高血压病人的围手术期麻醉处理.ppt

高血高血压病人的病人的围手手术期麻醉期麻醉处理理医学院医学院附属医院麻醉科附属医院麻醉科 我国高血压现状高血压是最常见的心血管疾病，我国18岁以上居民高血压患病率为18.8%，全国患病人数超过1.6亿高血高血压病的病的诊断断标准和分准和分类世界世界卫生生组织和国和国际高血高血压学会（学会（WHO/ISH）1999年制定了高血年制定了高血压的新定的新定义和新分和新分类。在未使。在未使用抗高血用抗高血压药物的情况下，收物的情况下，收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒张压90mmHg90mmHg；既往有高血；既往有高血压病史，病史，目前正在使用抗高血目前正在使用抗高血压药物，物，现血血压虽未达到未达到上述水平，亦上述水平，亦应诊为高血高血压。同。同时WHO/ISH取消了以靶器官取消了以靶器官损害害为标准的高血准的高血压分期方法。分期方法。WHO/ISH对高血高血压的定的定义和分和分类类别收缩压mmHg舒张压mmHg理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值血压130-13985-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压180180110110单纯收缩性高血压压140140 90高血压的危险性不仅取决于血压的高低，更取决于是否并存高血压以外的因素危险因子：男55岁、女65岁、吸烟、总胆固醇6.5mmol/L、糖尿病、高血压家族史等。靶器官损害：左室大、蛋白尿/血肌酐轻度升高 106.08-176.8mol/L、视网膜动脉变细等有关的心血管病发症：脑梗死、脑出血、心肌梗死、高血压、心衰等。WHO/ISH根据合并得心血病并危根据合并得心血病并危险因素和因素和同同时患有的其他疾病的情况患有的其他疾病的情况结合高血合高血压水平又将高血水平又将高血压病人分病人分为4类，即低危、，即低危、中危、高危和很高危，依次指中危、高危和很高危，依次指导医生确医生确定治定治疗时机和治机和治疗策略并估策略并估计预后。后。低度危低度危险：1、2级高血高血压无上述危无上述危险因子、靶因子、靶 器官器官 损害或（和）有关心血管并害或（和）有关心血管并发症。症。中度危中度危险：1、2级高血高血压并存并存1-2个危个危险因子。因子。高度危高度危险：并存：并存3个以上危个以上危险因子或靶器官因子或靶器官损害害或（和）糖尿病及或（和）糖尿病及3级高血高血压者。者。极度危极度危险：1、2级高血高血压伴有关心血管并伴有关心血管并发症，症，3级高血高血压并存一个以上危并存一个以上危险因子、靶器官因子、靶器官损害或（和）并害或（和）并发症症高血高血压病人的病人的术前准前准备围手手术期麻醉、手期麻醉、手术及及术后疼痛等后疼痛等对高血高血压病人病人是极大的是极大的应激性刺激，可能引起血激性刺激，可能引起血压剧烈波烈波动，甚至危及病人生命。甚至危及病人生命。对1级高血高血压伴有心、伴有心、脑血管血管损害、糖尿病及害、糖尿病及2、3级高血高血压者均者均应给予予药物治物治疗。术前前对高血高血压治治疗的目的是将血的目的是将血压降至降至“安全水平安全水平”。WHO/ISH推荐的目推荐的目标血血压为：中青年患者，血：中青年患者，血压应控制于理想水平或正常水平，即降到控制于理想水平或正常水平，即降到140/90mmHg以下；老年病人血以下；老年病人血压应控制于正控制于正常高常高值水平。高血水平。高血压合并糖尿病或合并糖尿病或肾脏病病变的的患者，治患者，治疗应使患者血使患者血压降至降至130/85mmHg以以下。下。有心肌梗死者有心肌梗死者DBP不可低于不可低于80mmHg。降。降压药应用到手用到手术日晨。日晨。经适当的适当的药物治物治疗后，可抑制后，可抑制应急反急反应的某些中的某些中间环节，改善，改善调节功能，不功能，不仅能减少波能减少波动的幅的幅度，度，还可增加可增加对波波动的耐力。的耐力。降降压药种种类：利尿：利尿剂、-受体阻滞受体阻滞剂、钙拮抗拮抗剂、血管、血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEI）、）、-受体阻滞受体阻滞剂及血管及血管紧张素素（）受体拮抗受体拮抗剂。降降压药应用原用原则：小小剂量开始；量开始；合理合理的的联合用合用药；初始初始药物无效或不能耐物无效或不能耐受受应改另一改另一类降降压药；使用使用长效制效制剂。WHO/ISH认为任何一任何一类均可作均可作为初始初始药物，物，有利的使用有利的使用顺序序为利尿利尿剂、-受体阻滞受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗拮抗剂、-受体阻滞受体阻滞剂我国常用我国常用联合用合用药方法是：方法是：利尿利尿剂+-受受体阻滞体阻滞剂或或ACEI 或或-受体阻滞受体阻滞剂；-受体阻滞受体阻滞剂+-受体阻滞受体阻滞剂或或钙拮抗拮抗剂；ACEI+钙拮抗拮抗剂。一般。一般2-3种种联用用即可，少数亦可加至即可，少数亦可加至4种以上。种以上。降降压药物的物的选择和利用和利用合并心力衰竭者，宜合并心力衰竭者，宜选择ACE抑制抑制剂、利尿、利尿剂。老年人收老年人收缩期高血期高血压者宜者宜选择利尿利尿剂、长效二效二氢吡吡啶类钙离子拮抗离子拮抗剂。合并糖尿病、蛋白尿、或合并糖尿病、蛋白尿、或轻中度中度肾功能不全者（非功能不全者（非肾血管性），可血管性），可选择ACE抑制抑制剂。心肌梗死的患者，可心肌梗死的患者，可选择无内在无内在拟交感作用的交感作用的-受受体阻滞体阻滞剂或或ACE抑制抑制剂（尤其伴（尤其伴肾功能不全者）。功能不全者）。对稳定型心定型心绞痛患者，可痛患者，可选用用钙离子拮抗离子拮抗剂。对伴有脂伴有脂质代代谢异常的患者可异常的患者可选用用1受体阻受体阻断断剂，不宜用，不宜用-受体阻滞受体阻滞剂及利尿及利尿剂。伴妊娠者，不宜用伴妊娠者，不宜用ACE抑制抑制剂、血管、血管紧张素素受体阻断受体阻断剂，可，可选用甲基多巴。用甲基多巴。对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用宜用-受体阻滞受体阻滞剂；痛；痛风患者不宜用利尿患者不宜用利尿剂；合并心；合并心脏起搏起搏传到障碍者不宜用到障碍者不宜用-受受体阻滞体阻滞剂及非及非二二氢吡吡啶类钙离子拮抗离子拮抗剂。老年高血老年高血压病人，常用病人，常用药物物为：-受体受体阻滞阻滞剂、钙拮抗拮抗剂、血管、血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEI）、血管）、血管紧张素素（）受体拮抗受体拮抗剂。后两者是目前后两者是目前较新的降新的降压药其其优点：具有点：具有较好的好的脏器保器保护作用，能作用，能扩张冠状血管，冠状血管，降低氧耗，不增加心率。降低氧耗，不增加心率。钙离子拮抗离子拮抗剂具有抗血小板作用和抑制正常血管收具有抗血小板作用和抑制正常血管收缩反反应，可能使，可能使术中出血增加但尚无定中出血增加但尚无定论。临床中遇到床中遇到术前降前降压未达目未达目标值的病人的病人处理原理原则：择期手期手术病人血病人血压180/100mmHg,应推推迟手手术；在病房在病房经过治治疗，病人血，病人血压已接近已接近预期期水平，但水平，但术日晨到手日晨到手术室后血室后血压180/100mmHg者，如血者，如血压200/110mmHg,则应推推迟手手术；急急诊手手术病人血病人血压180/100mmHg，如推，如推迟手手术给病人病人带来来的的风险超超过高血高血压时，可在，可在严密密监测下下应用麻醉用麻醉药和降和降压药调控并控并维持血持血压140/90mmHg左右左右为宜。宜。在国外血在国外血压160/95-100mmHg即推即推迟或或取消手取消手术对所所谓舒舒张型高血型高血压，如能在，如能在术前前积极控极控制舒制舒张压，使之，使之稳定于定于轻度及中高度升度及中高度升高的水平，高的水平，则术中及中及术后的心血管并后的心血管并发症与血症与血压正常的手正常的手术病人并无差病人并无差别。但。但对重度舒重度舒张压型高血型高血压而言，舒而言，舒张压至至少少应控制在控制在110mmHg或以下，方能有所或以下，方能有所降低降低术中及中及术后的并后的并发症率。症率。收收缩压型高血型高血压的血的血压特点是以收特点是以收缩压增增高高为主。与麻醉的关系：主。与麻醉的关系：术中收中收缩压严重上升，重上升，术中及中及术后的高血后的高血压并并发症往症往往往显著增多。此型病人著增多。此型病人术中血中血压容易波容易波动，而以血，而以血压骤降降为多。如低血多。如低血压严重重且持且持续不升，可引起心血管并不升，可引起心血管并发症。此症。此型血型血压的增升，往往反映大多数的增升，往往反映大多数动脉血脉血管粥管粥样硬化的硬化的结果；而且随着果；而且随着动脉硬化脉硬化程度的加重，程度的加重，这些血管的些血管的顺应性会性会进一一步下降，收步下降，收缩压会会进一步提高。一步提高。3.麻醉麻醉选择与与监测原原则：选生理干生理干扰最少而病人又感无痛、最少而病人又感无痛、无心理无心理负荷的麻醉方法。荷的麻醉方法。4.围术期血期血压波波动的的处理理围术期高血期高血压病人的血病人的血压允允许波波动幅度控幅度控制在基制在基础血血压的的20%20%较为理想，最大不理想，最大不应超超过30%30%，持，持续时间越短越好。一旦越短越好。一旦剧升或升或剧降降应迅速解除病因，尽早适度迅速解除病因，尽早适度的控制血的控制血压。血血压剧烈升高烈升高常常见的的诱发因素：气管内插管操作、病人因素：气管内插管操作、病人情情绪紧张、切皮及手、切皮及手术探探查、阻断大、阻断大动脉、区域麻醉不全、全麻脉、区域麻醉不全、全麻过浅、手浅、手术结束拔管前后、全麻束拔管前后、全麻苏醒躁醒躁动、术后疼痛、后疼痛、缺氧、高碳酸血症、低温寒缺氧、高碳酸血症、低温寒战等。等。血血压剧升超升超过基基础血血压的的25%30%即即应处理。理。首先去除致病因素：首先去除致病因素：全麻气管插管全麻气管插管时最易引起血最易引起血压剧升升处理：咽喉及气管内充分的表面麻醉；小理：咽喉及气管内充分的表面麻醉；小剂量分太尼静注；适当的麻醉深度，量分太尼静注；适当的麻醉深度，诱导用用药加深麻醉至血加深麻醉至血压波波动允允许的下限；的下限；诱导前前给予适量的速效降予适量的速效降压药如如乌拉地拉地尔、尼卡地平等。、尼卡地平等。麻醉麻醉维持期：持期：应严密密调控麻醉深度使之与刺激控麻醉深度使之与刺激性性强度相适度相适应。如切皮、开胸、开腹、内。如切皮、开胸、开腹、内脏探探查等等强刺激操作刺激操作时提前加深麻醉。一旦血提前加深麻醉。一旦血压剧升除加深麻醉外，可追加异丙酚、芬太尼等升除加深麻醉外，可追加异丙酚、芬太尼等药物；仍未能有效控制物；仍未能有效控制时，可静注，可静注乌拉地拉地尔25-50mg或尼卡地平或尼卡地平0.5-1.0mg。约1min左右均左右均可有效降可有效降压，且少有后，且少有后继的低血的低血压。苏醒期高血醒期高血压：应首先确保无痛、无躁首先确保无痛、无躁动、无、无恶心呕吐。血心呕吐。血压仍高仍高时则给予降予降压药物物调控。控。高血高血压急症的治急症的治疗硝普硝普钠：直接：直接扩张动脉和静脉，使血脉和静脉，使血压迅速降低。开始迅速降低。开始10g/min静滴，每隔静滴，每隔5-10分分钟增加增加5 g/min。作用。作用迅速停迅速停药后后3-5min作用作用消失。消失。硝酸甘油：硝酸甘油：扩张静脉静脉为主，大主，大剂量也量也扩张动脉。脉。5-10 g/min开始每开始每5-10min增加增加5-10 g/min至至20-50 g/min。停停药数分数分钟作用作用即消失。副作用心即消失。副作用心动过速、面速、面红、头痛、痛、呕吐。呕吐。尼卡地平：从尼卡地平：从0.5 g/(kg.min)开始，可用至开始，可用至6 g/(kg.min)。副作用心副作用心动过速、面速、面红、恶心。心。乌拉地拉地尔：10-50mg静注（通常静注（通常25mg）如血如血压无明无明显改改变可重复注射然后可重复注射然后50-100mg于于100ml液体中滴注，速度液体中滴注，速度0.4-2mg/min,据血据血压调整。整。急症高血急症高血压常用的静脉常用的静脉药物物 单次注射量次注射量 维持持剂量量 不良反不良反应及注意事及注意事项 g/(Kg.min)乌拉地拉地尔 10-50mg 头昏、昏、恶心、疲倦心、疲倦酚妥拉明酚妥拉明 5-15mg 心心动过速、速、头痛潮痛潮红拉拉贝洛洛尔 25-50mg 10-40 哮喘、心哮喘、心动过缓、传导阻滞禁阻滞禁用用艾司洛艾司洛尔 10mg 50-500 低血低血压、恶心心硝普硝普钠 0.25-8.0 恶心、呕吐、肌心、呕吐、肌颤、出汗、出汗硝酸甘油硝酸甘油 0.1-4.0尼卡地平尼卡地平 5-15mg/h 头痛、心痛、心动过速速维拉帕米拉帕米 1-5mg 心衰、病心衰、病窦、传导阻滞禁用阻滞禁用地儿硫卓地儿硫卓 10mg 5-15 低血低血压、心、心动过速速必必须注意：所有降注意：所有降压药静脉推注静脉推注时，应缓慢注射，同慢注射，同时密切密切监测血血压，尤其是老，尤其是老年病人。年病人。肾上腺素能受体阻断上腺素能受体阻断剂乌拉地拉地尔（压宁定）：是目前宁定）：是目前临床上床上应用用较多多的一种新型的一种新型强力降力降压药。它通。它通过阻滞血管突触阻滞血管突触后后1 1受体和受体和兴奋中枢中枢5-HT15-HT1受体起降受体起降压作用，作用，能抑制延髓心血管中枢的交感反能抑制延髓心血管中枢的交感反馈调节，从而，从而防止反射性心防止反射性心动过速，速，对阻力血管和容量血管阻力血管和容量血管均有均有扩张作用，故可用于伴作用，故可用于伴肾功能不全者，也功能不全者，也可用于伴可用于伴脑卒中者。卒中者。酚妥拉明：酚妥拉明：为非非选择性性受体阻滞受体阻滞剂，最适用，最适用于血液中儿茶酚胺升高引起的高血于血液中儿茶酚胺升高引起的高血压危象，如危象，如嗜嗜铬细胞瘤。酚妥拉明可引起心胞瘤。酚妥拉明可引起心动过速增加心速增加心肌耗氧量，故伴冠心病者慎用。肌耗氧量，故伴冠心病者慎用。拉拉贝洛洛尔（柳胺卞心定）：同（柳胺卞心定）：同时组滞滞和和肾上上腺受体其腺受体其受体无受体无选择性静注性静注时其自身其自身和和阻阻滞作用滞作用强度度为1：6,适用于高血适用于高血压伴心伴心绞痛和痛和心肌梗死者，心肌梗死者，对慢性慢性肾功能不全者无不良影响，功能不全者无不良影响，亦适用于主亦适用于主动脉脉夹层分离患者。血分离患者。血压降低同降低同时不减少不减少脑血流量，也可用于血流量，也可用于脑卒中。一般卒中。一般25-50mg加入加入20-40ml葡萄糖液中葡萄糖液中缓慢静注，慢静注，15min后无效者可重复一次，也可后无效者可重复一次，也可2mg/min速速度静滴。哮喘、心度静滴。哮喘、心动过缓、房室、房室传导阻滞者禁阻滞者禁用。用。钙拮抗拮抗剂硝苯地平，用法：硝苯地平，用法：4mg加入加入200ml葡萄液中静葡萄液中静滴，初始滴，初始10min，滴速，滴速为30滴，一般滴，一般5min内出内出现显著降著降压效效应，如血，如血压不降不降则加至每分加至每分钟60滴。滴。地地尔硫卓（恬硫卓（恬尔心），用法：心），用法：50mg加入加入200ml葡萄糖液中静滴滴速以葡萄糖液中静滴滴速以250g/min开始开始如血如血压不降可加至不降可加至500 g/min，10min后血后血压仍不降可再加至仍不降可再加至750 g/min一班一班0-60min可可获最大降最大降压效果，基效果，基础血血压越高降越高降压作用越明作用越明显。次次药亦可静注，但静滴亦可静注，但静滴优于静注。于静注。该药无明无明显负性肌力作用，无明性肌力作用，无明显心率改心率改变仅偶有引起偶有引起传导阻滞，停阻滞，停药后即消失。后即消失。术中血中血压剧烈升高的病人，烈升高的病人，术后易并后易并发充充血性心力衰竭、血血性心力衰竭、血压不不稳、心律失常、心律失常、心肌缺血、肺水心肌缺血、肺水肿、脑血管意外猝死、血管意外猝死、心肌梗死及心肌梗死及肾功能衰竭等功能衰竭等问题血压剧烈下降血血压骤降及低血降及低血压过低低对病人安全的威病人安全的威胁不不亚于于甚至超甚至超过高血高血压。血血压骤降及低血降及低血压的的诱因：因：全麻加深或全麻全麻加深或全麻药与降与降压药的的协同作用；同作用；硬膜外麻醉中交感神硬膜外麻醉中交感神经组滞或其和滞或其和术前用降前用降压药的作用的重合；的作用的重合；在麻醉状在麻醉状态下体位的下体位的变动，尤其老年病人翻身，尤其老年病人翻身变俯卧位俯卧位时更易引起，故翻身亦更易引起，故翻身亦缓慢；慢；降血降血压药用量用量过大致低血大致低血压；术中阻断大的静脉如下腔静脉；中阻断大的静脉如下腔静脉；术中或中或术后大量出血同后大量出血同时补充不足等。充不足等。处理理:严密密监测血血压，一旦低于允，一旦低于允许的下限，的下限，应立即立即处理。先理。先纠正疾病因素，同正疾病因素，同时给予小予小剂量升量升压药。通常麻黄素。通常麻黄素5-10mg即即可，必要可，必要时加大加大剂量，倘下降幅度量，倘下降幅度过大大过快，麻黄素不能奏效快，麻黄素不能奏效时，可，可给甲氧胺甲氧胺3-5mg或去氧或去氧肾上腺素上腺素2-5mg，血，血压突然突然测不出者，立即静注不出者，立即静注肾上腺素上腺素0.2-0.5mg以防止心跳以防止心跳骤停。停。围术期病人血期病人血压允允许在一定范在一定范围波波动，但，但总水平水平应接近接近预期水平。由于冠状血管期水平。由于冠状血管灌注不足同灌注不足同样可引起心肌缺血，甚至心可引起心肌缺血，甚至心跳跳骤停，持停，持续较长时间的低血的低血压由于血由于血流流缓慢，慢，则易引起易引起脑血栓形成。血栓形成。对术前前脑血栓病史者血栓病史者术中中还应行适当的血液稀行适当的血液稀释。Thank You