临床用血管理制度培训护士.ppt

输血全血全过程程质量管理培量管理培训(护理部分理部分)1.主要内容主要内容血液成分名称、概念、保存条件和价格临床用血过程管理输血前检查和输血治疗同意书；输血申请；受血者标本采集与送检交叉配血发血与取血制度输血全过程监护制度控制输血严重危害方案(核心条款)自体输血2.血液成分血液成分单位名称和概念位名称和概念 每200全血制备的血液成分为1单位 全血全血全血全血 ：200m/1U200m/1U200m/1U200m/1U 去白去白去白去白悬悬浮浮浮浮红细红细胞胞胞胞：1U1U 200ml200ml200ml200ml全血去除白全血去除白全血去除白全血去除白细细胞后分得胞后分得胞后分得胞后分得 血血血血浆浆 ：200ml200ml200ml200ml全血分得全血分得全血分得全血分得100ml100ml100ml100ml浆浆 机采血小板：机采血小板：机采血小板：机采血小板：200-250ml/200-250ml/200-250ml/200-250ml/袋袋袋袋/1/1/1/1治治治治疗疗量量量量/10/10/10/10 U U/2000ml/2000ml/2000ml/2000ml血液中提取血液中提取血液中提取血液中提取 冷沉淀冷沉淀冷沉淀冷沉淀 ：20-30ml/20-30ml/20-30ml/20-30ml/0.5U0.5U（100ml100ml100ml100ml血血血血浆浆分离）分离）分离）分离）3.荆州一医州一医临床用血价格表床用血价格表4.输血前血前检测和和输血知情同意血知情同意5.输血前血前检查患者拒绝输血前检查，意味着他将放弃因输血传播疾病而追诉医疗机构的权利一定要有患者或监护人在输血知情同意书上签名确认“放弃”，随病历存档不进行输血前检查、又没有患者签字“放弃”的，由经治医师负责。6.输血治血治疗知情同意知情同意书的的签署署 临床医床医疗机构用血管理机构用血管理办法法 二十一条二十一条在在输血治血治疗前，医前，医师应当向患者或者其近当向患者或者其近亲属属说明明输血目的、方血目的、方式和式和风险，并，并签署署临床床输血治血治疗知情同意知情同意书。因因抢救生命垂危的患者需要救生命垂危的患者需要紧急急输血，且不能取得患者或者其近血，且不能取得患者或者其近亲属意属意见的，的，经医医疗机构机构负责人或者授人或者授权的的负责人批准后，可以人批准后，可以立即立即实施施输血治血治疗。输血治疗知情同意书规范性：患者基本情况输血前检查结果同意输血医师签名/签名时间患者签名/签名时间7.输血申血申请 严格掌握输血适应证。凡患者血红蛋白高于100g/L，除特殊情况外，一般可以不输血；外科患者血红蛋白低于70g/L可以考虑输血；内科患者血红蛋白低于60g/L可以考虑输血；血红蛋白处于二者之间时，申请输血应同时有患者心肺功能和组织缺氧情况的相关依据8.输血申血申请血小板输注指征外科 PLT50109/L应考虑输注；外科 PLT(50100)109/L应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定.如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制；内科 PLT(1050)109/L可考虑输注 内科 PLT50109/L 一般不需要输注9.输血申血申请普通冰冻血浆输注指征主要用于补充稳定的凝血因子。不伴有贫血的烧伤早期以及某些内科,儿科疾病引起的血容量减少,以丧失水分或血浆为主,要根据情况输用晶体液,血浆。冷沉淀输注指征主要用于儿童及成人轻型甲型血友病,血管性血友病(VWD),纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者.严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。10.输血前血前评估和估和输血血疗效效评价价11.经治医生开具输血申请单时，除输血相容性检测申请单外，还需要填写输血目的、血液成分、申请输血量、输血史、孕产史、过敏史以及必要的输血前检测项目结果（包括ABO及RhD血型、Hb、Hct、PLT、ALT、乙肝五项、抗-HCV、抗-HIV、TP检验结果）。申请血浆、冷沉淀等血液成分时，应填写凝血功能相关检测结果。对于已采集相应标本，但检测结果（主要指传染病检查指标）未出的患者，应在输血申请单对应位置注明“报告未出”并打钩。输血申血申请单填写填写12.临床用血申床用血申请分分级管理制度管理制度1、医疗机构应当建立临床用血申请管理制度 2、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。4、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第三款和第四款规定不适用于急救用血。13.标本采集流程本采集流程（核心条款）（核心条款）14.标本采集制度本采集制度标本采集前注意事本采集前注意事项：患者准备：血液标本采集前，患者应避免剧烈运动，非紧急输血患者应在其休息15分钟后进行采血。采血前24小时避免进食高脂肪食物以避免乳糜血影响实验结果。采集配血血样，护士要求必须有初级及以上职称，实习护士不得单独进行；标本量 3ml。婴幼儿患者、血管条件极差患者或紧急条件下，标本采集量可适当减少，但至少要能满足手工监测所需；血型报告标本不得与交叉配血标本同时采集。15.标本采集制度本采集制度静脉静脉标本采集流程：本采集流程：经治医生开具申请单采血护士审核合格后打印并粘贴申请单条码，检查条码与申请单是否一致核对患者信息，患者准备，注意询问患者输血史（血型），是否签署输血知情同意书选择合适的采血静脉并消毒使用装有EDTA抗凝剂的真空管采集静脉血，采血量3ml充分混匀无菌干棉签/棉球压迫伤口，再次核对患者信息送至输血科（在申请单上注明标本类型、填写采集者姓名和采集时间）16.标本采集制度本采集制度血液血液标本采集部位：本采集部位：通常采用肘部静脉，优先选择顺序是肘正中静脉、贵要静脉、头静脉；如肘静脉不明显时，可改用手背静脉或内踝静脉，必要时也可从股静脉采血。常规情况下不宜在静脉输液同侧臂或输液三通处采集静脉血液标本，以避免标本被稀释或结果受干扰。17.标本采集制度本采集制度标本采集方法本采集方法：嘱患者握拳；在选择预采血管穿刺点上方6cm处扎止血带；用碘伏沿顺时针方向、由内向外消毒选好穿刺部位，消毒面积至少5cm5cm，至少消毒2遍；待穿刺部位干燥，去掉采血针护套，进行静脉穿刺；穿刺成功后固定持针器，将另一端的管塞穿刺软针插入真空定量的采血试管内，待液面停止变化后，将试管退出并轻轻颠倒混匀56次，使血液与抗凝剂充分混匀；采集完成后，嘱患者松拳，松开止血带，用棉签或棉球压住进针处，拔出针头，嘱患者按压片刻；标本采集者应在输血申请单上注明标本类型（静脉血或动脉血）、采集者姓名及采集时间，并再次核对患者身份。18.标本采集制度本采集制度标本采集注意事本采集注意事项：1、严格无菌操作：防止患者采血部位感染，保证一人一针，杜绝交叉感染。如果有血液标本外溢立即对受污染地（物品等）用含有效氯1000-2000mg/L的消毒液或75%酒精溶液消毒处理。2、止血带压迫时间：静脉采血时。止血带压迫时间宜小于1分钟，若大于2分钟，大静脉血流受阻而使毛细血管内压上升，可有血管内液与组织液交流，影响检测结果。3、采血部位：应避开水肿、血肿、瘢痕部位、动静脉瘘管或由任何导管的同侧手臂，应尽量避开静脉输液、输血的同侧手臂。19.标本采集制度本采集制度标本采集注意事本采集注意事项：4、抗凝管采集血液标本后立即将试管轻轻颠倒5-6次，使血液与抗凝剂充分混匀。5、血型全套标本不得与交叉配血标本同时采集；交叉配血用的血液标本必须是输血前3天之内采集；对于反复输血患者，推荐使用输血前24小时内采集的血液标本。6、若患者使用肝素类药物，应在鱼精蛋白中和后抽血。7、当患者使用肝素、右旋糖苷、羟乙基淀粉等药物时，应对采集标本做相应标记和说明（试验前应将标本红细胞进行洗涤）。20.标本送本送检制度制度1、标本的运送：送血样人员必须是医护人员或经培训合格的专门人员，严谨患者家属送血液样本。2、标本核对：由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。3、标本拒收：应按照标本接收或拒收的文件准则，拒绝接收不合格的原始标本，并填写相关信息。4、临床备血：对于临床备血申请及受血者血样的受理，应当面受理临床科室送达的荆州市第一人民医院临床输血申请单（血交叉需输血前3天内，急诊除外）和受血者血样（贴好标签的）试管，双方共同核对无误并登记签字后预约备血。21.不合格不合格标本的拒本的拒检制度制度1、标本的质量是保证输血相关检测质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节；不合格标本，会严重影响输血检验结果，导致错误，甚至出现严重后果。因此，对于不合格标本要坚决拒收。2、不合格病人标本的拒检范围：（1)未正确使用抗凝剂的标本，或虽正确使用抗凝剂，但仍出现凝集的标本。（2)严重溶血及严重脂血并影响输血检测结果的血标本。（3)血量不足于输血检验需要量的标本。（4)血液标本在运送过程中容器破裂、渗漏或标本外溢者。（5）申请单填写不完整或不符合规范者，试管标识不清或有误者。3、拒检程序：（1)对拒检的不合格标本应做好拒收记录。（2)注明标本不合格的理由，并随同申请单退回申请科室。（3)电话通知相关科室医生或护士，告知标本拒收理由，并重新采集标本22.临床床输血相容性血相容性检查制度制度1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的（已用血交叉标本当天24小时内仍可用）。2、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正、反定型），并常规检查患者（）血型（急诊抢救患者紧急输血时（）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。3、凡输注全血（现在中心血站不提供）、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。输注血浆、冷沉淀、机器单采浓缩血小板不需要进行交叉配合实验，仍应血型同型输注。特殊情况下采用配合型输血。4、凡遇有下列情况必须按全国临床输血技术操作规程有关规定作抗体筛选试验：对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。5、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。23.发血与取血制度血与取血制度1、配血合格后，由医护人员或经培训合格的专业人员到输血科取血。2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。以下情况下血液不得发出：1标签破损、字迹不清；2血袋有破损、漏血；3血液中有明显凝块；4血浆呈乳糜状或暗灰色；5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7红细胞层呈紫红色；8过期或其他须查证的情况。3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。4、血液转运过程中要求使用专用的血液转运箱，注意冷链保护。5、血液发出后不得退回。24.血液收回、血液收回、报废管理制度管理制度1、红细胞一经发出按规定不得收回。确因病人死亡等意外事件发生，不能输用者，为充分利用有限的血液资源，在确保血液安全的前提下，发血半小时内可由医务人员退回，否则一概不得收回。值班人员在收回血液时，必须确保血液标记完整，包装完好。血浆、冷沉淀一经发出，不得退回；2、临床科室没有及时输用的或没有输完的血液按报废血液处理，由申请输血的经治医师填写血液报废审批表。经上级医师、科主任同意并签名，送输血科主任签署意见并签名，上报医务部审批，报财务处销帐。输血科报废过期血液，由经办人填写血液报废审批表，科主任签署意见并签名，上报医务部审批。3、值班人员在申请血小板、洗涤红细胞及稀有血型红细胞时，一定要与临床科室主管医师联系，成分血液送到后马上通知输注，不得退回。25.输血全血全过程程质量管理量管理（核心条款）（核心条款）26.临床床输血前的血前的监护制度制度1 1、输血前的血前的监护：1.1 严格查对：由两名医护人员对“输血医嘱”、交叉配血报告单和血袋标签上的内容逐一仔细核对；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。1.2 确认受血者：输血前，医护人员当面确认受血者，核查受血者姓名、病床号（住院号）等资料，可让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。27.临床床输血前的血前的监护制度制度1 1、输血前的血前的监护：1.3 使用合乎国家标准的一次性输血器输血。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注（常用的输血途径是静脉内输血，成人身上最暴露最容易穿刺因而也是最常用的是肘正中静脉、贵要静脉；次常用的是手背静脉和大隐静脉。对婴儿和儿童，较常用的是手背静脉和大隐静脉，对1岁以下儿童可用头皮静脉。下肢静脉壁比上肢静脉壁厚，又容易发生痉挛，所以应尽量选择上肢静脉。为防止输入的血液在进入心脏前从手术部位的创面流失，故凡头颈部和上肢的手术，应选用下肢静脉输血；凡下肢、盆腔和腹部手术，应选择上肢或颈部静脉输血。对新生儿输血或换血可用脐静脉）。1.4 严格执行输血的无菌操作程序。28.临床床输血中的血中的监护制度制度2 2、输血中血中监护：2.1：除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品，如需稀释只能静脉注射生理盐水（因为药物可以改变血液的pH、离子浓度或渗透压，使血液中的成分变性，甚至发生溶血，而且有可能导致药物本身失效）。2.2：血液临输注前从冷藏箱内取出，在室温中停留的时间不得超过30分钟。输用前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。一般在2h内输完，最长不超过4h，临床科室不得自行贮血。输血时要遵循先慢后快的原则：输血的前15分钟应缓输（每分钟为2毫升，约30滴）；15分钟后若受血者无不良反应，在根据患者情况酌情调整输注速度：一般情况下，成人输血速度为510 ml/min或510 ml/（kg.h）年老体弱，婴幼儿及心肺功能障碍者，输血速度宜慢至1 ml/（kg.h）急性大出血患者需快速输血时，成人输血速度可达50100 ml/min或50100 ml/（kg.h），儿童15 ml/（kg.h）29.临床床输血中的血中的监护制度制度2.3、输血的全过程应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应留在受血者床边严密观察，一旦出现异常症状能及时发现和处理。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤其应注意有无输血不良反应。2.4、若发现疑似输血不良反应，医护人员必须立即报告主管医生及输血科，按照输血不良反应的调查处置流程迅速处理。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师和输血科，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：30.临床床输血中的血中的监护制度制度a、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血单；b核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；c立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；d立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；e如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；f尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；g必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。31.输血血不不良良反反应调查处置置流流程程图32.临床床输血后的血后的监护制度制度3、输血后的监护：3.1 输血后应再次核对和确认患者有无输血不良反应，检查患者输血穿刺部位有无血肿等异常情况。3.2 输血完毕后，医护人员逐项填写输血不良反应回报单，并于第二天交由输血科保存。完整填写输血护理记录单和输血相关文书随病历保存；医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。临床医师应于24h内完成输血疗效评估；并记录到病历中，输血科每月统计输血病历情况上报医务部。3.3 输血科对受血者的血型、交叉配血、输血申请单，输血不良反应回报单等原始记录必须按规定保存十年。33.临床科室床科室输血血记录本本三甲复评临床输血检查重点34.临床床输血注意事血注意事项1、药物禁忌：血液内不得加入其他药物。2、血液加温：冷藏血不可随意加温，若确实需对血液进行加温，只能使用专用加温装置，具体执行医用输血输液加温器（QW-518II型）标准操作规程。3、加压输血：如果不具备建立更多通道或已建立的通道输液、输血速度不能满足抢救需要时，可以进行加压输血，但应采用专用设计的加压输血器或血泵，具体执行加压血液输送器（MEDI-QUIC型）标准操作规程。4、静脉通道观察：保持血液输注通畅，防止输血管道扭曲、受压；当出现针头脱落、移位或阻塞时应及时处理。35.临床床输血注意事血注意事项5、应根据病情和年龄来决定输血速度。如急性失血性休克患者速度应较快，心脏功能差者速度应较慢，老人和儿童患者速度也应慢。一般来讲，开始速度应较慢，约2毫升/分钟，以观察有无输血反应及循环系统耐受情况。1015分钟后可适当加快输注速度。一般200毫升血液可在3040分钟输完。血浆、血小板和冷沉淀以病人能耐受的最大速度输注。6、同时需输多品种的血液制剂时，应首先输入成分血（尤其是浓缩血小板），输注顺序为血小板冷沉淀血浆红细胞。7、患者的监护：严密观察病情变化，若出现异常情况立即通知临床医师或值班医师，及时采取相应的处理措施。36.输血血严重危害重危害37.控制控制控制控制输输血血血血严严重危害重危害重危害重危害(SHOT)(SHOT)的方案的方案的方案的方案三甲复评核心条款立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；立即报告值班医师和输血科。迅速核对患者资料、交叉配血单和血袋标签。临床医护人员积极检查、治疗和抢救患者；输血科接到输血不良反应报告后，立即核查供、受者血型和交叉配血试验，并将核查结果及时反馈给临床医护人员；重新抽取患者血液样本，送输血科，核查输血后患者和供血者的ABO血型、Rh（D）血型和不规则抗体，复查输血后样本的交叉配血试验和直接抗人球蛋白试验；若所有环节正确无误，患者临床表现怀疑为细菌污染性输血不良反应，临床医护人员积极检查、治疗和抢救的同时，抽取受血者血液和血袋中剩余血液同时做细菌学检验（涂片、细菌培养、内毒素测定），可适当给予抗感染药物治疗 。38.控制控制控制控制输输血血血血严严重危害重危害重危害重危害(SHOT)(SHOT)的方案的方案的方案的方案若发现血型不符，患者出现急性溶血性输血反应，临床医护人员积极检查、治疗和抢救的同时，采取样本做以下检查：立即抽取受血者血液肝素抗凝，观察分离血浆颜色。检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定。直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量，根据病情决定是否采取透析治疗或血浆置换 39.控控制制输血血严重重危危害害的的方方案案40.自体自体输血血术前前储备自体血（自体血（PAD）急性等容血液稀急性等容血液稀释（ANH）术中血液回收中血液回收 自体输血主要优点：无传播疾病的危险性 不需要交叉配血试验 节约宝贵的血液资源 自体输血主要方法：术前自体储血 血液稀释（等容量和高容量）血液回收41.自体自体输血血临床医床医疗用血管理用血管理办法法第二十二条第二十二条医医疗机构机构应当当积极推行极推行节约用血的新型医用血的新型医疗技技术。三三级医院、有条件的二医院、有条件的二级医院和医院和妇幼保健院幼保健院应当开当开展自体展自体输血技血技术，建立并完善管理制度和技，建立并完善管理制度和技术规范，范，提高合理用血水平，保提高合理用血水平，保证医医疗质量和安全。量和安全。医医疗机构机构应当当动员符合条件的患者接受自体符合条件的患者接受自体输血技血技术，提高，提高输血治血治疗效果和安全性。效果和安全性。42.贮存式自体存式自体输血血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。适用于术前准备期达三天或三天以上的择期手术患者、稀有血型患者、孕妇、有严重不良反应病史者；也适用于预约住院手术的患者，在住院之前，根据患者情况预先采集一定的血量贮存，于住院手术时使用。自体贮血最长可保存35天。1患者条件：身体一般情况好，心肺功能正常，年龄控制在1860周岁。血红蛋白110g/L或红细胞压积0.33，预计术中需要输血。2经治医师动员患者接受自体输血，并签署自体输血知情同意书。3联系输血科，于手术前3天完成采集血液，按相应的条件贮存；预约住院手术的患者可于住院前一月内，每间隔一周采集一次血液贮存43.贮存式自体存式自体输血血4 每次采血不超过500ml（或自身血溶量的10%），两次采血间隔不少于3天。5 在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。6 禁忌症：血红蛋白100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。注：自身贮血只能用于患者本人，采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予以重视。44.自体自体输血工作流程血工作流程45.自体自体输血血自体输血注意事项：择期手术病人血红蛋白、HCT在正常范围时，要建议病人做自体输血。手术出血量较大病人在术中可开展ANH和回收式自体输血。临床医生对于自体输血指征要掌握，对病人自体输血宣传工作需要加强。三甲复评自体输血比例要达到15%（C级）、25%（B级）、35%（A级），目前我院自体输血比例不到10%。46.47.