高血压治疗(从指南到实践).ppt

温医附二院温医附二院 心内科心内科李李 嘉嘉高血压治疗（从指南到实践）6050403020100NorthSouthPrevalence(%)50.231.57.910.733.246.5AwareTreatredControlled中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率 Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273高血压高血压 患病率患病率 患病人数患病人数 18.8%18.8%1.6 1.6亿亿2005年中国高血压指南修订：1、高血压分类修改2、危险分层中的条件修改3、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要。以往对血压水平的定义和分类以往对血压水平的定义和分类类别 收缩压舒张压理想血压12080 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压（轻度）140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压（中度）160179 100109 3级高血压（重度）180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90 JNC7血压水平分类的新进展1.将原120/80的理想水平改为正常血压2.将正常与正常高限（High nornal）合并，即收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg，称高血压前状态（Prehypertension）3.将2级和3级高血压合并，即收缩压160mmHg或舒张压100mmHg列为2级高血压。2005中国血压的分类（6分法）类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)正常血压正常血压 理想 120 120 80 80正常高值正常高值 120-139 80-89120-139 80-89 正常血压正常血压 140 140 90 901 1级高血压（轻）级高血压（轻）140140-159 -159 9090-99-992 2级高血压（中）级高血压（中）160160-179 -179 100100-109-1093 3级高血压（重）级高血压（重）180 180 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 90记忆窍门1.先记牢正常血压：120/80；2.正常高值血压收缩压增加20，舒张压增加一半103.再记牢高血压的起点数值140/90，轻中重收缩压每档增加20，舒张压增加一半10；4.所以，只要记牢120/80，140/90即可。中国2005年指南血压分类的修改1、无理想血压分类，正常血压为120/80 mmHg；2、正常高值血压分类与JNC7中的高血压前期的概念相同，此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。3、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。生活方式干预是否重要？生活方式干预是否重要？在以高血压为中心的代谢综合征的治疗中生活方式干预的益处：低盐6g:BP 降低 2-8mmHg 体重降低5 Kg BP 降低 5-20 mmHg 限酒 5555岁岁 女性女性6565岁岁v吸烟吸烟v血脂异常：血脂异常：TC 5.7mmol/L(220mg/dl)TC 5.7mmol/L(220mg/dl)或或 LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)v早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄5050岁）岁）v腹型肥胖：腹型肥胖：WCWC男性男性85cm,85cm,女性女性80cm80cm或或 肥胖肥胖 ：BMI 28kg/mBMI 28kg/m2 2vC C反应蛋白反应蛋白1mg/dl1mg/dl血压为138/80mmHg，但如果伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大；相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。不能仅靠血压读数来诊断高血压不能仅靠血压读数来诊断高血压 治疗策略治疗策略 启动高血压的治疗条件启动高血压的治疗条件 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数观察数月月，再决定治疗，再决定治疗 中中危危 如病情允许，先观察血压及危险因素数如病情允许，先观察血压及危险因素数周周 由由医生决定医生决定何时开始药物治疗何时开始药物治疗 高高危、很高危危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾病患病率目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾病患病率目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾病患病率目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾病患病率 及死亡率及死亡率及死亡率及死亡率 推荐的目标血压：推荐的目标血压：推荐的目标血压：推荐的目标血压：普通人群普通人群普通人群普通人群:140/90 mmHg 140/90 mmHg 中、青年中、青年中、青年中、青年:达到理想或正常水平达到理想或正常水平达到理想或正常水平达到理想或正常水平 (120/80(120/80 或或或或130/130/85mmHg)85mmHg)糖尿病人糖尿病人糖尿病人糖尿病人:130/80 mmHg 130/80 mmHg 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病:130/80 mmHg(1g/1g/天天天天 ，125/75mmHg)125/75mmHg)老年人老年人老年人老年人:140/90 mmHg 140/90 mmHgESH/ESC，WHO ISH，JNC7均强调血压的控制均强调血压的控制 高血压治疗中的重要修改高血压治疗中的重要修改 1 1、目标血压，（老年、目标血压，（老年SBP150 mmHg)SBP150 mmHg)2 2、强调长效、平稳降压、强调长效、平稳降压3 3、强调合理的联合药物治疗达标、强调合理的联合药物治疗达标4 4、强调降压药物的器官保护作用、强调降压药物的器官保护作用5 5、强调降压的同时对多种危险因素的、强调降压的同时对多种危险因素的 综合控制综合控制高血压治疗药物选择高血压治疗药物选择 六类药六类药 ：利尿剂利尿剂 B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 CCBCCB ACEI ACEI ARB ARB a-a-受体阻滞剂受体阻滞剂 两种治疗方式：两种治疗方式：处方临时联合处方临时联合 固定复方制剂固定复方制剂 高血压药物的分类.利尿利尿利尿利尿剂剂双克、双克、双克、双克、吲吲达帕胺（寿比山）达帕胺（寿比山）达帕胺（寿比山）达帕胺（寿比山）.受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断剂剂美托洛美托洛美托洛美托洛尔尔（倍他（倍他（倍他（倍他乐乐克）、比索洛克）、比索洛克）、比索洛克）、比索洛尔尔.钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂心痛定、尼群地平、非洛地平心痛定、尼群地平、非洛地平心痛定、尼群地平、非洛地平心痛定、尼群地平、非洛地平.ACE inhibitors.ACE inhibitors卡托普利、福辛普利（蒙卡托普利、福辛普利（蒙卡托普利、福辛普利（蒙卡托普利、福辛普利（蒙诺诺）5.5.血管血管血管血管紧张紧张素素素素II II受受受受 体拮抗体拮抗体拮抗体拮抗剂剂 ARBARB厄厄厄厄贝贝沙坦（安博沙坦（安博沙坦（安博沙坦（安博维维）、）、）、）、氯氯沙坦（科沙坦（科沙坦（科沙坦（科素素素素亚亚）、）、）、）、缬缬沙坦沙坦沙坦沙坦(代文）代文）代文）代文）6.a6.a受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断剂剂特拉特拉特拉特拉唑嗪唑嗪（高特灵片）（高特灵片）（高特灵片）（高特灵片）、哌唑嗪哌唑嗪7.7.复方制复方制复方制复方制剂剂复方降复方降复方降复方降压压片、珍菊降片、珍菊降片、珍菊降片、珍菊降压压片、北京降片、北京降片、北京降片、北京降压压0 0号、复方号、复方号、复方号、复方罗罗布麻片布麻片布麻片布麻片8.8.固定复方制固定复方制固定复方制固定复方制剂剂复代文复代文复代文复代文(代文代文代文代文+双克）双克）双克）双克）、安博、安博、安博、安博诺诺(安安安安博博博博维维+双克）双克）双克）双克）、海捷海捷海捷海捷亚亚（科素（科素（科素（科素亚亚+双克）双克）双克）双克）噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARBARB钙拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂高血压指南高血压指南ACEIACEI降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？1、血压的特点、血压的形态2、降压药物的临床及药理学特性3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4、降压药物的循证医学证据降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？1、血压的特点、形态，同时应当纠正异常节律2、降压药物的临床及药理学特性3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4、降压药物的循证医学证据诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压）诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压）有更多的心血管事件的发生有更多的心血管事件的发生Clement DL et al.N Engl J Med 2003;348:2407-24154035302520151050140140-15916014/3768/7123/506135 mmHg26/28419/27167/45524-hr ambulatory systolic BP135 mmHgIncidence of CV events(no./1000 person-yr)Office systolic BP(mm Hg)动态血压监测ABPMAmbulatory blood pressure monitoring 正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷，夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高，在上午610时及下午48时各有一高峰。轻中度高血压病人也有类似现象。血压的波动类型 1 1、杓型血压、杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10%-20%10%-20%10%20%20%4 4、反杓型血压、反杓型血压夜间血压高于夜间血压高于白天血压白天血压 5%5%降压药的用药时间根据血压呈双峰一谷的特点，如果是tid的药物应在起床、午饭后、下午56点以前分别服用。要特别强调早晨服药时间不可太晚，第三次服药不可太迟。bid的药物应在起床、下午56点以前分别服用。qd的药物宜在早晨起床时尽早服用。Greater BP Reductions Observed in Monotherapywith Irbesartan厄贝沙坦 150mg or Valsartan缬沙坦 80mg*BP/Baseline(mm Hg)irbesartan 150 mgvalsartan 80 mgSelf Measurement(Morning values)ABPMOffice Measurement(Trough)ADBPASBP(P0.01)(P0.01)(P0.01)(P0.01)-12-8-40(P=0.035)(P0.01)DBPSBPSBPDBP-16-12-8-40ManciaGetal.BloodPressMonit.2002;7:1-8*8 week study2.5(66%)3.2(46%)3.2(44%)6.2(62%)-10.5-16.2-7.3-10.0-6.3-10.2-3.8-7.0-4.8-7.5-6.7-11.61.9(40%)4.1(55%)降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？1、血压的特点、血压的形态2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性不同，不同的患者可能有首选的药物。3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4、降压药物的循证医学证据交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统肾素肾素肾素肾素肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量患者患者患者患者患者患者 1 1 1 1 1 1 患者患者患者患者患者患者 2 2 2 2 2 2 患者患者患者患者患者患者 3 3 3 3 3 3高血压患者存在多种发病机制高血压患者存在多种发病机制 针对多种发病机制不同的药物的主要用处CCB、利尿剂主要用于容量负荷性高血压 常见于老年人、北方高盐摄入患者B-受体阻滞剂、ACEI、ARB主要用于ARS及交感激活的高血压患者 常见高血压伴器官损害的患者 老年人 单纯收缩期高血压 心绞痛 周围血管病 颈动脉粥样硬化 妊娠 2007 ESC/ESH 药物的适应证CCB-Dihydropyridines -受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 -心脏选择性（1）-脂溶性 -内在拟交感活性（ISA）主要适用于：主要适用于：心率快，交感兴奋性增高的高血压患者心率快，交感兴奋性增高的高血压患者 冠心病、心力衰竭的高血压患者冠心病、心力衰竭的高血压患者ACEI/ARB特点 可以抑制RAS系统,减少炎性反应减少交感反应,减少氧化的应激。改善糖尿病、肾病的异常肾脏血液动力学英国高血压指南英国高血压指南Older(e.g.Older(e.g.55555555 yr)yr)Younger(e.g.Younger(e.g.5555 yr)yr)Step 1Step 2+C or DC or DStep 3Step 4Resistant HypertensionAdd either Add either a a a a-blocker or-blocker or loop diuretic or loop diuretic or spironolactonespironolactone+D D+C CA(or B)A(or B)C or DC or DCCB DiureticCCB DiureticA A(or B)(or B)(ACE or AII)(ACE or AII)(-blocker)blocker)A(or B)A(or B)降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？1、血压的特点、血压的形态2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性3、药物对血管结构及功能的改善程度有所不同，可能对临床预后产生不同的影响4、降压药物的循证医学证据代谢代谢综合征综合征 血管结构及功能损伤血管结构及功能损伤 2 2型型糖尿病糖尿病高高-LDL-LDL高血压高血压靶器官靶器官损害害降压达标后(诊室肱动脉血压测定）微小的血压差异，显著的心血管收益治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHDCHDCHDCHD、主要、主要、主要、主要CVDCVDCVDCVD事件、事件、事件、事件、CVDCVDCVDCVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关死亡及总死亡率风险的差异直接相关死亡及总死亡率风险的差异直接相关死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHDCHD心衰总死亡23%15%16%14%4/3 mmHg4/3 mmHgNN2088820888主要CV事件15%BPLTCBPLTC：降压更多与更少比较：降压更多与更少比较 不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别 为什么出现的终点结果不同 是降压以外作用?还是改善不同血管床压力所获益?Losartan-and Atenolol降低血压的情况061218243036424854608090100120130140LosartanAtenololStudy MonthBP(mmHg)11016017018015070SystolicMeanArterialDiastolicAdapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705711.LIFE LIFE 研究研究 0246810121416Proportion of patients with first event(%)Primary composite of CV death,stroke,and MI2LosartanAtenololAdjusted risk reduction 13.0%,p=0.021Unadjusted risk reduction 14.6%,p=0.009Adapted from Dahlf B et al Lancet2002;359:995-1003.Study month0612182430364248546066Number at riskLosartanAtenololAdjusted risk reduction 24.9%,p=0.001Unadjusted risk reduction 25.8%,p=0.0006Study month012345678Losartan(n)460545244460439243124247 41894112404738971889901Atenolol(n)458844944414434942894205 41354066399238211854876Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897Fatal and nonfatal stroke2Proportion of patients with first event(%)0612182430364248546066LIFE 研究 事件终点202010100 0收缩压收缩压降低幅度降低幅度mmHgmmHgB BB BB BB BA AA AA AA AACEIACEIb Blockersb BlockersCCBCCB利尿剂利尿剂1515mmHgmmHg10105 50 0B BB BB BB BA AA AA AA AACEIACEIb Blockersb BlockersCCBCCB利尿剂利尿剂*Morgan T.Am J Hypertens 2004;17:118-123脉压脉压降低幅度降低幅度 高血压患者收缩压及脉压高血压患者收缩压及脉压,不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响微小血压差异带来的益处可能与不同治疗方案对中心大动脉收缩压降低幅度的差别有关可能与不同药物的治疗方案对清晨血压和24小时血压变异的差别有关达到达到达到达到 BP:140/90 mmHg BP:140/90 mmHg Dickerson et al,Lancet,1999Dickerson et al,Lancet,1999药物单独应用时药物单独应用时药物单独应用时药物单独应用时(利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂,B-B-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂,ACE ACE 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 或或或或 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂)%39%39%020406080在抗高血压药物单独应用时的血压控制率在抗高血压药物单独应用时的血压控制率交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统肾素肾素肾素肾素肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量患者患者患者患者 1 1 患者患者患者患者 2 2 患者患者患者患者 3 3 符合联合降压机制符合联合降压机制高血压患者存在多种发病机制高血压患者存在多种发病机制 高血压防治指南降压达标是关键，一种药仅使3060患者达标，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需要较好的联合用药方案固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有利提高患者依从性。24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。临床提倡使用有效药物关于药物治疗关于药物治疗Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 目前我国高血压治疗控制率低 需要更多的联合治疗抗高血压药物联合治疗的途抗高血压药物联合治疗的途径径v处方临时联合v固定剂量联合处方临时联合的优劣势处方临时联合的优劣势优势：因人而异（病情、经济）；易于调整，有利于个体化给药 劣势：不合理联合应用、不能达到协同降压，反增加副作用 治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从性 费用较高（如：钙离子拮抗剂+ACEI）固定剂量复方降压药的优点能迅速有效地降低血压，在较短时期内达到血压控制目标简化治疗方案，提高服药依从性不仅仅是两种降压药的简单相加，其作用机制互补增强，从而增强降压效果、减少不良反应减少治疗费用劣势 处方固定，不易调整国内已有的固定剂量复方制剂安博诺：厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5 mg海捷亚：氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg复方卡托普利：卡托普利10mg 氢氯噻嗪6mg降压0号：利血平0.1mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、氨苯喋啶12.5mg、氯氮卓3mg 珍菊降压片、复方罗布麻片 等含中药的降压制剂服药片数与治疗依从性服药片数与治疗依从性 每天服药片数 依从性 1 79%2 69%3 65%4 51%Clin Ther 2001;231:296反应率(DBP90 mmHg)71.9086.55显效显效有效有效P=0.005 安博维与安博诺比较安博维与安博诺比较 氨氯地平氨氯地平 5-10 5-10 mgmg阿替洛尔阿替洛尔 50-100 50-100 mgmg培哚普利培哚普利 4-8 4-8 mgmg苄氟噻嗪苄氟噻嗪1.25-2.5 mg1.25-2.5 mgaddaddaddadd治疗方案的血压目标值治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人或糖尿病病人 130/80 mm Hg19,257 19,257 名名高血压患者高血压患者 ASCOT ASCOT 研究研究 CCB+ACEI vs B-B+D mm Hgmm Hg月月57315731538753875206520649994999480448044285428525202520104510455709570953775377515451544980498048314831428642862594259410751075患者数患者数贝那普利贝那普利/HCTZ/HCTZ氨氯地平氨氯地平 /贝那普利贝那普利129.3 mmHg129.3 mmHg130mmHg130mmHg第第第第3030个月时，差值个月时，差值个月时，差值个月时，差值0.7mmHg,p0.050.7mmHg,p0.05(N=5713)(N=5713)(N=5733)(N=5733)氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 /贝那普利降压强度优于贝那普利贝那普利降压强度优于贝那普利贝那普利降压强度优于贝那普利贝那普利降压强度优于贝那普利/HCTZ/HCTZ受组织灌注的影响,某些高危高血压患者血压不一定要降至130/80mmHg以下;要根据患者的疾病需要,糖尿病或肾病高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)+钙离子拮抗剂(CCB)较好,高血压伴脑卒中患者使用ACEI+利尿剂较好,冠心病患者使用受体阻滞剂+CCB较好,且必要时应联合ACEI,不合理的联合治疗措施不利于疾病康复;从降压幅度的角度考虑,一般采用常规剂量联合降压,从器官保护、降低心脑血管事件的角度考虑,可以增大剂量(如采用双倍剂量ACEI或ARB降低蛋白尿)。合理的联合治疗要比增加药物数量更为重要以下几点需要注意不合理联合用药方案CCB+受体阻滞剂,CCB+利尿剂受体阻滞剂+利尿剂,复方降压片+利尿剂或受体阻滞剂,这些联合方案的降压疗效与器官保护效果之间存在差距。高血压防治指南治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。Chin J hyper vol 12 No.6 487-489关于药物治疗关于药物治疗 国产固定复方制剂 是否同样有利于高血压患者的治疗？（复方降压0号、复方罗布麻、等）1、要了解药物的成分及剂量 2、要了解所治疗的患者的危险程度 3、要注意联合治疗时药物与药物之间可能出现的问题国产复方制剂药药名名名名主要成分主要成分主要成分主要成分复方降复方降复方降复方降压压片片片片利血平、双克、双利血平、双克、双利血平、双克、双利血平、双克、双肼肼屈屈屈屈嗪嗪、异丙、异丙、异丙、异丙嗪嗪珍菊降珍菊降珍菊降珍菊降压压片片片片可可可可乐乐定、双克定、双克定、双克定、双克北京降北京降北京降北京降压压0 0号片号片号片号片利血平、双克、双利血平、双克、双利血平、双克、双利血平、双克、双肼肼屈屈屈屈嗪嗪、氨苯蝶、氨苯蝶、氨苯蝶、氨苯蝶啶啶复方复方复方复方罗罗布麻片布麻片布麻片布麻片双双双双肼肼屈屈屈屈嗪嗪、胍乙胍乙啶、双克、双克、双克、双克国产复方制剂主要成分介绍1利血平：肾上腺素能神经阻断药，机理是消耗结后纤维的递质，其次是与CNS单胺类递质消耗有关。长期应用有引起抑郁症的可能。双肼屈嗪：直接松弛小动脉。可乐定：肾上腺素能神经阻断药，通过中枢和外周起作用。胍乙啶：交感神经阻断剂。国产复方制剂主要成分介绍2值得注意的是，复方罗布麻片及珍菊降压片虽然内含少量中药成分，但仅起辅助作用，如珍菊降压片中的珍珠层、野菊花可减轻可乐定口干及头晕副作用。因此，它们不属于中成药的降压药，降压作用主要依靠西药成分起作用。国产复方制剂此类药物均含有双克，高血压伴糖尿病或糖耐量减退、高血脂者慎用。中老年人服用含利血平为主要成分的复方降压片及北京降压0号降压片，需注意精神症状，若有忧郁症状，应立即停药，以免发生意外。老年人，尤其合并糖尿病时，由于神经调节功能差，易发生体位性低血压，服含胍乙啶的复方罗布麻片后易发生起床直立后低血压而摔倒，因此要慎用。国产复方制剂有胃炎、胃溃疡者不宜服复方降压片，以免发生消化道出血。氢氯噻嗪结构中含有一个磺酰胺结构,与磺胺类药物的特征结构相同,所以存在交叉过敏现象,由磺胺过敏史的患者不能使用这个药品.目前临床使用较多的强效利尿剂多存在类似情况,所以使用要特别小心,珍菊降压片之类的中西药复方制剂中使用氢氯噻嗪的现象更为普遍,也要注意.如确实需要使用利尿剂,可考虑吲哒帕胺这类不具有磺酰胺结构的.国产复方制剂合理使用例如降压0号由利血平0.1mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸双肼屈嗪12.5 mg4种成分组成。利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号,而其他高血压患者使用此药是安全的。鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB 高血压治疗趋势高血压治疗趋势 总总 结结 1 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗，、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗，2 2、达标治疗的关键合理的联合用药、达标治疗的关键合理的联合用药 3 3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用 可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。3 3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合 治疗会获得更大的益处。治疗会获得更大的益处。病 例（一）患者女性，70岁高血压病史至少5年吸烟2个子女，孕期无异常，无血压升高病史病史：曾有短暂血压升高，服过受体阻滞剂查体：身高168cm，体重72Kg数月来感气短及日常活动吃力脉搏68次/分，规律。坐位血压：双侧138/85mmHg 辅助检查结果尿微量蛋白：30mg/24hr血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L l LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl血钠、血钾正常全天24h血压:137/83 mmHg n心电图：窦性心律心电图：窦性心律超声：左室壁及室间隔超声：左室壁及室间隔 增厚，收缩功能略减低增厚，收缩功能略减低 颈动脉超声：颈动脉超声：IMTIMT增厚增厚1.21.2 mm,mm,颈膨大处有斑块，颈膨大处有斑块，40%40%狭窄。狭窄。提出问题提出问题 此患者血压是属于那种血压水平？此患者血压是属于那种血压水平？正常血压？正常血压？高值血压？高值血压？高血压？高血压？138/85mmHg 提出问题提出问题 此患者血压是属于那种血压水平？此患者血压是属于那种血压水平？正常血压？正常血压？高值血压高值血压 高血压？高血压？138/85mmHg 中国高血压指南中国高血压指南 分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值血压 120-139 80-89高血压1级高血压(轻度)140-159 90-992级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压 140 3.3mmol/L 2004年中国高血压防治指南 血压（血压（mmHgmmHg）1 1级级 2 2级级 3 3级级SBP140-159 SBP160-179 SBP180SBP140-159 SBP160-179 SBP180或或DBP90-99 DBP90-99 或或DBP100-109 DBP100-109 或或DBP110DBP110I I 无其他危险因素无其他危险因素低危低危 中危中危 高危高危II 1-2II 1-2个危险因素个危险因素中危中危 中危中危 很高危很高危IIIIII33 个个危危险险因因 素素或或器官损害器官损害高危高危 高危高危 很高危很高危IVIV 糖尿病糖尿病并存并存临床情况临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危其他危险因素和病史其他危险因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-486问题及思考？此患者血压仅为138/85mmHg确出现：微量蛋白尿、左室肥厚及颈动脉的增厚为什么会出现心脏损害？为什么会出现心脏损害？为什么会出现肾脏损害？为什么会出现肾脏损害？为什么会出现血管损害？为什么会出现血管损害？高血压患者应当 注意血压特点及类型！此患者血压特点诊室血压 138/85 mmHg 白昼血压：134/78 mmHg 夜间血压：142/88 mmHg 全天24h血压:137/83 mmHg 不同的血压测量方法对高血压的判断标准100 120 140 160 180 200 隐性高血压隐性高血压诊室血压诊室血压135/85 mmHg 正常血压正常血压诊室血压诊室血压 140/90 mmHg动态血压动态血压 140/90 mmHg动态血压动态血压 135/85 mmHg 白大衣高血压白大衣高血压诊室血压诊室血压 140/90 mmHg 动态血压动态血压 135/85 mmHgAmbulatory BPOffice BP 2004年中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时 130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 125/75mmHg此患者：此患者：白昼血压：白昼血压：134/78 mmHg 134/78 mmHg 夜间血压：夜间血压：142/88 mmHg 142/88 mmHg 全天全天24h24h血压血压:137/83 mmHg:137/83 mmHg 杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响0 0101020203030404050506060stroke(per man)stroke(per man)LVH(%)LVH(%)normalnormaldipperdippernon-dippernon-dipper6543210ShimadaKetal.JHypertens1992;10:875-878.高血压患者应当 注意合并的危险因素！此患者常规检查发现尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl此患者还需要进行哪些检查1、CT2、Hs CRP3、MRI4、OGTT5、糖化血红蛋白 尿微量蛋白：尿微量蛋白：30mg/24hr 30mg/24hr 血糖：血糖：6.5 mmol/Ll6.5 mmol/Ll 胆固醇：胆固醇：6.0 mmol/L6.0 mmol/L LDL-LDL-胆固醇：胆固醇：3.8 3.8 mmol/L mmol/L 肌酐：肌酐：0.9mg/dl0.9mg/dl化验结果OGTT 试验：空腹血糖 6.2 mmol/L 餐后2小时 11.2 mmo/L HsCRP:4.3mg/dl 此患者的血压（此患者的血压（138/85mmHg)138/85mmHg)是否需要药物治疗是否需要药物治疗？1 1、需要需要2 2、不需要不需要此患者的目标血压此患者的目标血压 应该多少？应该多少？血压的目标值血压的目标值20042004年指南强调年指南强调:一般高血压人群一般高血压人群血压的达标是血压的达标是140/90mmHg140/90mmHg老年人：老年人：SBP 150 mmHgSBP 150 mmHg高血压高危患者（糖尿病及肾病）高血压高危患者（糖尿病及肾病）血压达标是血压达标是130/80 mmHg130/80 mmHg 初始治疗是单药治疗还是联合用药？1、单药治疗 2、联合药物治疗（固定复方或两药联合）2004 2004年中国高血压指南年中国高血压指南 高血压患者启动治疗的条件高血压患者启动治疗的条件由危险分层决定血压治疗：由危险分层决定血压治疗：低危、中危患者先非药物干预低危、中危患者先非药物干预医生根据医生根据血压及危险情况开始血压及危险情况开始药物治疗药物治疗 高危和极高危：高危和极高危：立即药物治疗，（立即药物治疗，（包括单药、包括单药、及联合用及联合用要）要）高危及高危及2 2级高血压患者可以开始启动级高血压患者可以开始启动2 2种药物治疗种药物治疗 1.利尿剂 2.B-受体阻滞剂 3.2氢吡啶 CCB 4.ACEI或ARB 假如你初始选用单药治疗你选用哪一种?老年老年 有糖尿病、微量蛋有糖尿病、微量蛋白尿白尿 糖尿病患者：首选ACEI或ARB 特别是对于有微量白蛋白尿者 CCBCCB降低老年收缩期高血压最有效降低老年收缩期高血压最有效051015ACEI 阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP0.005Am J Hypentens Am J Hypentens 2001,14:2412001,14:241 SBPSBPmmHgmmHg 老年糖尿病患者：在限盐的基础上使用 ACEI或ARB获益会更大 在高盐负荷下：使用CCB或利尿剂更为有效 假如患者血压还未达标假如患者血压还未达标 此患者联合用药的方式？此患者联合用药的方式？利尿剂利尿剂 +B-+B-受体阻滞剂受体阻滞剂CCB +CCB +利尿剂利尿剂？ACEI/ARB +ACEI/ARB +利尿剂利尿剂？CCB +ACEI or ARB?CCB +ACEI or ARB?CCB +B-CCB +B-受体阻滞剂受体阻滞剂？Younger(55yr)Younger(55yr)orOlder(55yr)or Black at any Age Black at any AgeStep 1Step 1A A C or DC or DManagement of Hypertension:NICE Draft Guidelines February 2006Step 2Step 2+A AC or