高血压急症课件.ppt

高血压急症高血压急症病例病例1 1、摘要、摘要 某患者，男性，某患者，男性，5858岁，因阵发性心前区疼岁，因阵发性心前区疼痛痛3 3年，加重年，加重5 5日急诊就诊。在劳力与休息时均日急诊就诊。在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次有心前区疼痛发作，每次3 31010分钟，休息或分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史2020年，最年，最高高180/110mmHg180/110mmHg，正在服用复方降压片，正在服用复方降压片2 2片，片，BidBid。查体：血压。查体：血压190/110mmHg190/110mmHg，心率，心率9292次次/分，分，律齐。律齐。1 1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。张期心功能降低。2 2、诊治过程、诊治过程 入院后立即做心电图和血压监测，发现心入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升高至绞痛发作时血压进一步升高至220/120mmHg220/120mmHg，心率心率108108次次/分。心电图记录分。心电图记录V1V4 ST段抬高段抬高0.20.20.3mv0.3mv，且伴有，且伴有T T波高尖，心绞痛缓解后波高尖，心绞痛缓解后几分钟即恢复至正常基线水平。几分钟即恢复至正常基线水平。入院诊断：（入院诊断：（1 1）高血压急症：高血压）高血压急症：高血压3 3级，级，危险性危险性IVIV度，极高危；（度，极高危；（2 2）冠心病）冠心病 不稳定性不稳定性心绞痛，混合型、变异型。心绞痛，混合型、变异型。处理经过处理经过(1)(1)：静滴硝普钠静滴硝普钠2525 g/ming/min始，至始，至180180 g/ming/min，即血压在用药即血压在用药2 2小时已达到小时已达到160/100mmHg160/100mmHg 口服倍他乐克口服倍他乐克25mg Bid25mg Bid，肠溶阿司匹林，肠溶阿司匹林(血血压压160/100 mmHg180/120mmHg180/120mmHg），），并伴发并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-6030-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。器官进一步损害。n n高血压亚急症：高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在疗。一般要求在2424小时内将血压降低到安全水平。小时内将血压降低到安全水平。高血压急症的原因高血压急症的原因n n原发性高血压原发性高血压病因不明病因不明n n继发性高血压继发性高血压与原发疾病有关与原发疾病有关n n高血压危象高血压危象一定有诱因！一定有诱因！n n停药或调整用药不当？停药或调整用药不当？n n应激？应激？n n重要脏器供血不足？重要脏器供血不足？n n靶器官损害可以在靶器官损害可以在 血压升高之前。血压升高之前。病理生理病理生理 在各种高血压急症的病因和诱因在各种高血压急症的病因和诱因急性作用下，引起以下方面恶化：急性作用下，引起以下方面恶化：交感交感-CARAAS自主调节自主调节慢性重构、细胞凋亡慢性重构、细胞凋亡病理生理病理生理(1)（1 1）交交感感肾肾上上腺腺素素系系统统活活性性增增强强，交交感感神神经经和和儿儿茶茶酚酚胺胺类类等等神神经经递递质质释释放放增增加加，进进一一步步兴兴奋奋 受受体体，使使心心率率增增快快，心心肌肌张张力力及及收收缩缩力力增增加加，心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加；受受体体兴兴奋奋，引引起起血血管管收收缩缩，导导致致血压迅速升高。血压迅速升高。（2 2）通通过过神神经经、体体液液及及内内分分泌泌机机理理，进进一一步步激激活活肾肾素素血血管管紧紧张张素素醛醛固固酮酮（RAASRAAS）系系统统，使使血血管管紧紧张张素素II及及醛醛固固酮酮分分泌泌增增加加，导导致致血管收缩及水钠潴留，血压升高。血管收缩及水钠潴留，血压升高。（3 3）心心、脑脑、肾肾血血管管的的自自主主调调节节反反应应异异常常，导致器官、组织血流灌注减少。导致器官、组织血流灌注减少。（4 4）慢慢性性高高血血压压造造成成血血管管系系统统的的长长期期损损伤伤、重重构构以以及及细细胞胞凋凋亡亡，全全身身动动脉脉硬硬化化及及粥粥样样硬硬化化，导导致致相相应应器器官官功功能能低低下下，对对于于突突发发性性血血压压升升高高的的应应变变调调节节能能力力减减低低，加加重重了了靶靶器器官官结结构构和和功功能损害。能损害。靶器官变化靶器官变化心：负荷心：负荷心：负荷心：负荷、心衰，耗氧、心衰，耗氧、心衰，耗氧、心衰，耗氧，冠脉血栓，冠脉血栓，冠脉血栓，冠脉血栓脑：血管破裂，痉挛，血栓脑：血管破裂，痉挛，血栓脑：血管破裂，痉挛，血栓脑：血管破裂，痉挛，血栓肾：肾衰，蛋白尿肾：肾衰，蛋白尿肾：肾衰，蛋白尿肾：肾衰，蛋白尿血管：硬化，粥样硬化血管：硬化，粥样硬化血管：硬化，粥样硬化血管：硬化，粥样硬化常见的高血压急症诊断常见的高血压急症诊断一、高血压脑病一、高血压脑病头痛、呕吐或昏迷头痛、呕吐或昏迷精神症状精神症状视网膜病变进展视网膜病变进展鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒(CT、化验、化验)二、脑卒中二、脑卒中头痛、晕、呕吐头痛、晕、呕吐偏瘫、麻、盲偏瘫、麻、盲精神症状、昏迷精神症状、昏迷鉴别：出血性、缺血性鉴别：出血性、缺血性三、急性肺水肿三、急性肺水肿气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰双下肺部湿鸣及干鸣双下肺部湿鸣及干鸣心率心率，心尖舒张期奔马律，心尖舒张期奔马律基础心脏病征基础心脏病征超声心动图超声心动图 四、急性冠状动脉综合征四、急性冠状动脉综合征UAP，非，非ST MI，ST MI，猝死，猝死胸痛、胸痛、ECG、酶动态比较、酶动态比较监测：心电、血压、心率、血液动力学监测：心电、血压、心率、血液动力学(漂浮导管、床旁超声漂浮导管、床旁超声)五、主动脉夹层五、主动脉夹层 血压血压 90%90%胸、背、腹撕裂痛胸、背、腹撕裂痛血压和脉搏不对称性，缺血血压和脉搏不对称性，缺血/坏死坏死纵隔增宽纵隔增宽确诊：食道超声、确诊：食道超声、CT、核磁、核磁 六、肾衰及其他六、肾衰及其他尿少、尿多尿少、尿多尿：蛋白、红细胞、管型尿：蛋白、红细胞、管型血：血：BUN及及Cr增加增加甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫 高血压急症治疗高血压急症治疗高血压急症治疗的现代观念高血压急症治疗的现代观念n n明确降血压的必要性和紧迫性明确降血压的必要性和紧迫性n n把握合理的降压速度和幅度把握合理的降压速度和幅度n n有时候不需要使用降压药有时候不需要使用降压药n n有时候降低血压弊大于利有时候降低血压弊大于利n n降压的目的是保护器官降压的目的是保护器官器官第一器官第一n n紧急降压尽应使用静脉制剂紧急降压尽应使用静脉制剂n n重视应激和神经内分泌的作用重视应激和神经内分泌的作用n n顾及到潜在的容量不足，顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人尤其是老年人高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则n n持续监测血压，经静脉应用适当的药物；n n初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压 不超过25%；n n稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg160/100-110mmHg，避免过度降压；n n如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48 小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压.溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg.n n主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。缺血性脑卒中：缺血性脑卒中：3 35 5天不积极降压天不积极降压出血性脑卒中：尽快达安全水平出血性脑卒中：尽快达安全水平急性肺水肿心、肾衰及子痫：急性肺水肿心、肾衰及子痫：BPBP 140/90mmHg140/90mmHg。ACS、糖尿病：、糖尿病：BPBP 130/80mmHg130/80mmHg，HR 50HR 5070bpm70bpm主动脉夹层：尽量低主动脉夹层：尽量低高血压急症治疗流程图高血压急症治疗流程图治疗程序治疗程序治疗程序治疗程序高血压急症高血压急症 （高血压（高血压+进展性靶器官损害）进展性靶器官损害）建立静脉通路建立静脉通路 快速评估相应靶快速评估相应靶器官受器官受血压、心电监测血压、心电监测 损情况、病因损情况、病因及诱因及诱因 静滴抗高血压药物静滴抗高血压药物 各专业疗法各专业疗法（如特效药（如特效药 物介入、手物介入、手术等）术等）血压速降至安全水平血压速降至安全水平 治疗基础病，治疗基础病，去除诱因去除诱因血压监测血压监测2 23 3天天 靶器官功能靶器官功能/结结构监测构监测逐渐由静脉给药过渡逐渐由静脉给药过渡 到合理的口服治疗，到合理的口服治疗，逐渐由强化治疗逐渐由强化治疗过渡到口过渡到口长期维持长期维持 服用药进行长期服用药进行长期的二级预防的二级预防舌下含服的药物舌下含服的药物n n对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。n n应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。科内业务学习舌下含服的药物舌下含服的药物 心痛定（硝苯吡啶）心痛定（硝苯吡啶）n n心痛定心痛定5-10mg5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。速降低血压。n n临床应用发现大约临床应用发现大约50%50%的病例出现不同程度的副的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，因此，目前多数学者已不主张使用。目前多数学者已不主张使用。科内业务学习表表1 1 用于高血压急症的静脉注射用降压药用于高血压急症的静脉注射用降压药药名药名 剂量剂量 起效起效 持续持续 不良反应不良反应硝普钠硝普钠 0.250.5 g/Kg/min 立即立即 1-2分分 恶心呕吐，肌恶心呕吐，肌颤出汗等氰化物毒性颤出汗等氰化物毒性乌拉地尔乌拉地尔 101050mg iv 1550mg iv 15分钟分钟 2-8小时小时 头昏，恶心，疲头昏，恶心，疲倦体位低血压倦体位低血压酚酚妥妥拉拉明明 515mg iv 1-2分分 3-10分分 心心动动过过速速，头头痛痛，潮红潮红尼卡地平尼卡地平 515mg/小时小时 iv 5-10分分 1-4小时小时 头痛头痛 心动过速，心动过速，地地尔尔硫硫卓卓 10mg iv 低低血血压压，心心动动过过缓缓艾艾司司洛洛尔尔 0.050.3mg/Kg/min iv 1-2分分 10-20分分 低低血血压压，心心动动过缓过缓拉贝洛尔拉贝洛尔 2080mg/10 min 或或12mg/min iv 5分分 4-8小时小时 支气管哮喘支气管哮喘硝酸甘油硝酸甘油 25300 g/min iv 5分分 5-10分分 头痛头痛表表2 2 常用静脉降压药物的特点常用静脉降压药物的特点药品特 点依那普利静脉用ACEI，起效时间15分钟，持续12-24小时。缺点：不适用于妊娠尼卡地平起效时间5-15分，作用可持续4-6小时。优点：减轻心脑缺血；用药剂量不以体重来调整（使用方便）。艾司洛尔起效时间60秒，作用持续10-20分钟。缺点：作为阻滞剂，受所有阻滞剂的禁忌限制硝普钠起效时间1-2分钟，血浆半衰期3-4分钟，使用速率2g/kg/min。缺点：剂量依赖性降低脑血流量，增加颅内压。急性心肌梗塞早 期使用时，增加死亡率。乌拉地尔降压作用明显，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要扩张静脉，大剂量时扩张动脉。通过降低前负荷和心输出量降压，影响肾脑灌注；引起头痛较多见，可能增加颅内压。表表3 常用口服抗高血压药物配方常用口服抗高血压药物配方 高血压合并病症高血压合并病症 配方配方糖尿病肾病（Cr3mg/dl）ACEI+利尿剂心力衰竭 ACEI+利尿剂/阻滞剂单纯收缩期高血压 利尿剂+长效钙拮抗剂心肌梗死 1阻滞剂+ACEI心绞痛 1阻滞剂+钙拮抗剂室上性心动过速/房颤 加1阻滞剂/非双氢吡啶类钙拮抗剂甲亢及围手术期高血压 同上前列腺肥大 阻滞剂顽固性高血压 其他2种药物+利尿剂高血压急症治疗高血压急症治疗慎用情况：慎用情况：支气管哮喘：支气管哮喘：阻滞剂；阻滞剂；抑郁症：利血平、抑郁症：利血平、阻滞剂及中枢性阻滞剂及中枢性 阻滞剂；阻滞剂；糖尿病：大剂量利尿，非选择性糖尿病：大剂量利尿，非选择性 阻滞剂阻滞剂 痛风：噻嗪类利尿剂痛风：噻嗪类利尿剂 肾衰：保钾利尿剂肾衰：保钾利尿剂 肾动脉狭窄：肾动脉狭窄：ACEI