值升高，反而增加升高，反而增加发生生VAP的危的危险。因此，。因此，为防止防止胃液胃液pH的的过度增高，喂养度增高，喂养过程中可程中可监测胃液胃液pH值，保持，保持pH值在在3.5以下，有条件可以下，有条件可用酸化的食物喂养用酸化的食物喂养:3.可将胃管直接插入空可将胃管直接插入空肠，以，以避免避免对胃液的碱化作用。胃液的碱化作用。预防应激相关胃黏膜损伤预防应激相关胃黏膜损伤正常胃腔内正常胃腔内值保持在保持在12，当胃腔内，当胃腔内值大于此大于此值时，胃内，胃内细菌（主要是革菌（主要是革兰阴性杆菌）阴性杆菌）过度生度生长，许多研究多研究证实定植于下呼吸道的革定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的阴性杆菌的2040源于源于胃胃腔。腔。预防和治防和治疗应激相关性上消化道出激相关性上消化道出血，常用血，常用药物有物有抗酸抗酸剂、2受体拮抗受体拮抗剂和硫糖和硫糖铝。一。一般般认为这3类药物防治物防治应激性激性溃疡的效果无的效果无显著差著差别。但但许多研究及多研究及Meta分析提示硫糖分析提示硫糖铝防治方法与抗酸防治方法与抗酸剂及及2受体拮抗受体拮抗剂相比，相比，可可显著降低早著降低早发性性VAP的的发生率。若需要生率。若需要防治防治应激性激性溃疡时应倡倡导优先先选用用硫糖硫糖铝。减少外源性感染减少外源性感染 近年不定期各近年不定期各类抗生素、甚至超广抗生素、甚至超广谱抗生素的使抗生素的使用非但没有使医院内感染用非但没有使医院内感染发生率（包括生率（包括VAP）下降，）下降，反而使其反而使其发生率有所上升，并出生率有所上升，并出现了多重耐了多重耐药菌的感菌的感染。除了宿主因素（各种新的染。除了宿主因素（各种新的诊断和治断和治疗技技术而致易而致易感性增加）外，亦与医感性增加）外，亦与医务人人员对消毒隔离、无菌技消毒隔离、无菌技术的忽的忽视不无关系。所以医不无关系。所以医务人人员应强化无菌意化无菌意识，特，特别注意以下几点。注意以下几点。医医务人人员 的手常有的手常有革革兰阴性杆菌阴性杆菌和和金金葡菌葡菌的定植，医的定植，医务人人员在接触患者后在接触患者后手上所手上所带病原菌的病原菌的量可达量可达 100万万1亿，若不洗手极有可，若不洗手极有可能能导致病原菌在患致病原菌在患者之者之间的的传播定植，播定植，并可通并可通过吸痰或其吸痰或其 他操作致使他操作致使细菌菌进入下呼吸道引起入下呼吸道引起VAP减少外源性感染措施减少外源性感染措施在在ICU，能，能严格遵格遵守洗手制度的医守洗手制度的医务人人员仅约40。为鼓励洗手，医院鼓励洗手，医院应提供方便的自来水提供方便的自来水装置及洗手的其它装置及洗手的其它设备（如烘干器），（如烘干器），并指并指导医医务人人员正正确洗手。确洗手。减少外源性感染措施减少外源性感染措施2.共用器械的消毒共用器械的消毒灭菌菌 污染的器械如染的器械如呼吸机呼吸机、纤支支镜、雾化器化器等是等是VAPVAP发生的又一重要生的又一重要传播途径。播途径。纤支支镜检查后并后并发肺部感染的肺部感染的发生率生率约0.50.53.03.0，部分与，部分与纤支支镜消毒不消毒不彻底有关。近底有关。近年曾有年曾有纤支支镜检查引起肺引起肺结核交叉感染的核交叉感染的报道，道，我国是我国是结核病高核病高发区，所以区，所以纤支支镜的消毒方法的消毒方法应保保证有效地有效地杀灭结核杆菌核杆菌。纤维支气管支气管镜的清洗要在的清洗要在专用的清洗槽内清洗消毒。用的清洗槽内清洗消毒。减少外源性感染措施减少外源性感染措施呼吸机管道的呼吸机管道的污染是染是VAPVAP病原体的重要来源。最近美国医病原体的重要来源。最近美国医院感染控制院感染控制顾问委委员会（会（HICPACHICPAC）推荐）推荐至少至少48h48h以上更以上更换1 1次，以减少管道被次，以减少管道被污染的机会。有研究染的机会。有研究发现两天或两天或更更长时间更更换1 1次管道，并不增加次管道，并不增加VAPVAP的的发生率，反而生率，反而轻微减少它的微减少它的发生率。目前生率。目前认为呼吸机管道以呼吸机管道以2 27 7天天更更换一次一次为宜。但以上研究大多是在宜。但以上研究大多是在无肺部基无肺部基础疾病的神疾病的神经科患者中科患者中进行的，行的，在慢性阻塞性肺病（在慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）或感染引起）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍适用尚待研究。的呼吸衰竭患者是否普遍适用尚待研究。减少外源性感染措施减少外源性感染措施呼吸机呼吸机湿化器湿化器是是应用用热湿化原理，温度湿化原理，温度应在在5050左右。左右。较高的温度可防止几乎所高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生有病原菌在湿化器中的定植和生长。但。但许多医多医疗机构使用的湿化机构使用的湿化器温度常偏低。一般器温度常偏低。一般应保持保持在在45455252之之间为宜。宜。减少外源性感染措施减少外源性感染措施3.患者及病原体携患者及病原体携带者的隔离者的隔离呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）传播可播可引起暴引起暴发流行，易累及患者和医流行，易累及患者和医务人人员，并，并较难控制。控制。对该病毒感染患者病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴患者戴口罩口罩、帽子、穿无菌隔离衣帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特特别是多重耐是多重耐药菌的感染菌的感染给治治疗带来来困困难，患者病死率高。因此，患者病死率高。因此，对MRSA、铜绿假假单胞菌感染的患者或胞菌感染的患者或带菌者，有条件在菌者，有条件在积极治极治疗的同的同时应予以隔离，予以隔离，耐万古霉素耐万古霉素肠球菌感染的球菌感染的患者亦患者亦应当予隔离。当予隔离。减少外源性感染措施减少外源性感染措施4.保保护性隔离性隔离 将高危人群与外界充将高危人群与外界充满各种微生物的医院各种微生物的医院环境境进行保行保护性隔离，可有效防止医院内肺炎的性隔离，可有效防止医院内肺炎的发生。通常生。通常是将患者置于是将患者置于层流室，医流室，医务人人员进入入时必必须戴口罩、戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内肺炎的院内肺炎的发生，但生，但对内源性感染的内源性感染的预防作用不防作用不显著。著。若若结合合SDD方法，方法，预防效果可能更防效果可能更 佳。由于佳。由于费用昂用昂贵，目前主要用于，目前主要用于 器官或骨髓移植、粒器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等胞缺乏症等 严重免疫功能缺陷的患者。重免疫功能缺陷的患者。合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物4.全身性全身性预防使用抗菌防使用抗菌药物，除物，除发热、白、白细胞增高，不常胞增高，不常规使用使用不要局部使用抗菌不要局部使用抗菌药物物 如如庆大霉素大霉素+生理生理盐水定期向人工气道注入很普遍水定期向人工气道注入很普遍 培训和监测培训和监测对医医务人人员的教育培的教育培训、定期定期监测统计与反与反馈，有助于降低有助于降低VAP的的发生率生率 研究前沿和研究前沿和经验美国美国护士士协会推荐会推荐抬高床抬高床头将患者的床将患者的床头抬高抬高3045，以防止患者，以防止患者因床因床头太低太低时产生呕吐及生呕吐及误吸。研究吸。研究显示，抬高示，抬高3045床床头的患者确的患者确诊VAP的占的占5%;而床而床头平放平放患者确患者确诊VAP的占的占23%。结果果显示，抬高床示，抬高床头后后VAP发生率明生率明显降低。抬高床降低。抬高床头的另外一个好的另外一个好处是改善患者的通气功能，原因是床是改善患者的通气功能，原因是床头抬高后，患抬高后，患者肺部功能及残余容量增大，有利于通气。而者肺部功能及残余容量增大，有利于通气。而对于已于已经脱机的患者，抬高床脱机的患者，抬高床头会令其会令其较容易用力容易用力作自主式呼吸。作自主式呼吸。每日每日唤醒是指每日醒是指每日暂停使用停使用镇静静药及及试行脱机和行脱机和拔管。因拔管。因为越早脱机，越早脱机，VAP产生的机会就会越少。生的机会就会越少。对一些心肺系一些心肺系统功能都功能都稳定的患者，可以每天定的患者，可以每天试行早上行早上暂停停镇静静药及及试行脱机和拔管。若能成功行脱机和拔管。若能成功脱机便脱机便进行拔管行拔管;若不能成功脱机，若不能成功脱机，应该再再继续应用原来的用原来的镇静静药及及继续通气，次日再做通气，次日再做尝试。这样做的作用是尽早停止使用呼吸机，减少罹患做的作用是尽早停止使用呼吸机，减少罹患VAP的的风险。但在。但在执行行“每日每日唤醒醒”计划划时，要加，要加强患者的患者的观察，以降低其不适症状，如疼痛、躁察，以降低其不适症状，如疼痛、躁动、焦、焦虑等，以及与呼吸机等，以及与呼吸机对抗及意外拔管等抗及意外拔管等风险。气道湿化和温化十分重要气道湿化和温化十分重要,如果湿化不足如果湿化不足,易形成痰痂易形成痰痂,使使VAP发生率增加。生率增加。评估患者痰液粘稠度，根据粘稠度来估患者痰液粘稠度，根据粘稠度来调整湿化液量，每日湿化液量整湿化液量，每日湿化液量应为5001000ml，近端气道，近端气道温度温度调节为37，气体湿度，气体湿度为60%70%。重。重视向湿化器向湿化器加水的无菌操作，湿化器内的加水的无菌操作，湿化器内的灭菌注射用水每日更菌注射用水每日更换。人工气道人工气道对呼吸道湿化的影响呼吸道湿化的影响p粘膜粘膜纤毛运毛运动受受损-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-气道梗阻气道梗阻-肺不肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死与坏死p 肺部感染肺部感染合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！及及时、按需吸痰、按需吸痰临床上采用床上采用传统的开放式吸痰系的开放式吸痰系统或者封或者封闭式的吸痰系式的吸痰系统。封。封闭式的吸痰系式的吸痰系统一般用于防止患者的一般用于防止患者的飞沫沫传播至空气当中播至空气当中;或用于患者需要或用于患者需要较大的呼吸末气道大的呼吸末气道正正压(PEEP)，以防止在吸痰，以防止在吸痰时PEEP的功效会消失。研究的功效会消失。研究认为,与开放式吸痰相比与开放式吸痰相比,密密闭式吸痰可防止式吸痰可防止VAP发生生,对SpO2影响小影响小,操作操作时间缩短短,并能降低患者并能降低患者费用用,吸引的吸引的间隔隔时间根据患者分泌物多少酌情掌握。根据患者分泌物多少酌情掌握。谢谢关注！谢谢关注！