高血压急症的处理策略.ppt

1高血压急症的处理策略高血压急症的处理策略心血管病医院心血管病医院心内科急症抢救中心心内科急症抢救中心2高血压急症与亚急症高血压急症与亚急症美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7 7次报告（次报告（JNC7JNC7）中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005年修订版年修订版ESHESHESC2007 ESC2007 年高血压治疗指南年高血压治疗指南n n高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症(Hypertensive emergencies)(Hypertensive emergencies)：血压严重升高（血压严重升高（血压严重升高（血压严重升高（BP180/120mmHgBP180/120mmHg）并伴发并伴发并伴发并伴发进行性靶器官功能不全进行性靶器官功能不全进行性靶器官功能不全进行性靶器官功能不全的表现。的表现。的表现。的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。夹层动脉瘤。夹层动脉瘤。夹层动脉瘤。n n高血压亚急症（高血压亚急症（高血压亚急症（高血压亚急症（Hypertensive urgenciesHypertensive urgencies）是高血压）是高血压）是高血压）是高血压严重升高但严重升高但严重升高但严重升高但不伴靶器官损害不伴靶器官损害不伴靶器官损害不伴靶器官损害。3高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压急症高血压次急症高血压次急症症 状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天评估有无继发性高血压需要需要4高血压急症的概念几点说明高血压急症的概念几点说明pp在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重。否真正危重。否真正危重。否真正危重。pp一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高 如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。压急症。压急症。压急症。pp若患者收缩压（若患者收缩压（若患者收缩压（若患者收缩压（SBPSBPSBPSBP）220mmHg220mmHg220mmHg220mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压（DBPDBPDBPDBP）140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压，则无论有无症状亦应视为高血压，则无论有无症状亦应视为高血压，则无论有无症状亦应视为高血压急症。急症。急症。急症。5高血压急症的三层含义高血压急症的三层含义n n血压显著和突然升高血压显著和突然升高n n伴有心、脑、肾等重要靶器官伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害功能急性损害n n严重危及生命的临床综合症严重危及生命的临床综合症6高血压急症 神经系统病变 高血压脑病 蛛网膜下腔出血 高血压颅内出血 心血管病变 急性左心衰竭/肺水肿 急性主动脉夹层动脉瘤 不稳定心绞痛 急性心肌梗死伴有严重高血压 其他病变 子痫 嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭伴有严重高血压 7高血压急症的病理生理全身血管抵抗血管收缩因子内皮细胞损伤 细小动脉纤维结节坏死缺血激发凝血和血小板，纤维素沉淀血管自动调节功能丧失恶性循环靶器官受损触发因素叠加于原有高血压的基础上8 资料来源：JNC-VI高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则降低血压:初期目标是数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。保护靶器官:为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接降到正常水平治疗药物:原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药9患者危险性评估及个体化治疗患者危险性评估及个体化治疗pp发发发发生生生生高高高高血血血血压压压压急急急急症症症症的的的的患患患患者者者者基基基基础础础础条条条条件件件件不不不不同同同同，升升升升高高高高的的的的血血血血压压压压对患者的影响及损害程度也不同。对患者的影响及损害程度也不同。对患者的影响及损害程度也不同。对患者的影响及损害程度也不同。pp高高高高血血血血压压压压急急急急症症症症的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现形形形形式式式式各各各各异异异异，首首首首先先先先要要要要对对对对患患患患者者者者的的的的个体情况进行详细的评估，并作出危险分层，个体情况进行详细的评估，并作出危险分层，个体情况进行详细的评估，并作出危险分层，个体情况进行详细的评估，并作出危险分层，pp以以以以确确确确定定定定对对对对高高高高血血血血压压压压急急急急症症症症的的的的血血血血压压压压控控控控制制制制节节节节奏奏奏奏和和和和目目目目标标标标，制制制制定定定定个体化治疗方案个体化治疗方案个体化治疗方案个体化治疗方案 10高血压急症个体化原则高血压急症个体化原则急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：n n治疗紧急度1hn n血压目标：降至正常 硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、地尔硫卓、尼卡地平11高血压急症个体化原则高血压急症个体化原则急性肺水肿：急性肺水肿：n n治疗紧急度1hn n血压目标：降至正常 治疗关键是尽快降低心脏前、后负荷 硝普纳、利尿剂12高血压急症个体化原则高血压急症个体化原则主动脉夹层：主动脉夹层：n n紧急度紧急度1030min（平均平均20min内）内）n n目标血压目标血压220/120 mm Hg220/120 mm Hg）考虑降压治疗）考虑降压治疗）考虑降压治疗）考虑降压治疗n n除非计划溶栓（除非计划溶栓（除非计划溶栓（除非计划溶栓（185/110 mm Hg185/110 mm Hg）考虑降压治疗）考虑降压治疗）考虑降压治疗）考虑降压治疗n n否则积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损否则积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损否则积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损否则积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重害加重害加重害加重n n降压目标降压目标降压目标降压目标2424小时内压力下降不超过小时内压力下降不超过小时内压力下降不超过小时内压力下降不超过10-15%10-15%n nJNC JNC：迅速降压的风险和益处尚不清楚，在病人情况稳：迅速降压的风险和益处尚不清楚，在病人情况稳：迅速降压的风险和益处尚不清楚，在病人情况稳：迅速降压的风险和益处尚不清楚，在病人情况稳定前或好转前，定前或好转前，定前或好转前，定前或好转前，BPBP控制在中间水平控制在中间水平控制在中间水平控制在中间水平160/100mmHg160/100mmHg14高血压急症个体化原则高血压急症个体化原则出血性脑卒中：出血性脑卒中：n n降压对脑循环的利弊仍不明确n n降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极n n目前仍无临床试验证据n n降低颅内压重于降血压15高血压急症个体化原则高血压急症个体化原则出血性卒中出血性卒中出血性卒中出血性卒中AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update16高血压急症个体化原则高血压急症个体化原则合并肾功能不全的高血压急症合并肾功能不全的高血压急症l l选用增加或不减少肾血流量的降压药。选用增加或不减少肾血流量的降压药。选用增加或不减少肾血流量的降压药。选用增加或不减少肾血流量的降压药。l l避免使用有肾脏毒性作用的降压药。避免使用有肾脏毒性作用的降压药。避免使用有肾脏毒性作用的降压药。避免使用有肾脏毒性作用的降压药。l l肾肾肾肾排排排排泄泄泄泄或或或或代代代代谢谢谢谢的的的的降降降降压压压压药药药药，剂剂剂剂量量量量应应应应用用用用常常常常规规规规的的的的1/3-1/21/3-1/21/3-1/21/3-1/2左左左左右右右右，根根根根据据据据药药药药物物物物的的的的血血血血浆浆浆浆半半半半衰衰衰衰期期期期和和和和患患患患者者者者内内内内生生生生肌肌肌肌酐酐酐酐清清清清除除除除率决定用药剂量及方法。率决定用药剂量及方法。率决定用药剂量及方法。率决定用药剂量及方法。l l血血血血 压压压压 不不不不 宜宜宜宜 降降降降 得得得得 过过过过 低低低低，一一一一 般般般般 以以以以 降降降降 至至至至 150-160/90-150-160/90-150-160/90-150-160/90-100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg为宜，以免降低肾血流量，加重氮质血症。为宜，以免降低肾血流量，加重氮质血症。为宜，以免降低肾血流量，加重氮质血症。为宜，以免降低肾血流量，加重氮质血症。l l高高高高血血血血压压压压急急急急症症症症伴伴伴伴肾肾肾肾脏脏脏脏损损损损害害害害要要要要在在在在1 1 1 112121212小小小小时时时时内内内内使使使使平平平平均均均均动动动动脉脉脉脉压压压压下下下下降降降降0 0 0 025252525，平平平平均均均均动动动动脉脉脉脉压压压压在在在在第第第第1 1 1 1小小小小时时时时下下下下降降降降10101010，第第第第2 2 2 2小时下降小时下降小时下降小时下降1010101015151515。17高血压急症的治疗目标高血压急症的治疗目标n n急性期急性期血压管理（治疗手段）血压管理（治疗手段）保护恢复保护恢复靶器官靶器官功能（治疗目的）功能（治疗目的）血压水平与靶器官损伤不一致血压水平与靶器官损伤不一致 n n慢性期慢性期靶目标血压靶目标血压额外的脏器保护作用额外的脏器保护作用18高血压急症静脉注射药物高血压急症静脉注射药物19高血压急症药物选择高血压急症药物选择 n n起效时间n n持续时间n n不良反应n n重要脏器组织灌注20硝普纳硝普纳n n动静脉扩张剂动静脉扩张剂动静脉扩张剂动静脉扩张剂n n数秒钟起效，作用持续数秒钟起效，作用持续数秒钟起效，作用持续数秒钟起效，作用持续1 12 2分钟，血浆半衰期分钟，血浆半衰期分钟，血浆半衰期分钟，血浆半衰期3 34 4分钟分钟分钟分钟n n降低脑血流量同时升高颅内压，对高血压脑病或脑降低脑血流量同时升高颅内压，对高血压脑病或脑降低脑血流量同时升高颅内压，对高血压脑病或脑降低脑血流量同时升高颅内压，对高血压脑病或脑血管意外患者不利血管意外患者不利血管意外患者不利血管意外患者不利n n冠脉局部血流量显著下降，冠脉窃血。冠脉局部血流量显著下降，冠脉窃血。冠脉局部血流量显著下降，冠脉窃血。冠脉局部血流量显著下降，冠脉窃血。AMIAMI后早期后早期后早期后早期应用死亡率增加应用死亡率增加应用死亡率增加应用死亡率增加n n氰化物蓄积、细胞毒性氰化物蓄积、细胞毒性氰化物蓄积、细胞毒性氰化物蓄积、细胞毒性n n反射性心率增快反射性心率增快反射性心率增快反射性心率增快n n肝肾功能不全时慎用肝肾功能不全时慎用肝肾功能不全时慎用肝肾功能不全时慎用21艾司洛尔艾司洛尔n n心脏选择性超短效心脏选择性超短效阻滞剂阻滞剂n n60秒内起效，作用持续秒内起效，作用持续1020minn n经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能依赖肝肾功能n n适合于术中术后高血压适合于术中术后高血压22尼卡地平尼卡地平n n第二代二氢吡啶类钙拮抗剂第二代二氢吡啶类钙拮抗剂n n起效时间起效时间515min，持续，持续46hn n较高的血管选择性，强烈扩张脑和冠脉，较高的血管选择性，强烈扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，提高心输出量和冠脉减轻心脏和脑缺血，提高心输出量和冠脉血流血流n n可用于冠心病和收缩性心衰可用于冠心病和收缩性心衰n n反射性心率增快反射性心率增快23地尔硫卓地尔硫卓n n非二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂n n起效时间迅速，半衰期起效时间迅速，半衰期1.9hn n较高的血管选择性，强烈扩张脑和冠脉，较高的血管选择性，强烈扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，提高冠脉血流减轻心脏和脑缺血，提高冠脉血流n n具有负性肌力和负性频率具有负性肌力和负性频率27地尔硫卓对血液动力学影响地尔硫卓对血液动力学影响Ref:Eolia Pharmacol.Japan,77,195(1981)28地尔硫卓对脑循环的影响地尔硫卓对脑循环的影响n n扩张脑动脉及微小动脉，抑制痉挛n n在降压药物中，对颅内压影响较小n n降压不减少脑血流n n抑制交感兴奋，保护脑血管及脑组织29脑出血病人的脑循环改变脑出血病人的脑循环改变Ref：岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供30合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小对象：实施外科血肿摘除术患者35例药剂：合贝爽注射剂12例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂10例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg以上）时颅内压的比较Neurological Research 16:97-99(1994)脑31肾脏的作用肾脏的作用n n增加肾血流量n n增加肾小球滤过率n n减少尿蛋白n n显示排钠利尿作用32对内分泌的作用对内分泌的作用n n抑制交感神经兴奋，抑制儿茶酚胺的过度释放n n抑制肾素及醛固酮的过度释放n n增加胰岛的敏感性n n对糖代谢无影响33小结小结n n高血压急症的处理应超出高血压急症的处理应超出“单纯降压单纯降压”n n重点保护靶器官功能重点保护靶器官功能n n药物选择因病而异、因人而异药物选择因病而异、因人而异 34谢谢！谢谢！