高血压合并冠心病的治疗策略.ppt

高血压合并冠心病的高血压合并冠心病的治疗策略治疗策略南京医科大学第二附南京医科大学第二附属医院属医院目录高血压合并冠心病的流行病学高血压合并冠心病的流行病学及治疗目的及治疗目的1高血压导致冠心病的病理改变及高血压导致冠心病的病理改变及发病机制发病机制2高血压合并冠心病的优化药物治疗高血压合并冠心病的优化药物治疗策略策略3中国冠心病患者合并高血压比例高中国冠心病患者合并高血压比例高 SERY-SERY-注册研究：注册研究：20082008年年6 6月至月至20092009年年9 9月中国月中国2727家医学中心参加的多中心、前瞻性、家医学中心参加的多中心、前瞻性、登记注册研究，入选登记注册研究，入选10451045例冠心病患者例冠心病患者(78.1%(78.1%为为NSTE-ACSNSTE-ACS，19%19%为稳定性心绞痛，为稳定性心绞痛，2.9%2.9%为无症状心肌缺血为无症状心肌缺血)，接受，接受YinYiYinYi支架治疗，随访支架治疗，随访1 1年。年。CREATECREATE中国亚组：中国亚组：2001-20042001-2004年中国年中国274274家医院纳入家医院纳入74857485例例STEMISTEMI患者，全部接受患者，全部接受EXCELEXCEL支架治疗，随访支架治疗，随访3 3年。年。INTER-HEARTINTER-HEART中国亚组：中国中国亚组：中国1717个城市个城市2525个中心纳入个中心纳入29092909例急性心梗首次住院患者，例急性心梗首次住院患者，并入选年龄、性别配对的对照组并入选年龄、性别配对的对照组29472947例，评估急性心梗的相关危险因素。例，评估急性心梗的相关危险因素。合并高血压比例(%)60.240.548.31.ZhangRY,etal.ChinMedJ(Engl).2011;124(21):3521-6.2.张晗,等.中华心血管病杂志2012;40(1):18-24.3.XuT,etal.ChinMedJ(Engl).2011;124(14):2083-8中国高血压患者合并冠心病同样比例中国高血压患者合并冠心病同样比例高高 ASCCASCC研究：前瞻性高血压人群登记研究，共观察研究：前瞻性高血压人群登记研究，共观察2665526655例成人高血压患者，开展基线调例成人高血压患者，开展基线调查，然后观察查，然后观察4 4周、周、1212周治疗达标情况；周治疗达标情况；China STATUSChina STATUS：多中心横断面流行病学调查，：多中心横断面流行病学调查，对对50865086例就诊于心内、肾内及内分泌门诊成人高血压患者进行流行病学调查；例就诊于心内、肾内及内分泌门诊成人高血压患者进行流行病学调查；FEVERFEVER研研究：前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入究：前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入97119711例例50-7950-79岁合并岁合并1 1种或种或2 2种种CVCV危险因素的高血压患者，在氢氯噻嗪基础上随机加用非洛地平或安慰剂，平均随访危险因素的高血压患者，在氢氯噻嗪基础上随机加用非洛地平或安慰剂，平均随访4040个月。个月。CHIEFCHIEF研究：多中心、随机、对照、开放标签、盲终点研究，纳入研究：多中心、随机、对照、开放标签、盲终点研究，纳入1354213542例例50-50-7979岁合作至少岁合作至少1 1种危险因素的高血压患者，随机分为氨氯地平种危险因素的高血压患者，随机分为氨氯地平+替米沙坦组或氨氯地平替米沙坦组或氨氯地平+复方阿米洛利组，预计平均随访复方阿米洛利组，预计平均随访4 4年年1.戚文航,等.中华心血管病杂志2007;35(5):457-460.2.胡大一等.中华心血管病杂志.2010；28(3)：230-238LiuL,etal.3.JHypertens.2005;23(12):2157-72.4.WangW,etal.JHumHypertens.2011;25(4):271-7。伴发疾病比例(%)22.420.115.514.4高血压高血压是影响冠心病预后的首要因素是影响冠心病预后的首要因素TheGlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.LancetDiabetesEndocrinol.2014May16.pii:S2213-8587(14)70102-0.高血压、高血糖、高血脂及高高血压、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性肾病及糖尿病的风险因素，是心血管疾病、慢性肾病及糖尿病的风险因素，一项研究评估上述一项研究评估上述4项风险因素对全球心血管疾病、慢性肾病及糖尿病所致死亡的影项风险因素对全球心血管疾病、慢性肾病及糖尿病所致死亡的影响响因各危险因素导致缺血性心脏病死亡的比例因各危险因素导致缺血性心脏病死亡的比例冠心病冠心病患者患者严格控制血格控制血压可可显著降低著降低终点事件点事件研究研究BP change(c/w placebo)primary end-pointPHOPE(ACEI)(2000,NEJM)1139/79136/76(3/1 mmHg)22%0.001EUROPA(ACEI)(2003,Lancet)2137/82132/80(5/2 mmHg)20%0.0003CAMELOT(CCB)(2004,JAMA)3129/78124/75(5/2.5 mmHg)31%0.0032015年年AHA/ACC/ASH发表发表高血压合并冠心病治疗科学声明高血压合并冠心病治疗科学声明对于高血压合并冠心病患者进行二级预防，对于高血压合并冠心病患者进行二级预防，降压至降压至140/90mmHg是合理的是合理的(a B)对于某些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一过性脑缺血发作或冠对于某些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一过性脑缺血发作或冠心病的等危疾病心病的等危疾病(冠状动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉疾病冠状动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉疾病等等)患者，患者，更低的血压目标值更低的血压目标值(130/80)也是合理的也是合理的(b B)存在心肌缺血证据的存在心肌缺血证据的DBP升高合并冠心病患者，应缓慢降压；合升高合并冠心病患者，应缓慢降压；合并糖尿病或并糖尿病或60岁以上患者岁以上患者DBP60 mmHg时应当谨慎。脉压差时应当谨慎。脉压差大的老年高血压患者降大的老年高血压患者降SBP时可引起时可引起DBP降低（降低（60 mmHg），），此时医生应对患者的症状和体征进行仔细评估，特别是心肌缺血此时医生应对患者的症状和体征进行仔细评估，特别是心肌缺血表现。（表现。（IIa，C）JAmSocHypertens.2015Mar30.pii:S1933-1711(15)00097-2.目录高血压合并冠心病的流行病学高血压合并冠心病的流行病学及治疗目的及治疗目的高血压导致冠心病的病理改变及高血压导致冠心病的病理改变及发病机制发病机制2高血压合并冠心病的优化药物治疗高血压合并冠心病的优化药物治疗策略策略31高血压患者冠状动脉病理改变1.高血压诱导心肌和血管结构改变2.内皮功能失调 3.血小板过度激活 4.胰岛素抵抗（1）激活交感神经系统（2）促进大血管的病变发展（3）干预纤溶系统（4）炎症反应 高血压导致冠心病高血压导致冠心病的发病机制的发病机制101、高血压可促进冠状动脉硬化形成，使冠状动脉管腔狭窄。2、当血压突然急剧升高时，可能使斑块破裂、脱落，形成血栓，堵塞冠脉，导致心肌梗死，甚至急性猝死。高血压合并冠心病的造影特点多支病变、闭塞病变多支病变、闭塞病变高血压合并冠心病的造影特点弥漫、扩张病变高血压合并冠心病的造影特高血压合并冠心病的造影特点点钙化病变钙化病变目录高血压合并冠心病的流行病学高血压合并冠心病的流行病学及治疗目的及治疗目的高血压导致冠心病的病理改变及高血压导致冠心病的病理改变及发病机制发病机制高血压合并冠心病的优化药物治疗高血压合并冠心病的优化药物治疗策略策略123冠心病的诊断心绞痛症状心电图 平板心电图 动态心电图心脏超声 负荷心脏超声ECT、CTA、MR高血压合并冠心病心绞痛高血压合并冠心病心绞痛高血压高血压高血压高血压合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，症状加重。理想的降压药能增加冠脉血流，减轻左室负荷和降低症状加重。理想的降压药能增加冠脉血流，减轻左室负荷和降低症状加重。理想的降压药能增加冠脉血流，减轻左室负荷和降低症状加重。理想的降压药能增加冠脉血流，减轻左室负荷和降低心肌耗氧量。心肌耗氧量。心肌耗氧量。心肌耗氧量。1 1 1 1、对高血压合并心绞痛患者推荐用能够改善冠心病心肌缺血的对高血压合并心绞痛患者推荐用能够改善冠心病心肌缺血的受体阻滞剂、长效钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制药、血受体阻滞剂、长效钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素管紧张素受体阻滞剂和硝酸酯类。受体阻滞剂和硝酸酯类。2 2、受体阻滞剂通过负性肌力作用降低心肌耗氧量，减轻劳力型受体阻滞剂通过负性肌力作用降低心肌耗氧量，减轻劳力型心绞痛发作，心绞痛发作，是高血压合并冠心病心绞痛患者的首选药是高血压合并冠心病心绞痛患者的首选药，特别适，特别适用于伴有高动力状态的心绞痛患者。用于伴有高动力状态的心绞痛患者。3 3、钙通道阻滞剂扩张外周动脉、减低心脏前后负荷、降低心肌耗、钙通道阻滞剂扩张外周动脉、减低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、扩张冠脉血管、增加冠脉血氧量、扩张冠脉血管、增加冠脉血流流.高血压合并急性心肌梗死高血压合并急性心肌梗死有心肌梗死的高血压患者首选有心肌梗死的高血压患者首选有心肌梗死的高血压患者首选有心肌梗死的高血压患者首选受体阻滞剂和血管紧受体阻滞剂和血管紧受体阻滞剂和血管紧受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制药。张素转化酶抑制药。张素转化酶抑制药。张素转化酶抑制药。1 1、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂(如美托洛尔如美托洛尔)对心肌有保护作用。对心肌有保护作用。2 2、血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制剂（剂（剂（剂（ACEIACEIACEIACEI）降压降压治疗的优治疗的优先适应证为心肌梗死后期应用，能保护缺血心肌、先适应证为心肌梗死后期应用，能保护缺血心肌、缩小梗死面积、减少急性心肌梗死并发症和降低病缩小梗死面积、减少急性心肌梗死并发症和降低病死率。死率。3 3、钙通道阻滞剂（地尔硫卓）：可降低心肌梗死患、钙通道阻滞剂（地尔硫卓）：可降低心肌梗死患者病死率者病死率。抗血小板治疗European Heart Journal.2017;0:1-48.抗血小板治疗1.阿司匹林应该在手术前及搭桥手术后6小时内开始服用以减少移植血管闭塞和心脏不良事件(Class I;Level of Evidence A).2.不停跳搭桥术后应同时应用两种抗血小板治疗1年，联合应用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，以减少移植血管闭塞(Class I;Level of Evidence A).3.不能耐受阿司匹林或阿司匹林过敏患者，建议改用氯吡格雷75毫克每天，并建议持续终生服用.(Class IIa;Level of Evidence C).Circulation.2015;131:00-00.他汀治疗三步曲他汀治疗三步曲 鼓励患者长期坚持服用合适剂量（如中等强度）他汀 全面治疗首先使LDL-C水平达标（小于1.8mmol/L）其次使非HDL-C水平达标（小于2.6mmol/L）2016年中国成人血脂异常防治指南（修正版）总结高血压和冠心病的关系极为密切高血压合并冠心病的影像特点高血压合并冠心病的治疗应从抗血小板、调脂、降压全面启动南京医科大学第二附南京医科大学第二附属医院属医院谢谢！谢谢！