常见心律失常心电图诊断的误区1.pptx

常见心律失常心电图诊断的误区常见心律失常心电图诊断的误区滨州医学院附属医院张文博 心电图是诊断心律失常最简便而且相当准确的方法，绝大多数的心律失常通过描记体表心电图可在短时间内作出诊断。但是心律失常心电图常易发生误诊，其原因不外乎诊断医生学识不足，概念错误、缺乏逻辑的分析方法和观察不细致等。本文重点分析笔者在临床上常遇到的心律失常心电图诊断误区，其原因主要是由于诊断医生观察不细致和概念错误所致。1.人工伪差引起的伪心律失常由于人工伪差可造成一些类似心律失常心电图表现，初学者容易发生误诊，有经验的医生一眼就可看出，不致发生失误。此处从略。2.非心律失常心电图误诊为心律失常此类诊断错误在临床上屡见不鲜，发生原因多由于诊断医生观察不细致所致。(1)TUP现象误诊为心房颤动：某些病例U波相对增高（可能由于低血钾所致），P、T 、U波几乎等高，看来心电图基线似乎在不停的波动，酷似心房颤动，即所谓TUP现象。仔细观察，不难发现其与心房颤动有明显不同之处：R-R间期匀齐；每一个QRS波群之前有一个按规律出现的P波；P-R间期基本一致(图1)。(2)双峰 T波误诊为度房室传导阻滞：有一些病例 T波可出现双峰（功能性或病理性因素），类似度房室传导阻滞。仔细观察其具有以下特点：T波图(T波第二波峰)与 P波形态明显不同；P-T与 T-P间距明显不等(图 2)。(3)高 钾 血 症 误 诊 为 室 性 异 位 心 律：当 血 钾8mmol/L，QRS时间逐渐加宽，P波逐渐低平甚至消失，此时可误诊为室性异位心律，如心率 100次/min，可被误诊为室速。注意到患者临床有引起高血钾的病史（如尿少、尿闭）、心电图QRS时间逐渐加宽、P波振幅逐渐减低和T 波高耸等表现，不难识别。(4)“巨R型ST段抬高”误诊为室性心律失常。巨R型ST段抬高可见于急性心肌梗死、心肌缺血、暴发性心肌炎等。在某些导联抬高的ST段与R波的下降支接合，呈类三角形，酷似增宽的QRS波群。如合并窦性心动过速，窦性P波可能与T波融合而不易辨认。此类情况可能误诊为室性心动过速而导致误治。多导联对比观察不难发现在ST段不抬高或抬高不明显的导联QRS波群的真实宽度，甚至可发现窦性P波，不难做出诊断（图3）。3.心动过缓心搏间歇的误诊 (1)未下传的房性早搏误诊为窦房传导阻滞：未下传的房性早搏之后常出现一长间歇，有时被误诊为度窦房传导阻滞。未下传的房性早搏常隐藏于长间歇前的T波内使其变形（尖耸、平坦或双峰），T波变形在有些导联比较明显，有些导联则不易分辩，故易发生误诊。当前采用多导联特别是12导联同步描记，不难发现长间歇前的T波在某些导联明显变形。遇到心电图出现长间歇，应注意长间歇前的T波是否变形，长间歇中有无按规律出现的窦性 P波(排除度房室传导阻滞)(图4)。(2)未下传的房性早搏呈二联律误诊为窦性心动过缓：心率在正常范围的窦性心律如合并未下传的房性早搏二联律，可能被误诊为窦性心动过缓。仔细观察，不难发现ST段或T波上有按规律出现的未下传的房性早搏(图5)。4.房室传导阻滞的诊断误区 房室传导阻滞的诊断误区多半是由于概念错误，把房室分离与房室传导阻滞等同起来，认为完全性房室分离就意味着完全性房室传导阻滞，有多个窦性 P连续未获下传就反映高度房室传导阻滞，忽略了干扰性因素心房率或心室率增速对房室传导的影响。此外，未认识到一过性房室传导阻滞往往只是某种心律失常如隐匿性传导造成的后果。遇到P-R间期突然延长或 QRS波群突然漏搏时，应进一步“追究”它的基础病因。(1)干扰性房室分离误诊为完全性房室传导阻滞：加速的室性自主心律（非阵发性室速)、加速的交界性自搏心律（非阵发性交界性心动过速），心室率 60次/min，常可出现完全性房室分离，窦性P波与QRS波群完全无关，如合并度房室传导阻滞，此种现象更易发生。此种心电图有时被误诊为完全性房室传导阻滞，甚至于安放了人工心脏起搏器。因此，不少学者提出，诊断完全性房室传导阻滞，除完全性房室分离外，还要求心室率缓慢，一般应在4050次/min，低于40次/min，诊断更为肯定，如60次/min，则难排除干扰性因素对房室传导的影响。(2)由于心房率增速合并度房室传导阻滞引起的“高度房室传导阻滞”：心房率增速可引起干扰性“房室传导阻滞”，如合并度房室传导阻滞，更易发生。图6 P波为窦性，心房率108次/min,QRS时间0.12s,心室率 60次/min。本帧心电图中 26个 P波中仅有5个 P波下传夺获心室（上图第 3、6个 P波，有 C 字标记；下图第 1、4、7个 P波），类似高度房室传导阻滞。仔细观察，可发现R-P间期 0.56s的窦性 P波均可下传夺获心室，但其P-R间期轻度延长(0.24s)。心室夺获的R-P间期+P-R间期=0.56s+0.24s=0.80s,相当于75次/min。由此可见，本图患者如果心房率75次/min，每一个P波均可下传，仅P-R间期延长。由于心房率增速(108次/min)合并度房室传导阻滞，干扰性因素合并轻度房室传导阻滞造成了高度房室传导阻滞的假相。(3)隐匿性交界性早搏引起“房室传导阻滞”：隐匿性交界性早搏既未能下传产生QRS波群，也未能逆传产生P波，但可造成交界区新的不应期，影响下一个窦性激动的传导，轻则引起P-R间期延长，重则引起QRS波群脱漏，如连续发生，则酷似度型（文氏型）房室传导阻滞。此种心电图如不进一步分析，很易发生误诊。图8基础心律为窦性，所有的心搏P-R间期均呈延长（0.28s)，为度房室传导阻滞。导联第3个QRS波群为间插性交界性早搏，其后心搏P-R间期明显延长（0.40s）。aVR导联第2个心搏、aVL导联第3个心搏P-R间期均延长0.40s以上，其前R-R间期与包含交界性早搏的 R-R间期基本一致，推测其内含有隐匿性交界性早搏，产生了与导联间插性交界性早搏对房室传导相同的影响，造成新的不应期，使下一个激动传导延缓。如果没有导联心电图对比，就不易肯定隐匿性交界性早搏的诊断。遇到某一个心搏P-R间期突然延长或突然发生房室传导受阻，应多考虑干扰性因素。5.室内差传与室性异位心搏之间的误诊 室上性心搏合并室内差异性传导（室内差传）很易与室性异位心搏发生混淆。(1)房性早搏合并室内差传与房性早搏、室性早搏合并存在的鉴别：一般认为提早出现的P波，其后继以畸形QRS波群即可诊断为房性早搏合并室内差传，但有时也可能是房性早搏与室性早搏同时发生，合并或不合并室性融合波。图9上图有2个 P波提早发生，其后继的QRS波群宽大畸形，P-R间期略长于基础心律的P-R间期，因此很容易诊断为房性早搏合并室内差传。中图第 3、6个QRS波群形态与上图畸形 QRS波群一致，其前有提早出现的 P波，但 P-R间期太短，反映P波与R波之间无传导关系。中图最后 1个QRS波群也呈畸形,其前无P波。下图第4、8个 QRS波群呈同样的畸形，其前也无 P波。所有的畸形QRS波群联律间距均是一致的，由此可见，三图中的畸形QRS波群均为室性早搏，与其前的P波无传导关系，本图为房性早搏与室性早搏同时发生，而非房性早搏合并室内差传。(2)心房扑动1:1房室传导与2:1房室传导交替出现，或2:1房室传导与 4:1房室传导交替出现，出现于长-短周期的心搏常呈室内差传，可误诊为室性早搏二联律。房性心动过速1:1房室传导与2:1房室传导交替出现时也可出现同样情况。注意到P波(F波)的频率及房室传导情况，不难作出诊断。6.窄 QRS心动过速之间的误诊(1)顺传型房室折返性心动过速（O-AVRT）与慢快型房室结折返性心动过速（AVNRT）的鉴别。两者的鉴别有时十分困难。如能见到明确的逆P与QRS波群截然分开（RP间期70ms）多为O-AVRT。两者的治疗原则基本一致，因此鉴别诊断不成为重要的临床问题。有学者提出，对AVRT应排除高危亚型，即在窦性心律时出现预激图形、发作过逆传型（A-AVRT）或旁路下传型房颤。如出现过上述情况，即使本次发作为窄QRS心动过速，最好采用普罗帕酮、普鲁卡因胺静注。若采用维拉帕米等静注，必须在心电监测下进行，一旦发现心率增速、QRS增宽，应立即停止静注，改用普罗帕酮等静注或使用电复律。(2)心房扑动伴2:1房室传导误诊为窦性心动过速或房性心动过速：心房扑动房室传导比率常为2:1，此时往往只有一个F波明显，另一个F波隐藏于QRST波群中而无法辨认，种情况很容易误诊为窦性心动过速或房性心动过速。鉴别的要点为，遇到150次/min左右的心动过速，要注意以下两点：、aVF导联的基线是否呈波浪状；V1导联有无频率为心室率2倍的小“P”波。如两点均肯定，心房扑动的诊断可以成立；如不十分肯定，可施行颈动脉窦按摩或静注维拉帕米510mg抑制房室结传导，“暴露”出隐藏于QRST波群中的 F波，从而作出正确诊断。(3)慢心房扑动与快房性心动过速2:1房室传导的鉴别：心房率250次/min可肯定为心房扑动，心房率220次/min可肯定房性心动过速，困难的是心房率 220250次/min，究为慢房扑动或快房速不易鉴别。知患者服用过地高辛或有低钾血症，此时可静滴氯化钾 12g(35h)，如恢复窦性心律，可肯定其为快房速伴2:1房室传导，否则很可能为慢房扑伴2:1房室传导。7.宽 QRS心动过速的诊断误区 宽QRS心动过速常易发生误诊，并可造成误治，有时可引起严重后果。据笔者所见，宽QRS心动过速常见的诊断错误是将室速误诊为室上速合并室内差传；将预激伴房颤误诊为室速。(1)室速误诊为室上速合并室内差传：误诊的原因可能由于：认为室速一定并发于严重的器质性心脏病及（或）伴有明显的血流动力学障碍；依靠房室分离、心室夺获室性（融合皮）诊断室速。必须认识到：10%左右的室速为“良性”室速，患者无明显的器质心脏病表现；部分室速患者尤其开始发病不久或心室率不太快，可不出现严重的血流动力学障碍；室速出现房室分离者不过 20%，出现心室夺获、室性融合波约12%15%。80%以上的宽 QRS心动过速为室速，因此，遇到宽QRS心动过速，应多考虑室速，除非有确切的证据如胸前导联出现三相波等，否则不要轻易下室上速合并室内差传的诊断，更不要随意用维拉帕米、洋地黄。Wellens等提出根据QRS波群时间、电轴、形态特点等诊断室速，正确率可达 85%以上，应很好地学习掌握。(2)预激伴房颤误诊为室速：此种诊断错误20世纪90年代之后较前少见，但误诊者有时还可见到。必须认识到室速的心律基本匀齐，R-R间期之间的互差0.050.10s的宽QRS心动过速应多考虑预激伴房颤，如心率180次/min，就更为可能，如QRS波形与窦性心律出现的预激波形基本一致，则可肯定诊断。8.成组的心搏的误诊 心电图上出现成组的心搏（group beating),常包含文氏现象在内，如不进一步分析，则易发生误诊。图12基础心律为房颤（f波极为纤细，不易分辨），粗看之下，R-R间期极不匀齐，似无规律可言，仔细观察可发现aVL导联R-R间期有渐短突长的特点，长间歇短于两个最短周期之和，符合文氏型传出阻滞。文氏周期长2520ms，2520/4+1=504ms，相当于118次/min。QRS时间形态正常，故可能为加速的交界性自搏心律。最后诊断为：心房颤动，加速的交界性自搏心律合并房室交界区文氏型传出阻滞。如患者服用过地高辛，提示洋地黄过量。