调胃承气汤与吲哚美辛栓防治老年胆总管结石患者ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的对比研究.pdf

浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM（Vol.33 No.8 2023）调胃承气汤与吲哚美辛栓防治老年胆总管结石患者ERCP 术后胰腺炎和高淀粉酶血症的对比研究陈冻伢徐虹冯慧陶丽媛陈芳韩清清徐建军关键词内镜逆行胰胆管造影术；术后胰腺炎；高淀粉酶血症；调胃承气汤；吲哚美辛栓窑经验交流窑基金项目：浙江省中医药科技计划项目（No.2022ZB263）作者单位：浙江省中西医结合医院消化内科（杭州 310003）通信作者：陈冻伢，E-mail:近年来随着人口老龄化，胆总管结石老年患者的比例增加，老年患者因机能减退且常合并基础疾病，一旦发生梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎、化脓性胆管炎等急危重症，可能引起感染性休克甚至危及生命。经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是目前微创治疗胆总管结石的主要方法，具有创伤小、恢复快、可重复、疗效肯定、费用低等优点1。但该技术属于侵入性操作技术，术后可能出现如胰腺炎、出血、穿孔、感染等多种并发症，其中以术后胰腺炎（PEP）和/或高淀粉酶血症（PEH）为最常见，可引发全身炎症反应，延长患者住院时间，不利于疾病预后，严重者可对生命造成不同程度的威胁2。吲哚美辛已被证实可有效预防 PEP 的发生3，但由于药物不可忽略的副作用，在老年患者中应用亦存在一定的风险。已经有越来越多的学者将目光聚焦在中医药治疗胰腺炎上。有研究表明，调胃承气汤对急性胰腺炎有显著的疗效4。本研究通过观察调胃承气汤和吲哚美辛栓在老年胆总管结石患者 ERCP 术中的应用，探讨对 PEP 和PEH 的防治疗效。1资料与方法1.1一般资料选择 2018 年 4 月至 2022 年 8 月浙江省中西医结合医院消化内科收治的年龄逸60 周岁的胆总管结石行 ERCP 取石治疗老年患者 261 例，按照随机数字表法将患者分为对照组 85 例、西药组（吲哚美辛栓组）88 例、中药组（调胃承气汤组）88例。本研究经浙江省中西医结合医院伦理委员会审查通过并全程监督，伦理批文号：【2022】研审第（101）号。受试者均知情同意并签署知情同意书。1.2纳入标准（1）术前无胰腺炎发生，经 CT、磁共振胰胆管成像 MRCP 诊断胆总管结石有 ERCP 取石适应证者；（2）符合中医腹痛病（湿热证）辨病辨证标准5；（3）性别不限，年龄逸60 周岁。1.3排除标准（1）有严重心、肺、脑血管、肾脏、肝脏等重要脏器疾病史；（2）对相关药物如泛影葡铵造影剂、吲哚美辛等过敏者；（3）正在罹患急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作，以及慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎及肝胆胰系统肿瘤患者；（4）有严重精神障碍患者。1.4操作方法所有患者由消化科操作熟练的同一位高年资医师进行 ERCP 术。三组患者术前禁食 68 h，口服利多卡因凝胶，静脉注射杜冷丁针 50 mg+盐酸屈他维林（诺什帕）40 mg 静脉推注+地西泮针5 mg。患者取俯卧位，插入电子十二指肠镜，逆行胆管插管造影，依据情况行十二指肠乳头切开、柱状气囊扩张、碎石、取石等步骤，术前预防性应用抗生素。对照组无特殊处理；西药组给予吲哚美辛栓 100 mg术前 30 min 纳肛；中药组于术前和术后予调胃承气汤口服，每天 2 次。三组术后均不使用生长抑素及其衍生物等药物。如并发消化道大出血、消化道穿孔等严重并发症立即中断实验。术后均给予鼻胆管引流，常规禁食跃24 h，给予补液支持治疗。1.5观察指标（1）记录 ERCP 操作情况，包含插管次数、乳头切开、球囊扩张、胰管造影、手术操作时长等。（2）记录 PEP 与 PEH 发生率：PEP 的定义及严重程度分级主要参考 Cotton 等6提出的标准以及急性胰腺炎亚特兰大定义及分型7。PEP 是指进行 ERCP操作后出现持续性中上腹痛，术后 6h 检测血清淀粉酶升高逸3 倍正常水平，并使患者住院时间延长 2 d以上。PEH 是指无明显中上腹痛、呕吐等胰腺炎症状和体征，术后血清淀粉酶有不同程度升高，但未超过3 倍正常水平。（3）术后 6 h、24 h 血清淀粉酶水平及721浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM（Vol.33 No.8 2023）差值；检测术前和术后 C 反应蛋白（CRP）值及差值。（4）术后通便时间（h）、总住院时间（d）及术中出汗、术后低钾血症等相关不良反应的观察。1.6统计学方法应用 SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料若符合正态分布，以均数依标准差（x依s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布者，以中位数（下四分位数，上四分位数）M（P25，P75）表示，采用 Kruskal Wallis 秩和检验。计数资料以频数表示，采用 字2检验，P0.05），具有可比性。见表 1。2.2三组老年胆总管结石 ERCP 术后患者术中情况比较261 例老年患者，憩室旁乳头 79 例，胰管造影6 例，双导丝插管 24 例，行乳头切开术 241 例，柱状球囊扩张术 261 例，手术过程均顺利，成功取出结石。三组患者术中情况及手术操作时间比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表 2。2.3三组老年胆总管结石 ERCP 术后患者治疗后PEP 与 PEH 发生率比较261 例患者中 19 例发生了 PEP，其中对照组 12 例，西药组 3 例，中药组 4例。未发生重症胰腺炎，经过保守治疗均完全恢复，无死亡病例。共有 45 例并发 PEH，对照组 22 例，西药组 11 例，中药组 12 例，西药组、中药组分别与对照组比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表 3。2.4三组老年胆总管结石 ERCP 术后患者手术前术后 CRP 及术后 6 h、24 h 血清淀粉酶水平比较三组患者术前、术后 CRP 值及差值，术后 6 h、术后 24 h血清淀粉酶比较，差异均无统计学意义（P0.05），见表 4。2.5三组老年胆总管结石 ERCP 术后患者术中出汗、术后低钾血症发生率、术后通便时间及住院时间比较三组患者术中出汗发生率，西药组出汗发生率较高达 29.54%（26/88），与对照组、中药组比较差异有统计学意义（P0.05）。术后低钾血症发生率，西药组 7.95%（7/88）,较对照组和中药组高，差异有统计学意义（P0.05）。术后通便时间比较，中药组较对照组、西药组短，差异有统计学意义（P0.0.5）。住院时间比较，中药组住院时间更短，差异有统计学意义（P0.05）。见表 5。3讨论目前，已有研究发现 PEP 的发病机制可能与诸多因素有关2：（1）患者因素：年轻女性、合并奥狄括约肌功能障碍、十二指肠憩室等因素以及既往发生过胰腺炎的患者3；（2）操作相关因素：淤困难插管，包括插管时间过长或者反复插管入胰管，是导致PEP 发生发展的最主要原因。于胰液引流不畅、胰管组别对照组西药组中药组表 1三组老年胆总管结石 ERCP 术后患者一般资料比较注：对照组无特殊处理；西药组予吲哚美辛栓纳肛；中药组予调胃承气汤口服；ERCP 为经内镜逆行胰胆管造影术例数858888年龄（岁，x依s）73.48依8.2573.28依9.6972.48依9.13性别（女）37（43.53）40（45.45）40（45.45）急性胰腺炎例（%）3（3.53%）2（2.27%）3（3.41%）ERCP 史例（%）1（1.18%）0.00（0.00）1（1.14%）胆囊切除例（%）5（5.88%）4（4.55%）6（6.82%）组别对照组西药组中药组表 2三组老年胆总管结石 ERCP 术后患者术中情况比较注：对照组无特殊处理；西药组予吲哚美辛栓纳肛；中药组予调胃承气汤口服；ERCP 为经内镜逆行胰胆管造影术例数858888憩室旁乳头（例）282526胰管造影（例）123双导丝插管（例）798乳头切开（例）798082球囊扩张（例）858888操作时间（min，x依s）34.73依9.9133.39依11.7433.91依10.28组别对照组西药组中药组表 3三组老年胆总管结石 ERCP 术后患者术后 PEP、PEH发生率比较例（%）注：对照组无特殊处理；西药组予吲哚美辛栓纳肛；中药组予调胃承气汤口服；ERCP 为经内镜逆行胰胆管造影术；PEP 为术后胰腺炎；PEH 为术后高淀粉酶血症；与对照组比较，aP0.05例数858888PEP 发生率12（14.1）3（3.4）a4（4.5）aPEH 发生率22（25.9）11（12.5）a12（13.6）a压力增加：有研究证实，手术操作时间过长，频繁使用导丝、器械、电刀切开括约肌等对胰管括约肌、十二指肠乳头部“共同通道”等造成机械性损伤，引起组织水肿，导致胰液排出不畅4；注入造影剂量多或者注射压力较大会造成胰管压力陡增而形成压力性损伤等。上述因素共同作用并最终发生 PEP 和 PEH8。随着人口老龄化，老年人群成为了 ERCP 的较好适应人群，但由于老年人多合并诸多基础疾病，脏722浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM（Vol.33 No.8 2023）表 5三组老年胆总管结石 ERCP 术后患者术中出汗、术后低钾血症发生率、术后通便时间及住院时间比较组别对照组西药组中药组注：对照组无特殊处理；西药组予吲哚美辛栓纳肛；中药组予调胃承气汤口服；ERCP 为经内镜逆行胰胆管造影术；与西药组比较，aP0.05；与中药组比较，bP0.05例数858888术中出汗例（%）5（5.9）a26（29.5）4（4.5）b术后低钾血症例（%）1（1.2）a7（7.9）1（1.1）b通便时间（h，x依s）11.09依4.089.21依3.37.94依3.55ab住院时间（d，x依s）16.89依10.9013.76依8.8610.18依4.50ab组别对照组西药组中药组表 4三组老年胆总管结石 ERCP 术后患者手术前后 CRP 及术后 6 h、24 h 血淀粉酶水平比较M（P25，P75）注：对照组无特殊处理；西药组予吲哚美辛栓纳肛；中药组予调胃承气汤口服；ERCP 为经内镜逆行胰胆管造影术；CRP 为 C 反应蛋白例数858888术前49.40（32.80，73.50）45.70（17.88，87.83）64.70（28.15，82.90）术后19.50（11.35，42.50）21.50（7.91，44.63）26.55（12.9，56.30）差值25.00（10.45，35.85）19.11（6.83，40.50）21.05（10.38，34.03）术后 6 h77.00（54.50，174.50）90.50（62.00，128.75）90.00（62.00，123.75）术后 24 h52.00（36.00，104.00）65.00（42.50，87.00）53.50（44.00，86.00）CRP（mg/L）淀粉酶（U/L）器功能减退，发生并发症的概率增加9。有研究发现，老年患者 ERCP 术后并发严重并发症的发生率与死亡率均高于中青年患者，且重症急性胰腺炎患者病情凶险，死亡率高10。可见，预防 ERCP 的 PEP 意义重大，在老年患者中尤为重要。预防 PEP 首先需要全面评估患者综合情况，严格掌握 ERCP 指征，规范操作，但仍无法完全避免PEP 的发生，因此，寻找安全有效的药物预防是非常必要的。目前药物在预防 PEP 发生的相关研究已较多且被临床所证实，主要包括非甾体类抗炎药、生长抑素及其类似物、蛋白酶抑制剂及其他新型药物等。国外许多研究提示，非甾体类抗炎药是少数被证明能有效预防 PEP 的药物11。研究证实，非甾体类抗炎药通过减轻炎症因子释放，激活基因的合成分泌而发挥抗炎作用，可以有效降低胰腺炎的发生12。吲哚美辛是一种较早被研究证实能有效预防ERCP PEP 的非甾体类药物，它能抑制环氧合酶（COX）活性，减少前列腺素合成，抑制磷脂酶 A2（PLA2）活性，降低中性粒细胞的黏附作用，减少炎症介质水平，达到抑制炎症反应的作用13-15。另有研究发现，吲哚美辛于术前通过直肠给药途径即能有效降低 PEP 发生率，并检测发现前列腺素 E2、白细胞介素 17（IL-17）、肿瘤坏死因子 琢（TNF琢）水平明显降低16。因此，欧洲消化内镜协会的指南17常规推荐术前或术后经直肠应用 100 mg 双氯芬酸钠或吲哚美辛栓来预防 PEP。我国相关指南也推荐 ERCP术前予吲哚美辛栓纳肛来预防 PEP18-19。本研究结果显示，在老年胆总管结石患者 ERCP术前应用吲哚美辛栓，西药组患者 PEP 和 PEH 发生率明显低于对照组。但吲哚美辛等非甾体类抗炎药可导致消化道出血、心功能衰竭和肾功能衰竭等并发症10，一定程度上限制了其在临床上的运用，尤其在老年患者中需谨慎。我们在本研究中也注意到，老年患者应用吲哚美辛栓组，术中出汗明显，术后血压、电解质出现不同程度的下降，经过积极补液，补充电解质等治疗后均恢复正常，虽未发生严重的不良反应，但仍需在临床应用时充分考虑其不良反应。中医治疗急性胰腺炎历史悠久，胰腺炎归属于“腹痛”“结胸”“阳明腑实证”“膈心痛”等范畴，外邪入侵、情志失畅、饮食不节、虫积、创伤等因素使湿热积滞中焦而致气滞血瘀为其病机，属“里证”“实证”“热证”，治予通腑泄热、活血化瘀、行气止痛20。张仲景 伤寒杂病论 中就有关于调胃承气汤的记载，其由大黄、炙甘草、芒硝 3 味中药组成，大黄为君药，芒硝泻下去热，为臣药；甘草和中顾胃，为佐为使。神农本草经 中提到，大黄“味苦寒，主下瘀血，血闭寒热，破瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”21。该方是治疗阳明腑证的主方之一，传统用于阳明病胃肠燥热证，临床上已广泛应用于急性胰腺炎等治疗，有良好的疗效。药理研究证明，大黄可抑制胰酶分泌，降低胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶等活性，减少炎症细胞因子及自由基的释放，另外，还能松弛奥狄括约肌，缓解痉挛，利于胰液排出，降低胰管内压力，保持胆汁胰液引流通畅的作用；联合芒硝，可进一步保护肠道屏障功能，阻止肠道菌群移位，抑制肠道内毒素吸收，改善肠道微循环，消除和改善肠淤滞及麻痹状态，促进肠蠕动，促进肠道功能恢复，减轻术后腹胀等作用22。本研究显示，应用调胃承气汤和吲哚美辛栓后两组 PEP 及 PEH 发生率均显著低于对照组，术后排便恢复时间及住院时间均显著短于对照组。表明ERCP 术后应用调胃承气汤预防 PEP 及 PEH 效果与吲哚美辛栓相当，在改善患者腹胀，缩短排便时间，723浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM（Vol.33 No.8 2023）减少患者住院时间方面优于吲哚美辛栓组，也降低了治疗费用。本研究亦发现，调胃承气汤组在术中发生出汗、术后低钾血症等不良反应上较西药组明显降低，对老年患者安全性较好。参考文献1马敏，周中银.经内镜逆行胰胆管造影术后急性胰腺炎与高淀粉酶血症对比观察 J.临床肝胆病杂志，2020，36（2）：157-160.2 Aljohani S，Mirghani H.Aggressive Hydration with ringerslactate in the prevention of post-ERCP pancreatitis：ameta-analysis J 援Cureus，2021，13（5）：e14897.3 Wu CH，Liu NJ，Yeh CN，et al.Predicting cholecystochole原dochal fistulas in patients with Mirizzi syndrome undergoingendoscopic retrograde cholangiopancreatography J.World JGastroenterol，2020，26（40）：6241-6249.4 Koseoglu 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