高血压的药物治疗和疾病管理展望.ppt

常常见继发性高血性高血压的的诊疗思路思路新疆医科大学第五附属医院新疆医科大学第五附属医院心内科心内科 李李红建建1.概概 述述 继发性高血性高血压(secondary hypertension)又称症状性高又称症状性高血血压或明确原因的或明确原因的高血高血压继发性高血性高血压在高血在高血压人群中占人群中占5%-10%，但随着，但随着对高血高血压发病机制研究的深入以及病机制研究的深入以及诊断技断技术的不断提高，的不断提高，这比例比例正逐正逐渐上升上升继发性高血性高血压在在难治性高血治性高血压中所占比例中所占比例较大，若能及大，若能及时发现并治愈或并治愈或纠正原正原发病，血病，血压可能亦随之恢复正常。可能亦随之恢复正常。2.概概 述述往往血往往血压极度升高、突然极度升高、突然恶化、化、对药物治物治疗反反应差差常合并有高常合并有高肾素、高素、高醛固固酮、高儿茶酚胺、高胰、高儿茶酚胺、高胰岛素、素、或或电解解质紊乱等紊乱等往往多个危往往多个危险因素集中，靶器官因素集中，靶器官损害重害重临床表床表现隐匿而缺乏特征性匿而缺乏特征性病因涉及多学科、多系病因涉及多学科、多系统,属属边缘化的化的领域，易于漏域，易于漏诊和和误诊。3.继发性高血性高血压的病因的病因肾脏疾病疾病内分泌疾病内分泌疾病药源性源性其他（心血管病其他（心血管病变、颅脑病病变等）等）慢性慢性肾小球小球肾炎炎原原发性性醛固固酮增多症增多症糖皮糖皮质激素激素主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全慢性慢性肾盂盂肾炎炎嗜嗜铬细胞瘤胞瘤拟交感神交感神经药完全性房室完全性房室传导阻滞阻滞先天性先天性肾脏病病变皮皮质醇增多症醇增多症甘草甘草主主动脉狭窄脉狭窄结缔组织病病肾上腺性上腺性变态综合征合征避孕避孕药多多发性大性大动脉炎脉炎糖尿病糖尿病肾病病甲状腺功能亢甲状腺功能亢进可卡因可卡因脑肿瘤、瘤、脑外外伤肾淀粉淀粉样变甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进非甾体非甾体类消炎消炎药脑干感染干感染肾动脉狭窄脉狭窄甲状腺功能减退甲状腺功能减退免疫抑制免疫抑制剂睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征肾肿瘤瘤腺垂体功能亢腺垂体功能亢进症症妊娠高血妊娠高血压综合征合征绝经期期综合征合征红细胞增多症胞增多症4.发发病年病年病年病年龄龄小于小于小于小于3030岁岁；或大于；或大于；或大于；或大于5050岁岁新新新新发发的高血的高血的高血的高血压压患者患者患者患者 高血高血高血高血压压程度程度程度程度严严重（达重（达重（达重（达3 3级级以上）；降以上）；降以上）；降以上）；降压压效果差，不易控制效果差，不易控制效果差，不易控制效果差，不易控制 血血血血压压升升升升高高高高伴伴伴伴肢肢肢肢体体体体无无无无力力力力或或或或麻麻麻麻痹痹痹痹（可可可可周周周周期期期期性性性性发发作作作作），或或或或伴伴伴伴自自自自发发性性性性低血低血低血低血钾钾 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有夜尿增多，血尿、泡沫尿或有夜尿增多，血尿、泡沫尿或有夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏肾脏疾病史或两疾病史或两疾病史或两疾病史或两肾肾不等大不等大不等大不等大 阵发阵发性高血性高血性高血性高血压压，发发作作作作时时伴伴伴伴头头痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤苍苍白及多汗等白及多汗等白及多汗等白及多汗等 下下下下肢肢肢肢血血血血压压明明明明显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢，双双双双侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg以以以以上上上上、股股股股动动脉等搏脉等搏脉等搏脉等搏动动减弱或不能触及减弱或不能触及减弱或不能触及减弱或不能触及 夜夜夜夜间间打鼾、呼吸打鼾、呼吸打鼾、呼吸打鼾、呼吸暂暂停者停者停者停者继发性高血性高血压的的临床特征床特征5.继发性高血性高血压相关病史相关病史家族史家族史发病的病的时间、睡眠、睡眠的状况的状况血血压的水平的水平高血高血压的的类型（持型（持续/阵发）发生高血生高血压的的时间夜尿增多夜尿增多/周期性周期性麻痹麻痹多汗、心悸、面色多汗、心悸、面色苍白白史史尿急、尿痛及血尿尿急、尿痛及血尿史史贫血及浮血及浮肿史史药物治物治疗反反应甘草制甘草制剂、类固醇激素固醇激素及避孕及避孕药等服用史等服用史发育、月育、月经、生育史、生育史、性功能、外性功能、外伤史。史。6.继发性高血性高血压相关体格相关体格检查立卧位血立卧位血压四肢脉搏、血四肢脉搏、血压体形、面容、面色体形、面容、面色口唇、舌、甲床、口唇、舌、甲床、皮肤、毛皮肤、毛发、毛、毛细血管、及末梢温度血管、及末梢温度血管血管杂音音心率及心心率及心脏杂音音腱反射腱反射第二性征第二性征眼底眼底检查颜面面/下肢浮下肢浮肿7.高血高血压的一般的一般检查血常血常规、尿常、尿常规、血、血浆离子、肝功、离子、肝功、肾功、功、血脂、血糖、血脂、血糖、HCY、尿微量蛋白、尿微量蛋白检测心心电图、胸片、胸片、动态血血压、眼底、眼底检查超声：超声：颈动脉、双脉、双肾、心、心脏等等脉搏波脉搏波传导速度、踝臂指数速度、踝臂指数8.常用特殊常用特殊检查血儿茶酚胺血儿茶酚胺测定定尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺醛固固酮和和肾素活性素活性测定定肾上腺静脉血上腺静脉血醛固固酮水平、水平、皮皮质醇醇测定定肾静脉血静脉血肾素活性素活性皮皮质醇醇节律律睡眠呼吸睡眠呼吸检测CTMRIPACT静脉静脉肾盂造影盂造影血管造影血管造影肾动脉造影脉造影肾脏活活检间碘碘苄胍放射胍放射显像像9.临床床试验标化化ARR冰水冰水试验组织胺激胺激发试验胰高血糖素激胰高血糖素激发试验可可乐定抑制定抑制试验酚妥拉明抑制酚妥拉明抑制试验地塞米松抑制地塞米松抑制试验高高钠试验盐水水负荷荷试验低低钠试验体位速尿激体位速尿激发试验赛庚庚啶抑制抑制试验安体舒通安体舒通试验卡托普利卡托普利试验10.继发性高血性高血压的的诊疗步步骤初步排查精确诊断专科检查病史体格检查一般实验室检查临床试验专科实验室检查确定治疗方案可疑患者11.几种常几种常见继发性高血性高血压肾实质性性肾血管性高血血管性高血压原原发性性醛固固酮增多症增多症库欣欣综合征合征嗜嗜铬细胞瘤胞瘤睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征12.13.高血高血压肾小小动脉硬化脉硬化慢性慢性肾实质性疾病性疾病家族史家族史高血高血压病程病程卡托普利卡托普利试验CVDCVD并并发症症尿液尿液检查小管小管损伤肾活活检肾动脉造影脉造影70%70%阳性阳性先有持先有持续1010年左右高血年左右高血压高高肾素性素性HBPHBP有明有明显反反应多存在多存在轻度蛋白尿，极少度蛋白尿，极少红细胞胞降降压治治疗后蛋白尿可明后蛋白尿可明显减少减少尿尿酶排泄减少排泄减少 溶菌溶菌酶增多，增多，多尿、夜尿增多、尿渗量低多尿、夜尿增多、尿渗量低叶叶间动脉以上病脉以上病变，小管重、，小管重、小球小球轻肾小小动脉狭窄脉狭窄大多阴性大多阴性相相对短，先短，先肾病后高血病后高血压降降压反反应不明不明显相相对少少中重度蛋白尿，中重度蛋白尿，红细胞尿，胞尿，单纯降降压治治疗蛋白尿改蛋白尿改变不明不明显相相对较轻小小动脉病脉病变少、小球重、小管少、小球重、小管轻无特殊无特殊发现肾性高血性高血压的的诊断与断与鉴别14.肾血管性高血血管性高血压各种病因各种病因导致致单侧或双或双侧肾动脉主干和分支狭窄引脉主干和分支狭窄引起血流起血流动力学力学严重障碍重障碍病因：病因：动脉粥脉粥样硬化、大硬化、大动脉炎、脉炎、纤维肌性肌性发育不育不良良15.肾血管性高血血管性高血压的的临床特征床特征16.肾血管性高血血管性高血压的的诊断流程断流程17.肾上腺的解剖与生理功能分泌分泌醛固固酮分泌糖皮分泌糖皮质激素激素分泌性激素分泌性激素分泌儿茶酚胺分泌儿茶酚胺类（肾上腺素、上腺素、去甲去甲肾上腺素）上腺素）18.原原发性性醛固固酮增多症增多症由于由于肾上腺皮上腺皮质自主性自主性醛固固酮分泌增多分泌增多导致的以高血致的以高血压、低低肾素、高素、高醛固固酮、伴或不伴低血、伴或不伴低血钾为特征的特征的临床床综合征，合征，属于不依属于不依赖肾素素-血管血管紧张素系素系统的的盐皮皮质激素激素过多症。多症。病因病因 醛固固酮瘤瘤 特特发性性醛固固酮增多症增多症 家族性家族性醛固固酮增多症（包括增多症（包括I型、型、II型和型和III型）型）原原发性性肾上腺增生上腺增生 醛固固酮癌癌19.原原发性性醛固固酮增多症的增多症的筛查人群人群高血高血压病人，符合以下任一条件：病人，符合以下任一条件：2级或以上高血或以上高血压难治性高血治性高血压，服用，服用3种或以上降种或以上降压药物仍未能控制血物仍未能控制血压在目在目标水平水平自自发性或利尿性或利尿药诱发的低血的低血钾肾上腺偶上腺偶发瘤瘤家族史：早家族史：早发高血高血压或或脑血管意外（血管意外（40岁）；一）；一级亲属属患有原患有原醛症症睡眠呼吸睡眠呼吸暂停者停者20.排除原排除原醛排除原排除原醛否否是是是否是否计划手划手术肾上腺静脉采血上腺静脉采血AVSAVS盐皮皮质激素受体拮抗激素受体拮抗剂治治疗腹腔腹腔镜手手术双双侧病病变单侧病病变-应用用ARRARR（醛固固酮/肾素比素比值）筛查确确诊试验肾上腺上腺CTCT高高风险人群人群+原原发性性醛固固酮增多症的增多症的诊疗流程流程21.嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤起源于起源于肾上腺髓上腺髓质、交感神、交感神经节及其他部位的嗜及其他部位的嗜铬组织持持续或或间断地断地释放大量儿茶酚胺，引起持放大量儿茶酚胺，引起持续性或性或阵发性高性高血血压和多个器官功能及代和多个器官功能及代谢紊乱紊乱10%规则：10%在在肾上腺外上腺外10%呈呈恶性性10%为家族性家族性10%出出现于儿童于儿童10%瘤体在双瘤体在双侧10%为多多发性性 22.嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤的胞瘤的胞瘤的胞瘤的临临床特点床特点床特点床特点 阵发性血性血压显著升高，或持著升高，或持续性血性血压升高升高阵发性加重性加重 高血高血压与低血与低血压交替交替发生生 伴明伴明显交感神交感神经兴奋症状：症状：头痛、心悸、大汗三痛、心悸、大汗三联症症 体型多消瘦体型多消瘦 CT显示示肾上腺占位病上腺占位病变，多位于右，多位于右侧，直径，直径35cm以上以上6H表表现：Hypertension(高血高血压)Headache(头痛痛)Heart consciousness(心悸心悸)Hypermetabolism(高代高代谢状状态)Hyperglycemia(高血糖高血糖)Hyperhidrosis(多汗多汗)23.嗜嗜铬细胞瘤重点胞瘤重点筛查人群人群年轻的高血压高血压患者合并非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰无法解释的体重下降直立性低血压无法解释的休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史高血糖心肌病变 血压显著不稳定 嗜铬细胞瘤家族史 在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导期 分娩有创检查过程抗高血压药物 肾上腺肿物的放射性 证据24.25.Cushing综合征病因分合征病因分类 ACTH依依赖性性Cushing综合征合征 不不依依赖ACTHCushing综合征合征 Cushing病：病：垂体垂体ACTH 分泌亢分泌亢进引引起起 异位异位ACTH分泌分泌综合征合征肾上腺皮上腺皮质腺瘤腺瘤 肾上腺皮上腺皮质癌癌 不依不依赖ACTH的双的双侧肾上腺大上腺大结节性增生性增生Cushing综合合征征 不依不依赖ACTH的双的双侧肾上腺上腺小小结节性增生，性增生，又称原又称原发性色性色素性素性结节性性肾上腺病上腺病 26.CushingCushing综综合征的合征的合征的合征的临临床特点床特点床特点床特点 血血压中重度升高中重度升高 满月月脸、向心性肥胖、向心性肥胖、多血多血质、水牛肩、皮肤、水牛肩、皮肤 菲薄、紫菲薄、紫纹、痤、痤疮、瘀、瘀斑、毛斑、毛发增多、色素沉增多、色素沉着着 CT示示肾上腺占位病上腺占位病变，直径直径23 cm，增生或，增生或垂体垂体肿瘤瘤27.Cushing综合征合征满月月脸、水牛背、多血、水牛背、多血质、高血、高血压、感染、糖代、感染、糖代谢异常、骨异常、骨质疏松疏松-血、尿皮血、尿皮质醇，尿醇，尿17-羟、尿、尿17-酮，昼夜，昼夜节律律小地米（午夜小地米（午夜1mg）血血ACTH、大地米、垂体、大地米、垂体MR、肾上腺上腺CT28.正常人皮正常人皮质醇分泌的昼夜醇分泌的昼夜节律：早晨律：早晨410am最高，逐最高，逐渐下降，下午下降，下午4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低左右有一小峰，下降至午夜最低午夜午夜时垂体和下丘垂体和下丘脑对皮皮质激素的反激素的反馈抑制敏感性最高抑制敏感性最高皮皮质醇增多症的病人由于醇增多症的病人由于长期高皮期高皮质醇血症，下丘醇血症，下丘脑及垂及垂体体对血中皮血中皮质醇的反醇的反应阈值提高提高皮皮皮皮质质醇分泌的醇分泌的醇分泌的醇分泌的节节律特点律特点律特点律特点29.午夜午夜1mg地塞米松抑制地塞米松抑制试验方法：方法：day1:8 am 血皮血皮质醇醇(基基础对照照)day2:0 am 抽血抽血测皮皮质醇后口服地塞米松醇后口服地塞米松1mg day2:8 am 测血皮血皮质醇，与前一日醇，与前一日8 am作作对比；比；分析：分析：正常人正常人:血皮血皮质醇早晨比晚上高醇早晨比晚上高,可被抑制可被抑制50%皮皮质醇增多症醇增多症:皮皮质醇昼夜醇昼夜节律消失，不被抑制律消失，不被抑制 肥胖肥胖:血皮血皮质醇可偏高，但昼夜醇可偏高，但昼夜节律存在，且大律存在，且大 都可被抑制都可被抑制注：高度注：高度怀疑做小地米，疑做小地米，倾向排除做午夜向排除做午夜1mg30.大小大小大小大小剂剂量地塞米松抑制量地塞米松抑制量地塞米松抑制量地塞米松抑制试验试验方法：方法：第第1，2日日连续留尿留尿测24 h尿游离皮尿游离皮质醇（醇（UFC）作）作为基基础对照，第照，第3日晨抽血日晨抽血测皮皮质醇（基醇（基础），并口服地塞米），并口服地塞米松松2 mg/d(0.75 mg,q8h)连续2日，同日，同时留留24h尿尿测游游离皮离皮质醇（小醇（小剂量抑制后），第量抑制后），第5日晨抽血日晨抽血测血皮血皮质醇醇（小（小剂量抑制后）；再量抑制后）；再连服服2日地塞米松日地塞米松8 mg/d(2 mg,q6h)，及留，及留2日尿日尿测24h尿游离皮尿游离皮质醇（大醇（大剂量抑制后），量抑制后），第第7日晨抽血日晨抽血测皮皮质醇（大醇（大剂量抑制后）。量抑制后）。1 2 3 4 5 6 7 血皮血皮质醇醇（基（基础）血皮血皮质醇醇（小（小剂量抑制后）量抑制后）血皮血皮质醇醇（大（大剂量抑制后）量抑制后）24小小时尿尿UFC2天天 DXM 2mg/d2天天 DXM 8mg/d2天天 24小小时尿尿UFC2天天 24小小时尿尿UFC2天天 基基础 小小剂量抑制后量抑制后 大大剂量抑量抑制后制后31.大小大小大小大小剂剂量地塞米松抑制量地塞米松抑制量地塞米松抑制量地塞米松抑制试验结试验结果分析果分析果分析果分析口服地塞米松后血、尿皮口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基醇低于基础对照照值50以下称以下称为可可被抑制被抑制小小剂量地塞米松抑制量地塞米松抑制试验：判断是否皮：判断是否皮质醇增多症醇增多症大大剂量地塞米松抑制量地塞米松抑制试验 不被抑制：不被抑制：肾上腺皮上腺皮质腺瘤、皮腺瘤、皮质癌、异位癌、异位ACTH综合征合征 可被抑制：可被抑制：Cushing病病32.不同病因不同病因Cushing综合征合征鉴别Cushing病病异位异位ACTH综合征合征肾肾上腺皮上腺皮质质癌癌肾肾上腺皮上腺皮质质瘤瘤大地米大地米能被抑制能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制 不能被抑制不能被抑制血血ACTH升高升高明明显显增高增高降低降低降低降低肾上腺上腺CT 双双侧肾侧肾上上腺增大腺增大双双侧肾侧肾上腺增上腺增大大肿肿瘤瘤肿肿瘤瘤垂体垂体MR微腺瘤、微腺瘤、大腺瘤大腺瘤无无无无无无33.34.睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征定定义：睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征是指每晚合征是指每晚7小小时睡眠中，睡眠中，呼吸呼吸暂停反复停反复发作作30次以上或睡眠呼吸次以上或睡眠呼吸暂停低通气指停低通气指数（数（apnea hypopnea index，AHI）5次小次小时以上以上 呼吸呼吸暂停停：指口和鼻气流均停止至少：指口和鼻气流均停止至少10秒以上秒以上低通气低通气：呼吸气流降低至正常气流：呼吸气流降低至正常气流强度度50%以下，并以下，并伴有伴有4%氧氧饱和度和度(SaO2)的下降的下降睡眠呼吸睡眠呼吸暂停低通气指数停低通气指数：指每小：指每小时睡眠睡眠时间内呼吸内呼吸暂停加上低通气的次数停加上低通气的次数 35.阻塞性阻塞性中枢性中枢性混合性混合性呼吸暂停低通气指数(AHI)（呼吸暂停次数低通气次数)/总睡眠时间 1、AHI5 正 常 2、5AHI20 轻 度 3、20AHI50 重 度夜间最低SaO2(%)1.85 89 轻 度 2.80 84 中 度 3.80 重 度睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征的合征的诊断与分型断与分型36.睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征？合征？夜夜间打鼾打鼾史史、呼吸、呼吸暂停和憋醒，停和憋醒，睡睡眠眠时异常异常动作作，白天疲白天疲劳和嗜睡和嗜睡,男男性性、年年龄，吸烟吸烟，嗜酒嗜酒，遗传特殊面容，特殊面容，肥胖肥胖，难于控制的高血于控制的高血压，ABPM异常血异常血压节律，血律，血红蛋白增高，代蛋白增高，代谢综合征合征多多导睡眠睡眠监测 1,低通气指数低通气指数 2,呼吸紊乱指数呼吸紊乱指数 3,低氧低氧饱和度和度确定确定诊断断制定治制定治疗方案方案37.38.4/17/202439.